UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL

PROGRAMA MULTIINSTITUCIONAL DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE

JOAQUIM DIAS DA MOTA LONGO

CONTRIBUIO AO CONHECIMENTO DA TRANSMISSO DA HANSENASE EM CAMPO GRANDE MATO GROSSO

DO SUL, 2006

CAMPO GRANDE MATO GROSSO DO SUL - BRASIL

DEZEMBRO DE 2006

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL

PROGRAMA MULTIINSTITUCIONAL DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE

JOAQUIM DIAS DA MOTA LONGO

CONTRIBUIO AO CONHECIMENTO DA TRANSMISSO DA HANSENASE EM CAMPO GRANDE MATO GROSSO

DO SUL, 2006

Tese submetida ao Programa Multiinstitucional de Ps-Graduao em Cincias da Sade Rede Centro-Oeste, Convnio Universidade de Braslia, Universidade Federal de Gois e Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, como parte dos requisitos necessrios para a obteno do Grau de Doutor em Cincias da Sade.

Orientador: Prof. Dr. Rivaldo Venncio da Cunha.

Coordenador: Prof. Dr. Carlos Alberto Bezerra Tomaz.

CAMPO GRANDE MATO GROSSO DO SUL - BRASIL

DEZEMBRO DE 2006

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Coordenadoria de Biblioteca Central UFMS, Campo Grande, MS, Brasil)

Longo, Joaquim Dias da Mota. L856c Contribuio ao conhecimento da transmisso da hansenase em Campo

Grande, Mato Grosso do Sul, 2006 / Joaquim Dias da Mota Longo. -- Campo Grande, MS, 2006.

93 f. ; 30 cm.

Orientador: Rivaldo Venncio da Cunha. Tese (doutorado) - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Centro

Cincias Biolgicas e da Sade.

1. Hansenase Campo Grande, MS. I. Cunha, Rivaldo Venncio da. II. Ttulo.

CDD (22) 614.546098171

A tese intitulada CONTRIBUIO AO CONHECIMENTO DA TRANSMISSO DA HANSENASE EM CAMPO GRANDE MATO GROSSO DO SUL, 2006, apresentada por JOAQUIM DIAS DA MOTA LONGO, como exigncia para obteno do Grau de Doutor em Cincias da Sade Banca Examinadora do Programa Multiinstitucional de Ps-Graduao em Cincias da Sade Rede Centro-Oeste da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), obteve aprovao.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________________

Prof. Dr. Rivaldo Venncio da Cunha Presidente Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

____________________________________________

Prof. Dr. Mrcio Neves Bia Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ

____________________________________________

Prof. Dr. Edson Mamoru Tamaki Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

____________________________________________

Profa. Dra. Elenir Rose Jardim Cury Pontes Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

____________________________________________ Prof. Dra. Maria Lucia Ivo

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Campo Grande-MS, dezembro de 2006.

Ao paciente de hansenase discriminado pela sociedade e ignorado pelo sistema de sade.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Ricardo Dutra Ayros, por ter aceito o desafio de coordenar o Programa

Multiinstitucional de Ps-Graduao em Cincias da Sade, percebendo a importncia do

mesmo para implementao da pesquisa em nossa Universidade.

Profa. Dra. Elenir Rose Jardim Cury Pontes, pela receptividade nas discusses

estatsticas.

Profa. Dra. Sonia Oliveira Andrade, pela colaborao nas orientaes

metodolgicas.

A Vera Nascimento Silva, secretria da Ps-Graduao, pela compreenso e apoio.

Ao Dr. Gunther Hans Filho, pelas discusses e sugestes.

enfermeira Sueli Aparecida Dirio de Almeida, coordenadora do Programa de

Controle da Hansenase em Campo Grande, pela colaborao e acesso aos dados e servios.

Marta Maria de Barros Rojas, auxiliar de enfermagem do Servio de Controle de

Hansenase, do Hospital Universitrio CG, pela participao e receptividade na coleta de

dados.

Em especial

minha esposa Cristina e s minhas filhas Caroline e Jssica pelo carinho e

compreenso durante a realizao deste projeto.

Ao Prof. Dr. Rivaldo Venncio da Cunha, orientador e amigo, pelo apoio,

compreenso e estmulo que demonstrou ao longo de todas as etapas de realizao deste

trabalho.

