contoh surat

Tangerang, .................................Nomor :Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan / Mendirikan Klinik Swasta

Kepada Yth :Kepala Dinas KesehatanKabupaten Tangerang di – TangerangYang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ..............................................................................Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................Jabatan : Ketua Yayasan/Direktur PT/CVAlamat : .............................................................................. Rt./Rw ...................... Kel/Ds ….......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Tangerang untuk dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik :

Nama Klinik : .............................................................................................Alamat : …......................................................................................... Rt./Rw ...................... Kel/Ds................................................. Wilayah Kerja Puskesmas ...................................................... Kecamatan .......................................................................... Telepon ........................................... Kode Pos ......................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Yayasan/PT/CV Balai Pengobatan (BP) 2. Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetanggan dimana Klinik swasta tersebut berada3. Berita acara pemeriksaan dari Puskesmas Setempat4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat5. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala Puskesmas 6. Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.7. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan8. Daftara ketenagaan / pegawai9. Surat Keterangan Bangunan

10. Denah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat11. Dokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerjac. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlakud. Photo copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten Tangerang12. Pelaksana harian dari BP swasta tersebut melengkapi :a. Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermateraib. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerjac. Fotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi pegawai swastad. Fotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di BP tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten Tangerang13. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat.

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan.Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, ........................................

Materai Rp. 6000,- (..................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANGDINAS KESEHATAN

Kami selaku tetangga dari :Nama Klinik :Nama Pemilik/Pemohon : .............................................................................Alamat : Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............Dengan ini menyatakan :

No Letak/Lokasi Rumah/ Nama Pemilik Pernyaataan Tanda tangan

Bangunan Rumah Bangunan (coret yang tidak sesuai)1 Sebelah kiri ..................................... Tidak Keberatan/Keberatan .............

2 Sebelah Kanan ..................................... Tidak Keberata/Keberatan ..............

3 Depan ...................................... Tidak Keberata/Keberatan .............

4 Belakang ....................................... Tidak Keberata/Keberatan ..............

Mengetahui, Mengetahui,Ketua RW .................... Ketua RT ....................

(....................................) (....................................)

Mengetahui, Lurah/Kades .................................

(.....................................................)

DAFTAR SARANA ALAT-ALAT KEDOKTERAN

NAMA KLINIK : .............................................................ALAMAT : .............................................................KELURAHAN : .............................................................KECAMATAN : .............................................................WILAYAH PUSKESMAS : .............................................................

1. Spuit (glase & Metal) 1cc, 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . ......... . . @1 buah2. Paratus 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............@ 1buah3. Jarum no. 12, 14,20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............1 box

4. Jarum Serurgi No. 18 -70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ .1 set5. Benag otot, Benag sutra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ . Secukupnya6. Pemegang jarum serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... . . . 1 buah7. Arteri klem 14 cm lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. 2 buah8. Korentang . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........2 buah9. Pincet biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................ 2 buah10. Pinset serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..............2 buah11. Stetoscop biasa . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... 1 buah12. Spigmono meter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............1 buah13. Baterai / lampu senter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ 1 buah14. Termometer oral dan rektal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... @ 1 buah15. Catheter melaton No. 3 – 15 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ...........1 buah16. Basin kid ney / piala ginjal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 2 buah17. Sarung tangan No. 5, 6, 7, 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... @ 3 buah18. Timbangan biasa kapasitas 100 kg . . . . . . . . . . . . . . . . .......... 1 buah19. Penekan lidah, metal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... .5 buah20. Gunting lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 2 buah21. Gunting verban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2 buah22. Gunting operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2 buah23. Dresing jar dengan tutup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......3 buah24. Instrumen apparatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......1 buah25. Sikat tangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 2 buah26. Pita pengukur tinggi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 1 buah27. Tabung reaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 2 buah28. Laken Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . 2 buah29. Spuit gliserin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . 1 buah30. Tempat cuci tangan dan standarnya . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... 1 buah31. Scapel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............2 buah32. Irigator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........1 buah33. Penggantung infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........1 buah34. HB Sahli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........1 buah35. Apparatus tempat korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 1 buah36. Set infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........1 buah

Tangerang, ...............................

Pelaksana Harian ( ............................................. )

Ketua

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANGDINAS KESEHATAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK SWASTA

Pada hari ........................................tanggal........................................tim pemeriksa Klinik Swasta berdasarkan surat tugas Kepala Puskesmas ……………………………. …… No.……….......tanggal........................................telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan persyaratan permohonan izin / perpanjangan izin bagi :

Nama Klinik : .............................................................................. Alamat : Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............

Hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Uraian Persyaratan Kenyataan Penilaian Tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat1 Ruang tunggu /pendaftaran ........... .............. ......................... ......................2 Ruang Periksa ........... ............. .......................... .....................3 Ruang Perawatan ............. ............ .......................... ......................4 Ruang Administrasi ............ .............. .......................... .....................5 Kamar Mandi / WC .............. .............. ......................... ........................6 Ketenangan .............. ............ ....................... ......................7 Peralatan ............... .............. ........................... ...................8 Obat-obatan .............. ............. ......................... ..................9 Buku Administrasi ............... ............ ...................... ...................

