TELAAH JURNALSABTU, 15 MARET 2014

THEOPHYLLINE FOR RENAL FUNCTION IN TERM NEONATES

WITH PERINATAL ASPHYXIA: A RANDOMIZED,

PLACEBO-CONTROLLED TRIAL

Oleh:

Dwi Leonita Savitri

Fatimah Tuzahra

Pembimbing:

dr. Indrayadi, SpA(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI

DEPARTEMEN KESEHATAN ANAK RSMH PALEMBANG

2014

TELAAH KRITIS JURNAL

1. Judul Artikel Jurnal :

Theophylline for Renal Function in Term Neonates with Perinatal

Asphyxia: A randomized, Place-Controlled Trial

2. Gambaran Umum

a. Latar Belakang

Ginjal adalah organ yang paling sering rusak pada asfiksia

neonatus cukup bulan. Asfiksia neonatus ini mungkin disebabkan

perkembangan vasomotor nefropati (prerenal) atau gagal ginjal akut. Gunn

et al melaporkan bahwa bayi dengan ensephalopati iskemik hipoksia pada

penelitiannya menunjukan tanda perkembangan gagal ginjal akut.

Adenosin ginjal bersama dengan angiotensin II menyebabkan

vasokonstriksi arteri afferen dan dilatasi arteri efferen, setelah hipoksia

atau iskemik yang berkontribusi dalam menurunkan laju filtrasi

glomerulus dan fraksi filtrasi. Vasokonstriksi arteri afferen dan

vasodilatasi arteri efferen diproduksi oleh adenosin yang bisa dihambat

oleh reseptor antagonis adenosin non spesifik pada teopilin.

Data dari seluruh pemeriksaan teopilin sebagai pencegahan gagal

ginjal pada keaadaan setelah asfiksia pada neonatus cukup bulan sangat

terbatas dan berdasarkan tanggal hanya satu penelitian yang

mendemontrasikan efek yang menguntungkan, kami menggunakan

percobaan kontrol acak untuk meneliti apakah penggunaan teopilin sebagai

terapi propilaksais bisa menurunkan angka kejadian dan atau keparahaan

gagal ginjal pada bayi dengan asfiksia perinatal. Untuk lebih lanjut kami

memantau bayi-bayi dengan gagal ginjal setelah asfiksia sampai fungsi

ginjal dan tubular normal yang mungkin menghabiskan satu tahun.

b. Tujuan

Penelitian ini bertujuan untuk meneliti apakah teopilin sebagai

propilaksis bisa mengurangi angka kejadian dan atau tingkat keparahan

dari gagal ginjal aku pada aspiksia perinatal.

c. Tempat

Penelitian di lakukan di unit terapi intensif (ICU) di Sheri Kashmir

Institute of Medical Sciences (SKIMS), Soura, Srinagar, India.

d. Populasi dan sampel

Populasi dalam penelitian ini adalah neonatus yang lahir di

departemen obstetri di SKIMS, Lalded woman’s hospital, dan 2 di rumah

bersalin yang berada di dekat SKIMS.

Semua sampel dalam penelitian telah memenuhi kriteria inklusi dan

ekslusi

e. Metode

Randomized Placebo-Control Trial

Semua sampel dalam penelitian telah mendapatkan persetujuan dari

orang tua dan penelitian sudah disetujui oleh komite etik SKIMS.

3. Telaah Kritis

Berdasarkan jurnal Critical Appraisal on Journal of Clinical Trials:2012,

critical appraisal merupakan bagian dari kedokteran berbasis bukti

(evidence-based medicine) diartikan sebagai suatu proses evaluasi secara

cermat dan sistematis suatu artikel penelitian untuk menentukan reabilitas,

validitas, dan kegunaannya dalam praktik klinis. Komponen utama yang

dinilai dalam critical appraisal adalah validity, importancy, dan

applicability. Tingkat kepercayaan hasil suatu penelitian sangat

bergantung dari disain penelitian dimana uji klinis menempati urutan

tertinggi. Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian

dimulai dari komponen pendahuluan, metodologi, hasil dan diskusi.