RESUMO

Este estudo objetiva contribuir ao conhecimento da dinmica da transmisso da hansenase em Campo Grande, visualizando os aspectos clnicos e epidemiolgicas dos pacientes atendidos no perodo de janeiro de 1994 a julho de 2005, no Ambulatrio do Hospital Universitrio, e tambm dos casos-ndice e dos comunicantes de hansenase atendidos em uma Unidade Bsica de Sade em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, no perodo 2002-2003. Entre 192 novos pacientes atendidos no Ambulatrio do Hospital Universitrio no perodo de janeiro de 1994 a julho de 2005, observou-se a predominncia de casos no sexo masculino (62,5%), de formas multibacilares (67,2%) e da forma clnica dimorfa (35,9%). Constatou-se que setenta e trs (73%) por cento dos casos foram avaliados em relao incapacidade ao incio do tratamento, encontrando-se 66,7% desses casos sem nenhum problema com mos, ps ou olhos e 33,3% com incapacidade ou deformidade. Do total de 90 pessoas (17 casos-ndice e 73 comunicantes) cadastradas no Centro de Sade So Francisco, foram encontrados 7 comunicantes positivos, o que corresponde a uma taxa de deteco de 9,6%, resultado expressivo quando comparado a outros estudos. Pelos resultados, entende-se que o fraco controle dos comunicantes pode colaborar para a manuteno da constante taxa de deteco em Campo Grande nos ltimos seis anos (1998 a 2003), a despeito da reduo da taxa de prevalncia em funo do tratamento efetivo dos doentes. Nesse sentido, as aes de sade desenvolvidas para o controle da hansenase precisam ser direcionadas para quebrar a cadeia de transmisso familiar, seja atravs de campanhas de conscientizao, diagnstico precoce e tratamento dos casos, seja, principalmente, de ateno com a evaso dos contatos familiares do programa de controle da hansenase. Os achados deste trabalho reforam a necessidade da realizao de estudos regionais para conhecer melhor a distribuio local da doena, levantando aspectos que podem contribuir para aes de preveno, diagnstico e tratamento precoce, evitando as incapacidades e deformidades da hansenase. Esses estudos devem possibilitar a construo de indicadores epidemiolgicos seguros da real dimenso e da tendncia da hansenase em Campo Grande e no estado de Mato Grosso do Sul, contribuindo para um efetivo controle da doena. Palavras-chave: Hansenase. Epidemiologia. Transmisso. Contactantes.

ABSTRACT

The goal of this study is to contribute to knowledge of the leprosy transmission in Campo Grande, being the clinical and epidemiological characteristics of patients assisted at Hospital Universitrio between January 1994 and July 2005, and also the index-cases and contact holders assisted at a Health Basic Unit (Unidade Bsica de Sade) in Campo Grande, Mato Grosso do Sul, in the period 2002-2003. The data of the 192 new patients assisted at Hospital Universitrio from January 1994 to July 2005 showed that they were mostly male (62.5%); and multibacillary (67.2%) and dimorphous clinical form (35.9%) were prevalent. Seventy-three per cent of the cases were evaluated in relation to incapacity at the beginning of treatment; among these, 66.7% presented no problem with hands, feet or eyes and 33.3% presented incapacity or disfigurement. Among 90 people (17 index-cases and 73 contact holders) registered at So Francisco Health Basic Unit, 7 were positive contacts, which corresponds to a rate of detection of 9.6%, a significant result when compared with other studies. The results showed that the poor control of contact holders contribute to the steady detection rate in Campo Grande in the last six years (1998 a 2003), in spite of a reduction in the prevalence rate due to the effective treatment of the patients. Thus, health actions developed to control Hansens disease must be guided towards a halt in household transmission chain, either through awareness campaigns, early diagnosis and treatment of cases, or, and mostly, through attention given to the evasion of household contacts from the disease control program. The findings of this study reinforce the need for regional research, so that the local spread of the disease may be better known, taking into account aspects which may contribute to prevention actions, early diagnosis and treatment., and which may avoid incapacities and disfigurement. Those studies should enable the construction of safe epidemiological indicators of the actual dimension and trend of the disease not only in Campo Grande but also in Mato Grosso do Sul State, contributing to its effective control. Keyword: Leprosy. Epidemiology. Transmission. Contacts.

SUMRIO

1 INTRODUO..................................................................................................................10

1.1 HISTRICO ....................................................................................................................12

1.2 ETIOLOGIA, TRANSMISSO E FATORES DE RISCO ............................................15

1.3 SINTOMAS, FORMAS CLINICAS E DIAGNSTICO ...............................................19

1.4 DISFUNES.................................................................................................................22

1.4.1 Alteraes nervosas.......................................................................................................23

1.4.2 Alteraes oftalmolgicas.............................................................................................24

1.4.3 Estados reacionais .........................................................................................................24

1.5 HANSENASE E HIV.....................................................................................................25

1.6 TRATAMENTO E ATIVIDADES DE CONTROLE.....................................................26

1.6.1 Tratamento ....................................................................................................................26

1.6.2 Atividades de controle...................................................................................................27

1.6.3 Vacina BCG ..................................................................................................................29

1.7 SITUAO EPIDEMIOLGICA ..................................................................................30

2 OBJETIVOS .......................................................................................................................36

2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................36

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS...........................................................................................36

3 MTODOS .........................................................................................................................37

ARTIGO 1 ...............................................................................................................................38

Perfil clnico-epidemiolgico dos casos de hansenase atendidos no Hospital

Universitrio em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, de janeiro de 1994 a julho de

2005 ....................................................................................................................................38

Clinical-epidemiological profile of leprosy patients assisted at the University

Hospital of Mato Grosso do Sul Federal University, Campo Grande, Mato Grosso

do Sul, from January 1994 to July 2005 .............................................................................38

Introduo................................................................................................................................39

Materiais e Mtodos ................................................................................................................42

Resultados e Discusso............................................................................................................43

Concluso ................................................................................................................................50

Referncias ..............................................................................................................................51

ARTIGO 2 ...............................................................................................................................54

Transmisso da Hansenase em Comunicantes Domiciliares em Campo Grande,

Mato Grosso do Sul (2002-2003) .......................................................................................54

Leprosy transmission in household contacts in Campo Grande, Mato Grosso do Sul,

(2002-2003) ........................................................................................................................54

Introduo................................................................................................................................55

Material e Mtodos..................................................................................................................57

Resultados e Discusso............................................................................................................58

Concluso ................................................................................................................................62

Referncias ..............................................................................................................................63

4 DISCUSSO ......................................................................................................................65

5 CONCLUSES ..................................................................................................................68

REFERNCIAS ......................................................................................................................69

GLOSSRIO...........................................................................................................................82

ANEXOS.................................................................................................................................87

10

1 INTRODUO

A hansenase uma doena infecciosa que acomete os nervos perifricos e a pele,

caracterizada pela presena de manchas e placas, espessamento de nervos perifricos, com

perda da sensibilidade, causando deformidades principalmente nos olhos, mos e ps. uma

das doenas mais antigas da humanidade, descrita desde os tempos bblicos como lepra, tem

sido objeto de preconceitos e tabus por essa imagem de deformidades e castigo divino que

tem acompanhado a doena desde a sua descoberta.

