SURAT KUASA DARI AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Ahli Waris Almarhummah SITI ROKAYAH menerangkan dengan sebenarnya, bahwa SITI ROKAYAH pada Hari Jum’at, tanggal 20 Maret 2015 telah meninggal dunia di RS. Sentra Medika Depok.

No Nama: KTP No: Hubungan Keluarga

1 KOMAR 3217030806400001 Suami2 DENI KURNIAWAN 3275031901710021 Anak3 BENI SETIAWAN 3171081705720007 Anak

4 DEWI RETNA KOMARA 3276026207730003 Anak

5 BUDI HIKMAWAN 3217030805750003 Anak

6 FENNY RACHMAWATI 3217035510760003 Anak

7 RURI PURBAYANTI 3217035202780001 Anak

8 LANNY SUSILAWATI 3217035405790003 Anak

Dengan ini menguasakan kepada salah seorang ahli waris yaitu :Nama : Komar bin MadsalihUmur : 75 tahunPekerjaan : Pensiunan PNSAlamat : Kp. Barukai Barat No. 40 RT 001 RW 11 Desa Jambudipa

Kec. Cisarua Kab. Bandung Barat

Khusus untuk mengurus / mencairkan simpanan di Bank BJB atas nama :Nama : SITI ROKAYAHNo. Rek : 0233100121201Jumlah Rp :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani tanpa paksaan dari siapapun atau dari pihak manapun juga, dan kami bersedia dituntut dimuka hukum apabila pembuatan Surat Kuasa ini tidak benar.

Yang menerima Kuasa yang memberi Kuasa :

KOMAR

Mengetahui Kepala Desa Jambudipa

(…………………………)

DENI KURNIAWAN ………………………….

BENI SETIAWAN ………………………….

DEWI RETNA KOMARA ………………………….

BUDI HIKMAWAN ………………………….

FENNY RACHMAWATI ………………………….

RURI PURBAYANTI ………………………….

LANNY SUSILAWATI ………………………….