Masing-masing komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya

dalam menentukan apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak

digunakan sebagai referensi.

Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut:

Penilaian PICO

P (populasi) : Populasi dalam penelitian ini adalah neonatus yang lahir

di departemen obstetri di SKIMS, Lalded woman’s

hospital, dan 2 di rumah bersalin yang berada di dekat

SKIMS.

I (intervensi) : Bayi bayi secara random menerima dosis tunggal dari

teopilin( 8 mg/kg : 0,3 ml/kgbb) atau flasebo dengan

volume yang sama (cairan d5%) secara intravena.

C (Comparation) : -

O (Outcome) : apakah teopilin sebagai propilaksis bisa mengurangi

angka kejadian dan atau tingkat keparahan dari gagal ginjal

aku pada aspiksia perinatal.

Evaluasi Jurnal

Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari

komponen pendahuluan, metodologi, hasil dan diskusi. Masing-masing

komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan

apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai

referensi.

a. Latar Belakang

Komponen-komponen yang harus dipenuhi pada latar belakang jurnal

antara lain:

Secara garis besar, latar belakang jurnal ini telah memenuhi

komponen-komponen yang harusnya terpapar dalam latar belakang. Pada

latar belakang jurnal, telah dipaparkan mengenai penelitian yang telah

dilakukan sebelumnya, tapi tidak dijelaskan lebih lanjut mengenai data-

data tersebut. Hal ini mungkin terjadi karena keterbatasan data pada

penelitian sebelumnya seperti yang dipaparkan pada jurnal. Pada jurnal

tidak dipaparkan hipotesis penelitian namun sudah dipaptkan mengenai

tujuan dari penelitian.

b. Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitan ini sudah cukup baik karena peneliti telah

memaparkannya secara jelas dilakukannya penelitian ini, yaitu untuk

meneliti apakah teopilin sebagai propilaksis bisa mengurangi angka

kejadian dan atau tingkat keparahan dari gagal ginjal aku pada aspiksia

perinatal.

c. Metode Penelitian

Metode jurnal cukup lengkap. Pada metode jurnal telah dijelaskan

mengenai populasi dan sampel yaitu; populasi dalam penelitian ini adalah

neonatus yang lahir di departemen obstetri di SKIMS, Lalded woman’s

hospital, dan 2 di rumah bersalin yang berada di dekat SKIMS dan semua

sampel dalam penelitian telah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi

Pada metode juga telah dijelaskan metode design penelitian, alat

analisis (Student t-test, X2 test dan 2 way analysis), siapa yang melakukan

intervensi dan penyembunyian data pasien yang telah diacak. Pada jurnal

tidak dipaparkan bagaimana cara pengambilan jumlah sampel, dan jumlah

rasional untu menentukan jumalh sampel. Jurnal telah memaparkan hasil

tes statistik, hingga program komputer yang digunakan.

d. Hasil Penelitian

Hasil penelitian dalam jurnal ini, telah memenuhi komponen-komponen

yang harus ada dalan hasil penelitian jurnal. Dalam Hasil penelitian, telah

dijelaskan jumlah sampel dalam tiap grup, presentasi sampel yang

menyelesaikan penelitian, apakah data di bandingkan dengan data yang

didapatkan sebelumnya, bagaimana hasil keluaran, apakah angka yang

didapat signifikat secara statistik dan secara klinis, serta apakah keluaran

sekunder yang didapat.