Apresentando um longo perodo de incubao, muitas vezes difcil estabelecer a

relao entre um caso descoberto e o doente a partir do qual teve origem. Um grande nmero

de pessoas podem se infectar a partir do contato com um doente, porm a maioria da

populao apresenta uma resistncia natural doena e poucas pessoas vo apresentar os

sintomas.

Se no houver um diagnstico e tratamento em sua fase inicial, a doena pode evoluir

para formas graves, com complicaes como cegueira, mo em garra, p cado e lceras

plantares. Essas manifestaes so resultado tanto da ao do seu agente etiolgico o bacilo

Mycobacterium leprae, bem como da reao do sistema imunolgico contra a sua presena,

sendo esta reao responsvel pelas manifestaes mais graves e da dificuldade de cura da

hansenase.

Iniciando-se geralmente por manchas com alteraes de sensibilidade, h dificuldade

da populao em suspeitar da doena e dos profissionais de sade em fazer seu diagnstico,

muitas vezes passando o paciente por mais de trs servios de sade at iniciar o tratamento.

Doena geralmente ligada pobreza, comum entre as classes sociais mais pobres,

com baixa escolaridade e baixo poder aquisitivo, residindo os pacientes na periferia das

cidades, em locais de difcil acesso, com dificuldade de transporte, tendo os mesmos vergonha

da doena, constituindo-se os casos no tratados, em abandono de tratamento ou

11

desconhecidos dos servios de sade, os responsveis pela manuteno da transmisso da

mesma.

O diagnstico da hansenase relativamente simples, feito pelo exame clnico, seu

tratamento padronizado e bem estabelecido inclusive para as recidivas e complicaes e

conta com um programa bem estruturado para seu controle.

Mesmo assim, casos novos continuam aparecendo j em estado avanado da doena,

colocando em dvida a efetividade das aes de seu controle.

Por ser uma doena de evoluo lenta, ao invs de usar o termo incidncia (casos

novos), o mais adequado para a hansenase usar o termo deteco j que os casos novos

que o servio tem conhecimento podem j existir h muito tempo.

Embora tenha ocorrido uma diminuio no nmero de casos em nvel mundial, a

hansenase permanece como uma doena importante em sade pblica, sendo o Brasil o

segundo pas com maior prevalncia, depois da ndia.

Em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, de 1998 a 2003, a prevalncia diminuiu mas

a taxa de deteco manteve-se constante.

O esperado seria que com a diminuio da prevalncia (total de casos), ocorresse uma

diminuio de sua transmisso, com conseqente diminuio do aparecimento de novos

casos, o que no ocorreu, levantando dvidas quanto real dimenso da hansenase no

municpio e justificativas para explicar essa aparente contradio.

Nesse sentido, a situao da hansenase no municpio pode ser semelhante de outros

locais onde aps pesquisas, constatou-se que sua prevalncia estava subdimensionada.

A despeito das definies e padronizaes postuladas pela Organizao Mundial da

Sade e pelo Ministrio da Sade em relao doena, ainda no se conhece suficientemente

o agente etiolgico, persistem dvidas sobre reservatrios e grupos de risco, falta

confiabilidade em mtodos simples de diagnstico e no h consenso quanto efetividade e

resistncia ao tratamento.

Em relao sua transmisso, ainda que a mesma ocorra principalmente no ambiente

intrafamiliar, existem ainda aspectos a serem elucidados quanto aos grupos com maior risco,

principalmente se considerados os aspectos sociais envolvidos na determinao da doena.

12

Assim, os estudos epidemiolgicos regionais so importantes para conhecer a real

dimenso da doena, e subsidiar estratgias diferenciadas e baseadas em indicadores

confiveis para o seu controle.

O fato de, em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, a taxa de prevalncia ter

diminudo mas a de deteco ter se mantido constante, e a inexistncia de trabalhos

epidemiolgicos regionais a respeito da doena justifica a realizao do presente estudo.

1.1 HISTRICO

A hansenase, tambm conhecida pela designao de lepra, parece ser uma das mais

antigas doenas que acometem o homem. Os primeiros sinais sugestivos da doena foram

encontrados em esqueletos descobertos no Egito, datando do segundo sculo antes de Cristo.

As referncias escritas mais antigas datam de 600 a.C. e procedem da sia (ndia e China)

que, juntamente com a frica (Egito, Sudo e Abissnea) e posteriormente a Prsia,

constituem as regies consideradas originrias da lepra (OPROMOLLA, 1998; BLUM, 1976).

Dessas regies, a hansenase passou Europa ao redor do ano 300 a.C., poca em que

ficou conhecida na Grcia Antiga e Alexandria como elefantase.

Na verdade, o termo lepra foi usado por Hipcrates, mas suas descries indicavam

doena da pele com leses escamosas (leper = escamas), entre as quais certamente podiam

estar a psorase e os eczemas crnicos, sem haver, porm, meno s manifestaes

neurolgicas da hansenase.

