Kepada

Yth. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Provinsi Kalimantan Timur

di Samarinda

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Kewarganegaraan :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

No. Tlp/HP (yang dapat dihubungi) :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil di

Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur dengan jabatan (tulis jenis jabatan yang

dilamar).

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Bukti Pendaftaran Online

2. Fotocopy STTB/Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisasi.

3. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.

4. Fotocopy KTP yang masih berlaku.

5. Surat Pengalaman Kerja (bagi Pendaftar yang memiliki).

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata

data yang saya sampaikan tidak benar, maka saya siap untuk dituntut dimuka pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya sampaikan terima kasih.

................., ...................2014

TTD

(Pelamar)