CONTRAINTES DEXERCICE DE LANESTHESIE PEDIATRIQUE EN MILIEU NON SPECIALISE

Michel SfezClinique Saint Jean de Dieu, 19, Rue Oudinot - 75007 Paris

IntroductIon

Lanesthsie pdiatrique reprsente un volume dactes important [1, 2] : 14 % des actes danesthsie concernaient des enfants de moins de 14 ans

en France en 1996. 23 % des actes de chirurgie concernaient des enfants de moins de 18 ans

entre 2001 et 2005. Cette activit fait lobjet de polmiques rcurrentes sur les conditions

de scurit, ractives par la circulaire prparant llaboration des schmas dorganisation sanitaire (SROS) de lenfant et de ladolescent [2] et la publication de recommandations de pratiques professionnelles infondes loccasion de lanalyse dun accident dramatique [3].

Il est donc ncessaire de faire le point sur les diffrentes contraintes pesant rellement sur cette activit spcifique.

1. contraInteS rgleMentaIreS

A ce jour, en France, il nexiste pas de contrainte rglementaire spcifique lanesthsie pdiatrique oprationnelle sur lensemble du territoire. Les SROS sont des dispositifs rgionaux mis en place par les Agences Rgionales de lHospitalisation (ARH). La circulaire [2] en dfinit le cadre, sous forme de rgles gnrales de fonctionnement en rseau pilot par un centre spcialis rgional ou interrgional, tacitement universitaire. Lannexe la circulaire distingue trois types de centres, selon la composition des quipes mdico-chirurgicales, les structures mobiliser et les enfants pris en charge (Tableau I). Cette contrainte administrative pour les tablissements de sant non spcialiss influence la pratique pdiatrique des mdecins anesthsistes-ranimateurs (MAR) qui doivent : Identifier les MAR qui dlivreront lanesthsie des enfants, Dterminer avec les oprateurs les interventions ralisables dans ltablisse-

ment, notamment pour les enfants gs de moins de 3 ans,

MaPar 2008586

Elaborer un protocole prcisant les conditions et modalits de transfert des enfants vers le centre spcialis rfrent,

Vrifier que lactivit de chirurgie pdiatrique de ltablissement dpasse les seuils fixs par lARH,

Contribuer lorganisation dun espace dhospitalisation ddi aux enfants et adolescents, conformment aux recommandations de la Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR) et de lAssociation des Anesthsistes-Ranimateurs Pdiatriques Francophones (ADARPEF) [4, 5].

Ltablissement de sant est incit formaliser son appartenance un rseau coordonn par le centre spcialis rgional ou interrgional. Une convention avec ce centre est souvent ncessaire du point de vue administratif, notamment en termes de responsabilit.

2. contraInteS lIeS aux PratIqueS

On distingue trois niveau de contraintes, cohrents avec ceux ncessaires la scurit en anesthsie [4-6].

2.1. COmPtenCe DeS inDiviDuS

La comptence des mdecins MAR repose essentiellement sur les con-naissances et le savoir-faire [5].

Tout programme de mise jour des connaissances thoriques devra tre appropri la pratique effective des MAR. Intgrer des confrres exerant en centre de proximit dans les quipes pdagogiques de ces formations peut y contribuer. La formation pratique ncessite un parcours personnalis combinant gestes de routine et gestion de situations rares mais graves, au terme dune auto-valuation pralable [5]. Les modalits de cet enseignement sont probl-matiques.

Les centres spcialiss ne disposent pas des ressources ncessaires cette formation [7]. Dautres centres peuvent contribuer cette formation, sous conditions dactivit, de structure et dencadrement [5].

Les problmes de responsabilit sont un obstacle majeur lenseignement des gestes techniques. Pour ces raisons, lAssistance PubliqueHpitaux de Paris nautorise pas les mdecins quelle ne salarie pas raliser des anesthsies. Recenser les solutions apportes par dautres structures parat donc indispen-sable au dveloppement dune formation pratique.

La raret des situations les plus graves rend illusoire limpact de la for-mation pratique sur les objectifs dfinis [5]. Ainsi, le laryngospasme concerne 3 anesthsies pour mille [8], larrt cardiocirculatoire 0,8 2,9 anesthsies pour 10.000 [8, 9]. La simulation raliste serait une solution [10].

2.2. COmPtenCe DeS quiPeS

Cette question est cruciale pour la gestion des situations critiques [11]. Elle est voque pour la programmation opratoire, la formation des personnels contribuant la prise en charge des enfants oprs, la prsence de personnel infirmier ou mdical lors de lanesthsie [2, 4]. Elle ncessite damener tous les intervenants partager une mme vision du processus et de ses points critiques [12]. Elle conduit les MAR composer avec la direction de ltablissement qui a la responsabilit du personnel.

Session Professionnelle 587

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