J no Antigo e Novo Testamentos da Bblia encontram-se menes atribudas lepra,

atravs da utilizao do termo hebreu tzaraath, designando afeces impuras (BBLIA

SAGRADA, 1992). Este termo foi traduzido por lepra ou seu equivalente nos diferentes

idiomas, sem que se possa afirmar com certeza seu significado preciso no texto original.

De acordo com a histria, desde os tempos antigos, a hansenase manteve alta

prevalncia na Europa, chegando Inglaterra atravs dos deslocamentos das legies romanas

(BROTHWELL, 1958). No ano de 583, foi realizado em Lyon, um Conclio onde se

estabeleceram regras para profilaxia da doena, que consistiam em isolar o doente da

populao sadia. Em algumas reas, como a Frana, essas medidas de isolamento foram

13

particularmente rigorosas e incluam a realizao de um ofcio religioso em inteno do

doente, semelhante ao ofcio dos mortos, aps o qual o leproso era excludo da comunidade,

passando a residir em locais especialmente reservados para este fim. Era ainda obrigado a usar

vestimentas caractersticas que o identificavam como doente e fazer soar uma sineta ou

matraca para avisar os sadios de sua aproximao e uma srie de outras interdies lhe eram

impostas. Naturalmente, em virtude da falta de meios para um diagnstico preciso, eram

provavelmente includos entre os leprosos no apenas portadores da hansenase, mas

tambm portadores de outras doenas crnicas de pele, muitas das quais, com certeza, no

seriam nem mesmo contagiosas (EIDT, 2004).

No sculo XII foram criadas as primeiras ordens religiosas dedicadas a prestar

cuidados aos doentes de hansenase. Essas ordens foram responsveis pela criao de centenas

de asilos para abrigar os acometidos pela doena. Pode-se estimar a magnitude da hansenase

na Europa no sculo XII pela existncia de cerca de 19.000 leprosrios naquele continente. Da

mesma forma, pode-se acompanhar o declnio da endemia europia, a partir do sculo XVII,

pelas desativaes graduais dos mesmos asilos, que prosseguiu ao longo do sculo XVIII e

primeira metade do sculo XIX. Por volta de 1870, a hansenase j havia praticamente

desaparecido em quase todos os pases da Europa.

Na Noruega em 1880 a doena estava em declnio, mas ainda um por cento de sua

populao era composta por pessoas com hansenase (GETZ, 1958).

A principal causa dessa queda atribuda melhoria das condies socioeconmicas

experimentadas pelos povos europeus ao longo das Idades Moderna e Contempornea

(MONTEIRO, 2003).

Com a expanso martima europia houve reduo do nmero de casos na Europa,

com a migrao de doentes para o Novo Mundo, porm, os focos na sia e frica no

apresentaram significativa reduo. Durante o perodo da colonizao, a Amrica Latina

tornou-se, gradativamente, uma nova rea endmica mundial.

No Brasil, os primeiros casos da doena foram diagnosticados no Estado do Rio de

Janeiro, no ano de 1600. Neste Estado, ocorreu a criao do primeiro Lazareto, local para

abrigar os doentes de Lzaro, lazarentos ou leprosos. Outros focos da doena foram

identificados, principalmente na Bahia e no Par, o que levou as autoridades da Colnia a

solicitarem providncias a Portugal, sem, entretanto, serem atendidas. As primeiras iniciativas

14

do Governo Colonial s foram tomadas dois sculos depois, com a regulamentao do

combate doena, por ordem de D. Joo V. Entretanto, as aes de controle se limitaram

construo de leprosrios e assistncia precria aos doentes (EIDT, 2004).

Com o reconhecimento do problema pelas autoridades sanitrias brasileiras, Emlio

Ribas, Oswaldo Cruz e Alfredo da Matta comearam a denunciar o descaso do combate

endemia e a tomar medidas isoladas em suas reas de atuao, merecendo destaque a

iniciativa de Emlio Ribas, em So Paulo. Por essa poca, vrios Estados j oficializavam o

isolamento compulsrio, tendo os leprosrios o papel de retirar o doente com sintomas do

ambiente domstico (MONTEIRO, 2003). Em 1920, com a criao do Departamento

Nacional de Sade Pblica, foi instituda a Inspetoria de Profilaxia da Lepra e Doenas

Venreas. Nessa poca, as aes de controle priorizavam a construo de leprosrios em todos

os estados endmicos, o censo e o tratamento pelo leo de chaulmoogra (MOREIRA, 2003;

ARAJO, 2005).

Atualmente a distribuio geogrfica dos casos de hansenase no Brasil semelhante

quela da dcada de 1940, observando-se ainda uma alta endemicidade na regio Norte.

As medidas tomadas no Brasil em relao doena no diferiram do que ocorreu no

resto do mundo.

O isolamento dos doentes foi uma iniciativa que no se revelou capaz de controlar a

endemia e contribuiu para aumentar o medo e o estigma associados doena, principalmente

em relao s deformidades ou ulceraes visveis e aos falsos conceitos sobre a

transmissibilidade e possibilidade de cura, determinando ainda nos dias atuais, uma rejeio

pela sociedade e at por profissionais de sade (EIDT, 2004).