Dalam periode 36 bulan (januari 2001- desember 2003) 70 neonatus

memenuhi kriteria dan dimasukan dalam penelitian ini. Empat puluh

neonatus secara acak dimasukan dalam grup teopilin dan 30 neonatus

masuk dalam grup kontrol. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam

Berat badan, jenis kelamin, usia gestasi, cara kelahiran, adanya

mekonium dalam cairan amnion, komponen individual dari skor aksfiksia

morbidity/angka kesakitan (denyut jantung bayi, APGAR Skor 5 menit,

hasil basa) ph darah tekanan darah diantara grup teopilin dan grup

kontrol. Masing masing grup menerima teopilin dan flasebo dalam

jumlah yang sama pada batasan umur yang sama (36 minggu kurang

lebih 7 menit vs 37 minggu kurang lebih 5 menit). Tujuh dari bayi yang

kritis meninggal. Lima dari yang meninggal itu adalah grup teopilin, 4

meninggal saat periode neonatal (2 karena kegagalan multiorgan, 1

karena sepsis, 1 karena hipertensi pulmoner persisten pada bayi baru

lahir) dan 1 dirawat ulang setelah dipulangkan akibat sklerema, dan

meninggal pada usia 6 minggu. Dua bayi pada kontrol grup meninggal

karena kegagalan multiorgan pada periode neonatal. Bantuan respirasi

diberikan pada semua asfiksia neonatus. Keterlibatan 1 atau lebih sistem

terjadi pada 82 % bayi. Keterlibatan sistem saraf pusat misalnya kejang,

ensephalopati iskemik hipoksia, pseudobulbar palsi, abnormal tune,

terjadi pada 80%( n=56) : keterlibatan paru paru (hipertensi pulmoner

persisten, aspirasi mekonium, asfiksia lung disease) terjadi dalam 37%

(n=26) keterlibatan jantung berdasarkan tampilan klinis dan tampilan

regurgitasi trikuspid atau mitral atau diskinesia miokard pada ECHO

terjadi 24% (n=17): dan keterliban gastrointestinal (terdapat feses

berdarah, entrokolitis nekrotis atau aspirasi gastrointestinal) terjadi

14% (n=10). Tidak ada perbedaan keterlibatan pada sistem saraf pusat

paru paru, jantung, atau gastrointestinal yang ditemukan diantara 2

grup, tapi disfungsi ginjal berat didapatkan 10( 25% ) dari neonatus

pada grup teopilin dan 18 (60%) pada kontol grup (resiko relatif= .41,CI

0,22-0,76.,P=≤.001). Tidak ada efek samping yang timbul pada bayi-

bayi yang menerima teopilin.

Pada hari pertama kelahiran, angka kreatinin plasma sama pada

kedua grup. Hari ke 2 sampai hari ke 5 kehidupan angka plasma kratinin

meningkat pada grup kontrol dibandingkan teopilin. Pada hari ke 2-3

kehidupan kratinin klerens endogen lebih tinnggi pada grup teopilin dari

pada grup kontrol. Walaupun eksresi sodium urine 24jam pada hari ke2-

3 kehidupan lebih tinggi pada teopilin, perbedaan diantra 2 grup tidak

signifikan secara statistik. Ekresi urin B2M lebih rendah secara

signifikan pada teofilin grup. Rasio output dan input lebih banyak pada

teofulin grup. Seperti sebelumnya urin output juga lebih besar secara

signifikan pada teofilin grup. Kehilangan BB pada 5 hari 1 kehidupan

lebih besar pada teopilin grup. Test dipstik untuk hematuri setelah 3 hari

pertama kehidupan menunjukan darah pada setidaknya satu dalam 18

pada 40 neonatus pada grup teopilin dibandingkan dengan 13 pada 30

neonatus pada grup kontrol, walaupun 4 bayi digrup teopilin meninggal

pada periode neonatus dibandingkan dengan 2 bayi pada grup kontrol,

perbedaan ini tidak signifikan secara statistik.

Bayi-bayi dengan gagal ginjal post asfiksia di FU setiap 2 minggu

pada umur diatas 2 bulan, dan setiap bulan pada umur 1 tahun keatas.

Level serum kreatinin, dan kreatinin keirens akan menjadi normal pada

pertengahan periode neonatus pada semuanya tetapi ada 2 bayi yang

tidak normal sampai umur 6 minggu. Peningkatan eksresi ß2M akan

menjadi normal pada usia 6 minggu pada semua bayi. Pada umur 1

tahun kreatinin serum dan kreatinin keirens hampir sama pada ke2 grup.

