Contrato de medicina prepaga

Tanzi, SilviaAbogada. Juez en lo Civil, PJN. Directora Académica de AIEJ (Academia de intercambio de estudiosjudiciales). Subdirectora del Departamento de Derecho Privado de la Facultad de Derecho, UBA.

Lencina, MarceloProfesor Asociado de Obligaciones de la Universidad Católica de Santiago del Estero en Derecho CivilII y Profesor de Obligaciones de UBA.

a) Concepto. El contrato de medicina prepaga puede definirse como aquel en virtud del cual unaempresa de medicina prepaga asume una prestación de servicios de salud –por sí o a través deterceros– en favor de una persona o grupo de personas a cambio de un pago periódico, mensual yconsecutivo de una suma de dinero. De ese modo, el usuario o beneficiario adhiere a cláusulasgenerales predispuestas por la empresa de medicina prepaga.

La adhesión es una de las notas distintivas en este tipo de contratos y el usuario solo puede aceptarlas condiciones predispuestas por la empresa sin poder intervenir en la formación del contrato en símismo.

b) Objeto. La ley 26.682 –que regula la materia– en su artículo 2º define: "A los efectos de lapresente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica,cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindarprestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a losusuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión,ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea porcontratación individual o corporativa".

De tal definición se desprende que el contrato de medicina prepaga tiene por objeto brindar alusuario prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana.

Lorenzetti afirma que el contrato de medicina prepaga es aquél mediante el cual una de las partesse obliga a prestar servicios médicos a los pacientes, por sí o por terceros, sujeta a la condiciónsuspensiva de que se dé una determinada enfermedad en el titular o beneficiarios, contra el pago deun precio anticipado y periódico.

b) Características. El contrato de medicina prepaga, conforme se desprende de la propia ley26.682, presenta las siguientes características:

1. bilateral: se forma con el consentimiento o la adhesión de dos partes, por un lado la empresade medicina prepaga y, por el otro, el usuario o beneficiario de la prestación médica.

2. Oneroso: existe una contraprestación por parte del usuario o beneficiario en favor de laempresa de medicina prepaga que consiste en el pago de una cuota mensual y consecutivadurante la vigencia del contrato.

3. Consensual: el contrato se perfecciona con el consentimiento de ambas partes. El usuario eneste tipo de contratos adhiere a cláusulas generales predispuestas.

4. No Formal: no está sujeto a una formalidad cuya omisión conlleve su invalidez, sin perjuiciodel requisito de la forma escrita.

5. Aleatorio: más allá de las evaluaciones sobre las contingencias futuras, la determinaciónprecisa de los riesgos no es factible en los contratos de medicina prepaga.

6. Principal: no depende de otro contrato.7. Individual o colectivo: según si la contratación es directa con el usuario o a través de una

contratación corporativa.8. De tracto sucesivo: su ejecución se prolonga en el tiempo mientras siga vigente el contrato.

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9. Típico: su caracterización como un contrato surge taxativamente de la normativa legalvigente.

10. Contrato de consumo con cláusulas predispuestas y celebrado por adhesión a suscondiciones generales preestablecidas.

c) Rescisión contractual. Rescisión efectuada por los usuarios. Rescisión efectuada por laempresa.

Según la ley 26.682 en su artículo 9º: “Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento elcontrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente estadecisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo,en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaraciónjurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión,los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehacienteal usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10)días.”. Es decir que la rescisión puede operar por decisión del usuario y/o beneficiario como asítambién por decisión de la empresa prestadora del servicio de salud. La empresa puede extinguir elcontrato ante la falta de pago por el usuario de por lo menos tres meses consecutivos de las cuotasa su cargo, previa intimación a regularizar su situación. Asimismo, es causal de rescisión por partede la empresa, la falsedad del contenido de la declaración jurada que debe brindar el usuario y quese refiera a enfermedades preexistentes.