Essa associao da hansenase com o termo lepra, que por sua vez est associado a

imagens de deformidade, reforada por conceitos populares e religiosos de impurezas e

castigo divino, uma das principais causas dos preconceitos e problemas psicossociais ainda

hoje relacionados doena, provocando reaes semelhantes em todas as sociedades, mesmo

diante da diversidade cultural (BRAKEL, 2003; GOULART, 2006).

No entanto, inapropriado concluir que essas reaes de negao se referem a um

fator bsico universal. As observaes feitas por alguns pesquisadores apontam a deformao

fsica como a ocorrncia mais temida em todas as sociedades. Ainda que o medo da

15

contaminao possa parecer o fator fundamental de rejeio ao doente, verifica-se que seus

possveis efeitos, as deformaes, que se constituem no elemento fundamental.

O Brasil teve a iniciativa pioneiro de substituir oficialmente o termo lepra por

hansenase. Entretanto, essa medida no foi suficiente por si s para eliminar o estigma da

doena, j que a sua adoo deveria ter sido universal, restringindo-se o uso do termo lepra

apenas para uso em relao histria da doena. Alm disso, a adoo da nova designao

no foi acompanhada de um esforo educativo no sentido de mudar as atitudes diante da

doena. Assim, ainda hoje continuam vigentes leis que discriminam o doente de hansenase,

impedindo sua reabilitao social, persistindo, mesmo entre os profissionais de sade, um

comportamento estigmatizante, que desestimula o portador a prosseguir no tratamento da

doena, e inclusive cerceia seu acesso aos recursos de sade disponveis (ANDRADE et al.,

1999).

Um lado negativo do uso da nova terminologia oficial tem sido a tendncia a

minimizar a importncia do problema, como se a doena houvesse desaparecido pelo simples

fato de no se utilizar mais o nome tradicional. Essa conseqncia, originada de uma

orientao inadequada na abordagem do problema, ainda passvel de correo. necessrio

que se encare a hansenase como ela realmente : diferente da lepra, que pode ser definida

como doena lendria, a mais antiga de todas, que provoca queda espontnea dos dedos e do

nariz, o apodrecimento em vida, e no fruto de um castigo divino; uma doena que existe e

diferente de qualquer outra entidade nosolgica (OLIVEIRA, M. et al., 2003).

No sendo sinnimo de lepra, a hansenase no deixa de ser uma doena grave,

potencialmente incapacitante e contagiosa, embora com baixa patogenicidade, e que se situa,

por sua alta prevalncia, entre as endemias nacionais de maior importncia, sendo, pois, um

dos mais srios problemas de sade pblica enfrentados pelo Brasil. Enquanto a doena no

for assim encarada, continuaro sendo destinados recursos insuficientes para seu controle e,

sem um programa educativo adequado, a hansenase continuar sendo sinnimo de lepra e

persistiro os graves problemas psicossociais por ela acarretados (CUNHA, 2002).

1.2 ETIOLOGIA, TRANSMISSO E FATORES DE RISCO

A hansenase, hansenose, Mal de Hansen (MH) ou micobacteriose neurocutnea, tem

como agente etiolgico, o Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que foi descrita por

16

Armauer Gerhard Henrik Hansen, em 1873, como a primeira bactria patgena para o

homem. mpar entre as micobactrias patognicas por apresentar atividade dopa-oxidase,

devido a enzima especfica (o-difenil-oxidase) capaz de oxidar a diihidrofenil-alanina

(DOPA) e, assim transform-la em melanina (SAMPAIO; CASTRO; RIVITTI, 1985).

muito parecido com o bacilo da tuberculose, com 93% dos seus genes iguais.

parasito intracelular obrigatrio multiplicando-se em clulas cutneas e dos nervos

perifricos. O tempo de multiplicao lento, podendo durar em mdia 11 a 16 dias. Pelo

mtodo de Ziehl-Neelsen, os bacilos apresentam-se uniformemente corados em vermelho

(Bacilo lcool cido Resistente BAAR) em forma de bastonete, isolados, agrupados em

globos (globias) ou formando maos de cigarros. Embora no cresa em cultura, j se

conseguiu a multiplicao do Mycobacterium leprae pela sua inoculao em pata de

camundongo (SAMPAIO; CASTRO; RIVITTI, 1985).

Ainda que tenham sido identificados nos EUA tatus naturalmente infectados com

organismos que tm caractersticas de M. leprae, e a infeco tenha sido detectada de forma

natural tambm entre algumas espcies de macacos africanos, o homem o nico reservatrio

considerado de importncia epidemiolgica (TALHARI; NEVES, 1997; DEPS, 2001; KERR-

PONTES et al., 2006).

Entretanto, foi sugerida outra possvel fonte de infeco do Mycobacterium leprae

atravs do consumo de carne de tatu, principalmente nos doentes sem historia de contato

anterior ao seu diagnstico (DEPS et al., 2003), permanecendo ainda dvidas sobre o papel

dos reservatrios naturais e da transmisso zoontica de outras espcies para o homem

(CHAKRABARTY; DASTIDAR, 2001-2002; KERR-PONTES et al., 2006).

O bacilo de Hansen eliminado principalmente pelo sistema respiratrio superior,

onde so encontrados em grande quantidade nos casos infectantes da doena (PATROCNIO

et al., 2005).

Outras vias de transmisso como ndulos ulcerados, leite materno e secreo sebcea

so aventadas, porm, com os esquemas de tratamento atuais a ocorrncia de ulceraes nos

ndulos diminui, e o doente de hansenase deixa de ser fonte de infeco cerca de duas

semanas depois de iniciado o tratamento padro.

