Nomor : 18 Maret 2015

Lampiran : 1 (satu) lembar

Hal : Pengesahan Kepala Teknik Tambang

Yang terhormat

Kepala Inspektur Tambang (KAIT)

Dengan Hormat,

Bersama ini saya ingin mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik Tambang atas nama saudara Muhamad Yogi Muchsin untuk menjadi Kepala Teknik Tambang PT. Subur Jaya Laksana. Sebagai data pendukung permohonan berikut kami lampirkan :

1. Foto copy Surat Izin Usaha Pertambangan2. Struktur Organisasi Perusahaan3. Surat pernyataan Direksi bermaterai yang menyatakan mendukung semua

program kegiatan Kepala Teknik Tambang sesuai dengan peraturan perundang-undangan terkait.

4. Daftar riwayat hidup calon Kepala Teknik Tambang5. Pas foto berwarna ukuran 2x3 cm (2 lembar)6. Foto copy sertifikat Kompetensi Pengawas Operasional7. Surat pernyataan bermaterai dari calon Kepala Teknik Tambang yang

menyatakan telah mempelajari, memahami, dan akan mematuhi peraturan perundang-undangan terkait.

untuk dapat diproses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Kepala Teknik Tambang.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

()

Jabatan