JOSIANE ARAÚJO GOMES Mestra em Direito Público pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Direito das Famílias pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Servidora do

Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (TJMG).

CONTRATOS DE

PLANOS,

DE SAUDE

IA busca judicial pelo equilíbrio de interesses entre os usuários e as operadoras de planos de saúde

[tJ JHMIZUNO

STJ00102375

Contratos de Planos de Saúde © Josiane Araújo Gomes J. H. MIZUNO 2016 Revisão: Rita de Cássia Travagin Klein

Bibliotecário responsável: Maurício Amormino Júnior (CRB6-2422)

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG)

G633c Gomes, Josiane Araújo.

Contratos de planos de saúde / Josiane Araújo Gomes. ­ Leme (SP): JH Mizuno, 2016.

454p.: 16x23cm

Inclui referências Inclui índice alfabético remissivo.

1. Contratos de adesão - Brasil. 2. Direito à saúde ­ Brasil. 3. Seguro-saúde ­Legislação - Brasil. I. Título.

ISBN 978-85-7789-253-2 CDD-342.81 085

índice para oCatálogo Sistemático

1. Planos de Saúde 342.81085 2. Saúde: Contratos 342.81085

3. Saúde: Direito do Cidadão 342.81085

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Impresso no Brasil Printed in Brazil

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SUInário

CAPíTULO 1 Direito Fundamental à Saúde na Ordem Jurídica Pátria ........................................... 25

1.1 Precedentes dos direitos fundamentais: a internacionalização dos direitos humanos ............................................................................................................. 26

1.1.1 Antecedentes históricos dos direitos humanos.......................................... 27

1.1.2 Fase inicial da internacionalização dos direitos humanos... ...... .... .... ........ 33

1.1.3 Internacionalização dos direitos humanos após aSegunda Guerra MundiaL.. 35

1.2 Da institucionalização dos direitos fundamentais no Brasil................................. 41

1.3 Saúde: direito fundamental por excelência ... .... ... .... .... ... .... .. .. .. ....... ... ........... ..... 45

1.3.1 Delimitação conceitual da saúde ........... ... .. ... .... .... ....... ................ ..... ........ 46

1.3.2 Do direito à saúde como direito fundamental na Constituição Federal de 1988.................................... ........................ .. ........................................... 51

1.4 Direito à saúde e sua natureza social: a instituição da saúde privada. ... ........ .... 55

1.4.1 Classificação dos direitos fundamentais em face de sua multifuncionalidade . 56

1.4.2 Direito social à saúde e planos privados de assistência à saúde ..... .. ... .... 60

CAPíTULO 2

Contratos de Assistência Privada à Saúde................................................................. 71

2.1 Desenvolvimento normativo dos contratos de assistência privada à saúde....... 72

2.1.1 Dos contratos de assistência privada à saúde antes da Constituição Federal de 1988...... ..... .... ................ ... .... .... ... .... ....... ...... .............. .......... ... ... 72

2.1.2 Do período entre apromulgação da Constituição Federal de 1988 e a edição da Lei nO 9.656/98: incidência do Código de Defesa do Consumidor..... ... ... 77

2.1.3 Dos contratos de plano de saúde após a edição da Lei n° 9.656/98 e a situação normativa atual............................................................................... 83

2.2 Do diálogo das fontes no âmbito da saúde privada............................................ 89

2.2.1 Da teoria do diálogo das fontes .... .... ... .... ... ........ .... ... ... .... ...... ... ......... ....... 91

2.2.2 Contratos de planos de saúde e diálogo das fontes. .... ... ... ... ...... ...... ... ..... 95

2.3 Conceito eespécies de planos privados de assistência à saúde ........... ...... ...... 101 2.3.1 Quanto ao momento da contratação.. ....... ... .... .... .... ...... ... ... .... ........... .... ... 102

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2.3.2 Quanto ao regime da contratação................ ........ .......... ......... ........ ........... 105 2.3.3 Quanto à cobertura assistencial contratada............................................... 109

2.4 Operadoras que podem ofertar planos de saúde................................................ 112 2.4.1 Administradora de benefícios..................................................................... 113 2.4.2 Cooperativa médica eodontológica.... ................ .............. .. .............. ......... 114 2.4.3 Autogestão ................ .. ............................................................................... 115 2.4.4 Medicina ou odontologia em grupo ............................................................ 117 2.4.5 Filantropia...... ......... ......... ..... ................ ...... ........... .................. ........ .......... 118 2.4.6 Seguradora especializada em saúde......................................................... 118

2.5 Conteúdo dos contratos de plano de saúde........................................................ 119 2.5.1 Efeitos do modelo de contratação por adesão.... ............................ ........... 119 2.5.2 Análise das cláusulas contratuais obrigatórias ....... .......... ........... .. ............ 127

2.6 Contratos de assistência privada à saúde e socialização do Direito Contratual: aspectos de ponderação eotimização........................................................ ........ 139 2.6.1 Da evolução principiológica da teoria contratual... ....... ............. .......... ....... 140 2.6.2 Dos reflexos da teoria contratual social nos contratos de plano de saúde 152