Com respeito entrada do bacilo no organismo humano, as vias areas superiores so

17

tidas como a principal via de entrada, embora a penetrao atravs de soluo de continuidade

da pele seja possvel (SAMPAIO; CASTRO; RIVITTI, 1985).

O M. leprae tem alta infectividade, baixa patogenicidade, e alta virulncia, ou seja,

muitas pessoas se infectam, porm, poucas desenvolvem uma das formas clnicas da doena, e

nessas, os danos sade so grandes. Apesar da maioria dos comunicantes se infectar aps o

contato com o doente, apenas 10% ficaro doentes depois de um perodo mdio de incubao

de dois a sete anos.

Considerando-se que a principal forma de contgio relevante na hansenase a inter-

humana, a convivncia domiciliar de pacientes susceptveis com o doente bacilfero constitui-

se no maior risco de adquirir a doena, sendo objeto de estudo de diversos pesquisadores

(SAMPAIO; CASTRO; RIVITTI, 1985; SOARES; MOREIRA; VILELA, 2000; OSKAM;

SLIM; BHRER-SKULA, 2003; BAKKER et al., 2004).

A caracterizao do tipo de contato importante na transmisso da hansenase em

geral pouco clara, buscando-se muitas vezes qualificaes como ntimo, domiciliar, repetido,

prolongado, mas o tempo de durao e o grau de intimidade do contato esto subordinados

susceptibilidade biolgica do comunicante.

A hansenase pode acometer ambos os sexos, porm, mais freqente no homem

(60%) do que na mulher, seja pela maior exposio masculina ou ainda por ser a mulher

geneticamente menos susceptvel (SAMPAIO; CASTRO; RIVITTI, 1985; PARRA, 1996;

QUARESMA et al., 1989; MANDAL et al., 2000; PETERS; ESHIET, 2002; MAHAJAN et

al., 2003; FARSHCHIAN; KHEIRANDISH, 2004).

Entre cnjuges, o risco de contrair a hansenase situa-se em torno de nove por cento

(DEPS et al., 2006a).

Os pais so a fonte de infeco identificada na maioria dos casos de transmisso

intradomiciliar, e as crianas apresentam um risco maior de contrair hansenase (SAMPAIO;

CASTRO; RIVITTI, 1985; SWAIN; MISHRA; JENA, 2004; DURES et al., 2005;

BAKKER et al., 2006).

A hansenase atinge pessoas de todas as idades, sendo detectada principalmente em

adultos (LANA et al., 2000; FIGUEIREDO; SILVA, 2003; BOURE et al., 2002), porm, a

ocorrncia de uma maior proporo de casos em menores de 15 anos traduz nvel alto de

18

endemicidade da doena na regio, e alto grau de transmisso intradomiciliar (TALHARI;

NEVES, 1997; JAIN et al., 2002; BURMAN et al., 2003).

Em rea endmica, alm dos familiares, os vizinhos e os contatos sociais tambm

podem ser considerados como comunicantes de hansenase (BEERS; HATTA; KLASTER,

1999; BAKKER et al., 2002; RICHARDUS et al., 2005).

Nessa situao, os casos paucibacilares adquirem importncia como fontes de infeco

para a doena (HALDER et al., 2001), ainda que estes apresentem relativa resistncia

hansenase, demonstrada pelo encontro de alta taxa de positividade ao PPD (purified protein

derivative) entre os mesmos (DPPRE et al., 1990).

A forma multibacilar, alm de ser a mais importante na transmisso da doena,

tambm tem sido a mais encontrada nos levantamentos realizados por diversos autores (65%)

(EBENSO; TURETA; UDO, 2001; RAZAFIMALALA et al., 2001), ocorrendo mais entre os

homens, s custas da forma virchowiana, enquanto no sexo feminino so mais comuns as

formas tuberculide, dimorfa e indeterminada (LANA et al., 2003).

Os principais fatores de risco em desenvolver hansenase entre os comunicantes so:

caso ndice multibacilar na famlia, comunicantes no vacinados com BCG e teste de Mitsuda

inicial negativo (MATOS et al., 1999).

Outros fatores importantes so a proximidade e a intensidade do contato, a

susceptibilidade individual (MOET et al., 2004), mais que um doente multibacilar na famlia,

baixa renda familiar mensal e alta carga bacilar do caso ndice (IB > 3) (DPPRE et al.,

1990).

No h evidncia que fatores raciais influenciem na maior ou menor susceptibilidade

dos indivduos infeco (SAMPAIO; CASTRO; RIVITTI, 1985).

Para fins de controle da doena, so considerados como fontes de infeco os doentes

que apresentam baciloscopia positiva (forma multibacilar), os quais so capazes de eliminar

uma grande quantidade de bacilos para o meio exterior.

Alm das condies individuais (nvel de imunidade especfica ao bacilo), outros

fatores relacionados aos nveis da endemia (localidades com grande nmero de doentes),

condies socioeconmicas desfavorveis, elevado nmero de pessoas convivendo em um

19

mesmo ambiente com um doente contagioso, influenciam no risco de adoecer. Uma

superpopulao domstica, particularmente noturna, fornece as condies ideais para a

infeco, seja pela eliminao de gotculas na respirao, seja pelo contato cutneo, ainda

mais naqueles indivduos com a imunidade celular reduzida pela desnutrio (KUMAR et al.,

2001; LAPA et al., 2001; ANDRADE; SABROZA; ARAJO, 1994).