Begitu juga eksresi ß2M hampir sama pada ke dua grup.

e. Diskusi

Pada jurnal, Diskusi dan Kesimpulan di gabung menjadi satu bagian. Pada

Diskusi terdapat hasil penelitian, perbandingan dengan penelitian

sebelumnya dan jawab dari tujuan penelitian.

Penilaian VIA (Validity, Importancy, Applicability)

I. Study validity

Research question

--Is the research question well-defined that can be answered using this study

design?

Menurut kami, penelitian dengan menggunakan design penelitian pada jurnal ini

dapat menjawab tujuan dari dilakukannya penelitian.

Randomization

--Were the patients randomized to the intervention and control groups by a well-

defined method of randomization?

Pada jurnal, tidak dijelaskan secara detil mengenai pengambilan sampel secara

acak menggunakan metode randomized controlled trial.

--Was the randomization list concealed from patients, clinicians and researchers?

Ya, pada jurnal disebutkan bahwa data pengacakan disembunyikan dari pemantau

dan perawat.

--Do the patients in each group have similar characteristics at the beginning of

the study?

Ya, karena menurut jurnal setiap kelompok sudah memenuhi kriteria inklusi dan

ekslusi yang sama pada setiap kelompok

Blinding

--Were the patients and clinicians kept blinded (masked) to which treatment was

being given?

Pada jurnal hanya disebutkan bahwa data pengacakan disembunyikan dari

pemantau dan perawat.

--Were they kept blinded until the end of the study?

Penjelasan mengenai apakah sistem pengacakan tetap disembunyikan dari dokter

sampai akhir penelitian tidak dibahas lebih lanjut dalam jurnal

Follow-up

--Were all patients counted at the end of the study?

Ya, pada awal penelitian ada 40 pasien di grup teofilin, dan 30 pasien di grup

kontrol. Hingga pada kesimpulan, tetap dimasukkan ada 40 pasien di grup teofilin,

dan 30 pasien di grup kontrol

--If not, how many patients were lost to follow up and for what reason?

Tidak ada pasien yang keluar dari penelitian.

--Were the patients analysed in the group they originally were randomized to?

Metode analisis tidak dipaparkan dengan jelas pada jurnal ini.

Interventions and co-interventions

--Were the performed interventions described in sufficient detail to be followed by

others?

Ya, peneliti memaparkan cara intervensi pada bagian metode penelitian. Dimana

Bayi bayi secara random menerima dosis tunggal dari teopilin( 8 mg/kg : 0,3

ml/kgbb) atau plasebo dengan volume yang sama (cairan d5%) secara intravena.

Disebutkan juga cara penilaian asfiksia sesuai dengan kriteria inklusi.

--Other than intervention, were the two groups cared for in similar way of

treatment?

Tidak disebutkan adanya perbedaan perawatan yang lain pada kedua grup dalam

jurnal ini.

II. Results

Selection of outcomes

--Does the article report all relevant outcomes including side effect?

Hasil yang dijabarkan cukup lengkap termasuk tidak ditemukannya efek samping

pada terapi pilihan.

Effect size

--Was there a difference between the outcomes of the treatments, and how big was

the difference?

Pada figure I dijelaskan disfungsi ginjal berat didapatkan 10 ( 25% ) dari neonatus

pada grup teopilin dan 18 (60%) pada grup kontrol.

--How reliable is the results: what are the confidence intervals?

Pada penelitian, perbedaan angka yang di dapatkan bermakna. (relative risk _ .41, CI 0.22-0.76; P < .001)

III. Applicability

Using results in your own setting

--Are your patient so different from those studied that the results may not apply to

them?

Berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi, maka penelitian ini dapat diterapkan pada

pasien-pasien di RSMH.

--Is your environment so different from the one in the study that the methods could

not be use there?

Tidak.

Importance

--Is this study improtant?

Ya, penelitian ini penting karena hasil penelitian ini dapat membantu klinisi

dan paramedis untuk ...

Kesimpulan : Penelitian pada jurnal ini Valid, Important dan Applicable.