Kesimpulan :

1. Memenuhi persyaratan minimal

2. Belum memenuhi persyaratan minimal

Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :

1. Pemohon 2. Arsip

Tangerang, ................................................. Yang membuat Berita Acara/Tim pemeriksa Klinik Swasta1. Nama : NIP :Pangkat/Jabatan : Kepala Puskesmas ………………..

Tanda Tangan (...................................)

2. Nama : NIP :Pangkat/Jabatan :

Tanda Tangan (.................................)

3. Nama : NIP :Pangkat/Jabatan :

Tanda Tangan (.................................)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANGPUSKESMAS .......................................................

Kepada Yth :Kepala Dinas Kabupaten Tangerangdi – Tangerang

S U R A T R E K O M E N D A S I

No. : .

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : .......................................................................... NIP : .......................................................................... Jabatan : Kepala Puskesmas ........................................... Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik Swasta : Nama Klinik : .............................................................................. Alamat : ..............................................................................Kelurahan : ..............................................................................Kecamatan : ..............................................................................Kabupaten :TangerangDemikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, ........................................Kepala Puskesmas ............................

...........................................................NIP. .

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................Nama Klinik : ....................................................................................... Alamat : Jl. ...................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

1. Nama Posyandu : .............................................................................. Alamat : ...........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............

2. Nama Posyandu : .............................................................................. Alamat : ........................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :a. …………………………………………………………………...……………………………….……b. …………………………………………………………………………………………………………c. ………………………………………………………………………………………………………… Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :Kepala Puskesmas .........................................Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )NIP. .Ketua/Pemilik Yayasan : ...................................................................................................................

( ................................................................. )




Nama Posyandu : .............................................................................. Alamat : ........................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………dengan waktu pemberian ..............................……………………...……………………………….…… Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :Kader Posyandu …........................................Desa ............................RT/RW. ………/…….

( .......................................................... ).Ketua/Pemilik Yayasan : ...................................................................................................................

( ................................................................. )




Nama Posyandu : .............................................................................. Alamat : ........................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………dengan waktu pemberian ..............................……………………………...……………………………….…… Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :Kader Posyandu …........................................Desa ............................RT/RW. ………/…….


( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV : ......................................Nama Klinik : ...................................................................................... Alamat : Jl. ....................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

1. Nama Sekolah : .............................................................................. Alamat : ….......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :a. …………………………………………………………………...……………………………….……b. …………………………………………………………………………………………………………c. …………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :Kepala Puskesmas .........................................Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )NIP. .Ketua/Pemilik Yayasan : ...................................................................................................................

( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................Nama Klinik : ....................................................................................... Alamat : Jl. ...................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

Nama Sekolah : .............................................................................. Alamat : ........................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………dengan waktu pemberian ..............................……………………………...……………………………….…… Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :Kepala Sekolah …...........................................Desa ............................RT/RW. ………/…….


( ................................................................. )

DAFTAR KETENAGAAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan : Nama Klinik : .............................................................................. Alamat : Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............

No Nama Alamat Umur(th) Pendidikan Jabatan/Fungsi dalam BP 1 2 3 4 5..........

Tangerang, ............................... Yayasan : ................................. ( ............................................. ) Ketua

KETERANGAN BANGUNANDAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN DI KLINIK SWASTA


No Jenis Ruang/KM Jumlah Ruang/KM UkuranRuangan Klasifikasi1 Ruang Tunggu/Pendaftaran .................... ....................

2 Ruang Administrasi ..................... ...................

3 Ruang Periksa .................... ....................

4 Kamar Mandi WC .................... ....................

5 Spoel Hock .................... ....................

6 Ruang Lain-lain (sebutkan) .................... ....................

a . ..................... ....................

b. .................... ....................

Status Bangunan: a. Hak milik b. Hak Guna Bangunan c. Sewa (Lampirkan Surat Perjanjian) d. Kontrak Lampirkan Surat Perjanjian)

Tangerang, ............................... Yayasan : ................................. ( ............................................. ) Ketua

DENAH RUANGAN KLINIK SWASTA


Tangerang, ...............................

( ............................................. )

PETA LOKASI KLINIK SWASTA

Nama Yayasan : .Nama Klinik : .............................................................................. Alamat : Jl. ......................................................................... Rt./Rw ...................... Kelurahan ......................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................... Kecamatan ........................................................... Telepon .................................. Kode Pos ............

Tangerang, ...............................

( ............................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI DOKTERPENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA/INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................................................................. Tempat/Tanggal lahir : ..............................................................................Alamat : ..............................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung jawab pada :


Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa

tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, ............................ Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000,-

( ............................................. )

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPATBEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................................................................. Jabatan : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :Nama : .............................................................................. Pendidikan : ..............................................................................Jabatan : ..............................................................................

Untuk menjadi penanggung jawab pada :


Sesauai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas kedinasannya.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANSEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................................................................. Tempat/Tanggal lahir : ..............................................................................Alamat : ..............................................................................

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana harian pada :


Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, ............................ Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000,-

( ............................................. )

BY:ROSSYTA

SEMOGA INI BERGUNA UNTUK TEMAN TEMAN SEJAWAT

contoh surat

Documents