Sabendo-se que a hansenase j foi endmica em pases to frios como a Noruega, e

que atualmente a maioria dos casos da doena ocorre justamente nas reas mais quentes do

planeta, onde se situa a maior parte das naes em desenvolvimento, deve-se antes estabelecer

uma relao entre a ocorrncia de casos e a situao socioeconmica das populaes, do que

atribuir sua predominncia a fatores climticos (SOUZA, W. et al., 2001).

Caracterizando esse cenrio, nota-se que a maioria dos doentes se concentram nos

grupos marginalizados da produo econmica, em regies onde a excluso social mais

acentuada (HELENE; SALUM, 2002).

1.3 SINTOMAS, FORMAS CLINICAS E DIAGNSTICO

A doena inicialmente manifesta-se atravs de leses de pele: manchas esbranquiadas

ou avermelhadas, placas, infiltraes, tubrculos, ndulos, que apresentam perda da

sensibilidade, sem evidncia de leso nervosa troncular. Estas leses de pele ocorrem em

qualquer regio do corpo, mas com maior freqncia na face, orelhas, ndegas, braos, pernas

e costas, podendo tambm acometer a mucosa nasal (SAMPAIO; CASTRO; RIVITTI, 1985;

BRASIL, 2002b; ARAJO, 2003).

O indivduo entrando em contato com o bacilo e adoecendo, vai apresentar a primeira

forma da doena que a indeterminada, e da pode evoluir para uma das trs formas:

tuberculide, dimorfa, virchowiana, a depender da carga bacilar adquirida, da imunidade

celular, da capacidade dos macrfagos em destrurem os bacilos, da subpopulao dos

linfcitos T que vo atuar com suas citocinas. Essa resposta imunolgica do paciente pode

variar desde uma intensa resposta imune mediada por clulas ao M. leprae que ocorre no plo

tuberculide, a uma ausncia de resposta celular e exacerbao da resposta humoral aos

antgenos do M. leprae no plo lepromatoso (GOULART; PENNA; CUNHA, 2002).

20

Em funo dos diferentes espectros da manifestao da doena, foram adotadas

diferentes classificaes para a hansenase, sendo as mais tradicionais a de Madri, e a de

Ridley Jopling.

A classificao de Madrid baseia-se nos aspectos morfolgicos e da polaridade,

incluindo as seguintes formas de hansenase: Hansenase indeterminada (HI), Hansenase

tuberculide (HT); Hansenase dimorfa (HD) e Hansenase virchowiana (HV).

J a de Ridley & Jopling foi elaborada, levando em considerao os achados clnico-

histopatolgicos e imunolgico das leses, com os seguintes grupos: Tuberculide estvel

(TT), Virchowiana ou Lepromatosa estvel (LL) e grupo Borderline instvel (subgrupos

Borderline tuberculide, Borderline borderline e Borderline lepromatosa, respetivamente BT,

BB e BL), sendo mais utilizada para pesquisa, porm, difcil de ser aplicada em nvel

operacional (BARBOSA JR. et al., 1998).

Em funo desse fato e com o objetivo de facilitar a seleo operacional dos pacientes

para o tratamento, a Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1988 adotou a caracterizao

da doena em paucibacilares e multibacilares, tomando como base a pesquisa de bacilos nos

esfregaos cutneos (SOUZA, 1997) (ANEXO A, QUADRO 5).

Posteriormente outro critrio foi adotado, com a justificativa de implementar o

controle da doena em reas endmicas, tomando como base o nmero de leses,

considerando-se como paucibacilares os pacientes que apresentarem at cinco leses e

multibacilares os casos com mais de cinco leses (BRASIL, 2002b) (ANEXO B).

Esta classificao baseada exclusivamente no nmero de leses cutneas apresentou

sensibilidade de 73,6% e especificidade de 85,6% em relao baciloscopia (CRIPPA et al.,

2004).

Como se v, no diagnstico da hansenase buscam-se os sinais dermato-neurolgicos

atravs do exame clnico (ANEXO B), os quais apresenta em relao baciloscopia,

sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo de 89,6%, 83,8% e 95,1%,

respectivamente (GALLO et al., 2003).

Dentro do exame clnico pode-se incluir a busca de leses na mucosa nasal, j que

podem ser detectadas nessa regio, leses iniciais da hansenase (MARTINS; CASTRO;

MOREIRA, 2005).

21

Nesse momento importante a realizao de exame neurolgico, buscando detectar

espessamentos de nervos perifricos visando a prevenir incapacidades futuras (PIMENTEL et

al., 2003).

Um caso de hansenase definido como sendo uma pessoa que apresenta uma ou mais

das seguintes caractersticas: leso (es) de pele com alterao de sensibilidade;

acometimento de nervo (s) com espessamento neural ou baciloscopia positiva

(ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2002).

importante ressaltar que os mtodos laboratoriais complementares servem de apoio

ao diagnstico incluindo a baciloscopia e o exame histopatolgico, e o diagnstico clnico

serve tambm como um dos critrios de recidiva quando comparado ao resultado no momento

do diagnstico e da cura (BRASIL, 2002b; BRITO; XIMENES; GALLO, 2005).

Semelhante ao que ocorre com as doenas autoimunes (principalmente as

conectivopatias: artrites, fenmeno de Raynaud, vasculites cutneas), na hansenase so

freqentemente encontrados fatores sricos autoimunes, indicando um aumento da imunidade

humoral. Alm disso, uma srie de sintomas comuns entre a hansenase e essas doenas

poderia dificultar o diagnstico clnico, porm, h uma correlao inversa entre o tempo de

evoluo da hansenase e a concentrao srica do Fator Reumatide (FRe) (COSTA, 1985).