CAPíTULO 3 Intervenção Judicial nos Contratos de Assistência Privada à Saúde...................... 161

3.1 Da eficácia horizontal do direito fundamental à saúde........................................ 162 3.1.1 Eficácia horizontal dos direitos fundamentais........... ................................. 163 3.1.2 Eficácia do direito fundamental àsaúde nos contratos de plano de saúde .. 171

3.2 Neoprocessualismo e o papel do Poder Judiciário na concretização dos direitos fundamentais................ ....................................................................................... 177

3.3 Cláusulas restritivas de direitos eabusividade: aproteção das legítimas expec­tativas dos usuários............................................................................................ 188

3.4 Aspectos pontuais relativos à proteção do usuário de planos de saúde............. 196 3.4.1 Extensão e limites da cobertura contratual... ................. ............................ 197

a) Do tratamento clínico ou cirúrgico experimental e do fornecimento de

e) Do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao

nDos tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob oaspecto médico,

g) Dos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando decla­

medicamentos importados não nacionalizados...................................... 206 b) Dos procedimentos e tratamentos para fins estéticos.............................. 210 c) Da inseminação artificial................................................................. ... ....... 212 d) Do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar .... .. ...... ... 214

ato cirúrgico ............................................................................................ 217

ou não reconhecidos pelas autoridades competentes ...................... ..... 219

rados pela autoridade competente ...... ................................................... 221

3.4.2 Problemática das doenças preexistentes ...... ............................................ 224

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105 3.4.3 Limitação de prazo de internação.............................................................. 231 109 3.4.4 Regramento das carências.............................. ............ ...... .......... ...... ........ 236 112 3.4.5 Qualidade da rede de prestadores de serviços médicos e o atendimento 113 por profissionais não credenciados.............................................................. 245 114 3.4.6 Hipóteses de rescisão contratual.......... .......... .............. ................. ............ 254 115 a) Da possibilidade de resilição unilateral do contrato de plano de saúde... 256 117 b) Dos efeitos do inadimplemento pelos usuários e a possibilidade de 118 resolução contratual............................................................................... 259 118 3.4.7 Reajuste: valores e hipóteses de incidência .............................................. 265 119 a) Reajuste em razão do aumento dos custos operacionais...... ........ .......... 269 119 b) Reajuste em razão da mudança de faixa etária do usuário ..................... 273 127

c) Reajuste em razão de revisão técnica...................................................... 278

3.4.8 Do cabimento de tutela sumária satisfativa nas ações judiciais propostas139 em desfavor das operadoras de plano de saúde.......................................... 280140 a) Breves considerações acerca do instituto processual da tutela sumária152

satisfativa................................................................................................ 281

a.1) Da tutela antecipada no Código de Processo Civil de 1973 (Lei nO 5.869/73) .......................................................................................... 283

... 161 a.2) Das tutelas de urgência ede evidência no Novo Código de Processo

162 Civil (Lei nO 13.105/15) .... ................................................................. 285 .. 163

b) Da concessão de tutela sumária satisfativa nas ações judiciais propostas171 pelos usuários em desfavor das operadoras............................. .. ........... 293

3.5 Intervenção judicial nos contratos de assistência privada à saúde: meio legítimo177 para a efetivação do direito à saúde no mercado de saúde suplementar .......... 299

188 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................. ............ ... ............................................................ 307196

197

206 ANEXO 210 LEGtSLAçOES ESPECIFICAS SOBRE OS PlANos DE SAODe 212 214

Lei nO 9.656, de 3 de junho de 1998................................................................................ 313

217 Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nO 06 de 3 de novembro de 1998 ..................................................................................................................... 336

219 Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nO 13 de 3 de novembro de 1998 ....................................................................... .............................................. 338

221 Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nO 39, de 27 de outubro de 2000 .................. 340 224 Resolução Normativa - RN nO 19, de 11 de dezembro de 2002...................................... 344

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Resolução Normativa - RN n° 63 de, 22 de dezembro de 2003..................................... 347

Resolução Normativa - RN nO 124, de 30 de março de 2006 ......................................... 349

Resolução Normativa - RN nO 162, de 17 de outubro de 2007 .......... ................ ............. 373

Resolução Normativa - RN nO 171, de 29 de abril de 2008............................................. 384

Resolução Normativa - RN nO 172, de 8de julho de 2008.............................................. 392

Resolução Normativa - RN nO 186, de 14 de janeiro de 2009......................................... 398

Resolução Normativa - RN nO 195, de 14 de julho de 2009...... ...... ......... ...... ........... ...... 407

Resolução Normativa - RN nO 196, de 14 de julho de 2009............................................ 417

Resolução Normativa - RN nO 363, de 11 de dezembro de 2014.................................... 421

Resolução Normativa - RN nO 387, de 28 de outubro de 2015 ....................................... 425

REFERÊNCiAS............................................................................................................... 439

íNDICE ALFABÉTICO REMiSSiVO................................................................................ 449

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