Con respecto a la rescisión por decisión del usuario, Nucciarone sostiene que difícilmente el usuariopueda optar por rescindir el contrato de medicina prepaga por dos razones fundamentales: enprimer lugar por su posición débil de la relación y por su necesidad inminente de contar con unservicio de salud integral duradero. Probablemente esa decisión por parte del consumidor estédeterminada por algún tipo de incumplimiento o insatisfacción en el servicio que brinda la empresa.Y agrega Ghersi que se trata de una rescisión contractual casi de imposible acaecimiento por ladebilidad del usuario, pero aun así, debió establecer conforme a la cantidad de años de aportación"un reintegro de capital" como cualquier sistema de capitalización (incluso con una escala fija oporcentual en relación con las cuotas). Es que la duración del contrato es la nota relevante, porquela satisfacción de la finalidad perseguida dependerá de la continuidad de la asistencia médica.

d) La edad y el contrato de medicina prepaga. La ley 26.682 en su artículo 11 establece: “Laedad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión”. Con anterioridad a la ley queregula la materia, existían situaciones de injusticia con respecto a las personas mayores de sesentay cinco años, pues las empresas de medicina prepaga les negaban la afiliación en razón de su edad.Por otro lado, los usuarios de las empresas de medicina prepaga cuando alcanzaban cierta edaderan víctimas de aumentos en sus cuotas de carácter exorbitante, que los dejaba en la situación desoportar el abuso o quedarse sin cobertura médica. Frente a tal situación es que el artículo 12 de la ley 26.682 regula: “En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad deAplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangosetarios. A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez(10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puedeaplicar el aumento en razón de su edad”.

Los porcentajes de aumento serán definidos por la autoridad de aplicación a tenor de lo normado porel artículo 17 de la ley de medicina prepaga: “La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará larazonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará elaumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos yrazonable cálculo actuarial de riesgos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente leypueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de sucontratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de laprimera y la última franja etaria”.

Con ello, se le da un marco regulatorio y de fiscalización a los aumentos de cuota en razón de laedad, impidiendo que ellos queden al libre albedrío de las empresas de medicina prepaga endetrimento de los usuarios.

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e) Contratación corporativa. A diferencia de la contratación individual entre el usuario y/obeneficiario y la empresa de medicina prepaga, según Garay la contratación corporativa asume dosmodalidades: la contratación corporativa/empresarial, es decir que una empresa conviene con otrala cobertura de salud para todo su personal o para niveles diferenciados de sus trabajadores. Tantola empleadora como el empleado deben aportar la contribución y el aporte de ley a la obra social dela actividad que corresponda. La empresa también debe afrontar el cargo que implica el vínculo conla empresa de medicina prepaga.

La otra modalidad es la contratación corporativa de la obra social que se realiza mediante unasubcontratación con la empresa privada de asistencia médica, a fin que esta última provea susservicios médicos a los afiliados de la obra social. El costo de la contratación es financiado por la obra social, con los fondos derivados de los aportes y contribuciones de sus afiliados.

Una cuestión que tiene que ver con la protección del usuario sujeto a contratación corporativa, es laregulada por el artículo 15 de la ley que establece: “El usuario adherido por contratación grupal ocorporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contratocon uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a lacontinuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetoscomprendidos en el artículo 1º de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desdeel cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que sedesempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener laprestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.” Con lo cual cesado elvínculo laboral también cesa el contrato corporativo con la empresa de medicina prepaga, pero éstadebe mantener la prestación por el plazo que establece la ley y además el usuario tiene derecho a lacontinuidad con su antigüedad.

Bibliografía

GARAY, Oscar Ernesto (2011). Nuevo marco regulatorio de la medicina prepaga estatuido por la ley26.682, p. 45. Suplemento Especial La Ley. Régimen jurídico de la medicina prepaga, Buenos Aires:La Ley.

GHERSI, Carlos A. (mayo 2011). La ley de las medicinas prepagas, p. 52. Suplemento Especial LaLey. Régimen jurídico de la medicina prepaga, Buenos Aires: La Ley.

LORENZETTI, Ricardo (2000). Tratado de los Contratos, T. III, p. 147. Santa Fe: Rubinzal-Culzoni.

LORENZETTI, Ricardo (1998). La empresa médica, cap. IV, p. 127. Santa Fe: Rubinzal-Culzoni.

NUCCIARONE, Gabriela A. La rescisión en el contrato de larga duración de medicina prepaga,5/10/2011, MJ-DOC-5544-AR.

-----------------------------------------------------------------Recibido: 26/08/2016; Publicado: 03/2017

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