No est totalmente clara a determinao gentica da hansenase, encontrando-se o

diferente polimorfismo de genes associado a formas mais graves (multibacilares) da doena

(GOULART; PENNA; CUNHA, 2002; BEIGUELMAN, 2002; KANG; CHAE, 2001).

Por ser uma doena com longo perodo de incubao, tradicionalmente a maioria dos

casos era diagnosticada entre os adultos, no entanto, tem-se verificado um aumento de casos

em idades jovens e tambm maior nmero de formas multibacilares, o que pode sugerir um

diagnstico tardio ou alto grau de transmisso da doena na regio pesquisada (CORTES;

RODRIGUES, 2004; PASCHOAL et al., 2000).

O tempo mdio de demora para o diagnstico aps o incio dos sintomas varia de seis

meses a seis anos (DEPS et al., 2006b).

Por outro lado, as formas clnicas em que mais tardiamente feito o diagnstico so as

paucibacilares, devido pouca importncia dada aos sintomas por parte do paciente e do

mdico (COLOMBET; PLASENCIA; FAJARDO, 2002).

22

Ainda que campanhas educativas sejam realizadas, a populao tem dificuldades em

suspeitar da doena pelos sintomas iniciais (FELICIANO; KOVACS, 1997; BARKATAKI;

KUMAR; RAO, 2006), e os profissionais de sade tm dificuldade em estabelecer o

diagnstico diferencial com outras patologias dermatolgicas, o que tambm concorre para o

diagnstico tardio da hansenase (LASTORIA; MACHARELLI; PUTINATTI, 2003).

Alm disso, limitaes do prprio servio de sade em termos de demanda e qualidade

no atendimento populao, dificultam ainda mais o diagnstico precoce e o controle da

doena (FELICIANO; KOVACS; ALZATE, 1998).

Buscando encontrar meios para o diagnstico precoce, para o monitoramento de

populaes com alto risco para hansenase, e controle do tratamento, tcnicas tm sido

desenvolvidas a exemplo do uso do BCG (Bacilo de Calmett-Gurin) (AXELSEN et al.,

1974), da prova de reao em cadeia da polimerase (PCR) (GUERRERO et al., 2002), de

provas genticas (16rRNA e 16rDNA) (KAMAL et al., 2006), e do uso do glicolipideo-

fenlico 1 (PGL-1) considerado antgeno especfico do M. leprae, sendo que este ltimo

considerado de pouca utilidade no controle da endemia (BRASIL et al., 2003).

Em relao baciloscopia dos casos de hansenase encontrados nos levantamentos,

constatou-se a predominncia das formas multibacilares (EBENSO; TURETA; UDO, 2001;

RAZAFIMALALA et al., 2001), e uma ocorrncia maior de casos da forma virchowiana no

sexo masculino, enquanto no sexo feminino encontraram-se mais os casos com as formas

tuberculide, dimorfa e indeterminada (LANA et al., 2003).

Assim sendo, os homens com a forma virchowiana representam o maior potencial de

transmisso da doena, tendo de acordo com Douglas et al. (2004), um risco quatro vezes

maior de transmisso aos seus contatos do que os pacientes com a forma tuberculide, e oito

vezes mais do que os indivduos sem a doena.

1.4 DISFUNES

Uma das manifestaes da hansenase em sua fase inicial a perda da sensibilidade,

que ocasiona um risco maior de acidentes constitui-se num dos sintomas principais de

diagnstico da doena.

Numa fase posterior, essas alteraes nervosas perifricas so mais intensas, com

23

espessamento de troncos nervosos, levando perda de funo da rea corporal acometida,

principalmente nos olhos, mos e ps.

1.4.1 Alteraes nervosas

Com a evoluo da doena no tratada, manifestam-se as leses dos nervos,

principalmente nos troncos perifricos, podendo aparecer nervos espessados e doloridos

percusso com sensao de choque, diminuio da sensibilidade nas reas inervadas por eles:

olhos, mos e ps, e diminuio da fora dos msculos inervados pelos nervos

comprometidos. As leses nervosas so acrais, assimtricas, com disestesia precoce e

paralisias tardias. Observa-se inicialmente alterao da sensibilidade trmica, dolorosa e por

ltimo ttil. Alguns pacientes queixam-se primeiramente de hiperestesia, hipoestesia e

finalmente anestesia. Do acometimento neural resultam: disestesias, neuralgias, amiotrofia

dos intersseos (garra cubital), mal perfurante plantar, amiotrofia da loja anterolateral da

perna (p cado e marcha escarvante), paralisia do orbicular da plpebra (lagoftalmo e

ectrpio) e acometimento trfico das extremidades com reabsoro ssea. Estas leses so

responsveis pelas incapacidades e deformidades caractersticas da hansenase (SAMPAIO;

CASTRO; RIVITTI, 1985; SOUZA, 1997).

Nas formas tuberculide e indeterminada, a infeco restrita pele, nervos e

linfonodos. Na hansenase virchowiana, alm do comprometimento da pele, nervos e

linfonodos, pode haver invaso das mucosas e globo ocular, podendo ocorrer eventualmente

envolvimento heptico, esplnico, testicular, supra-renal e gastrointestinal (SAMPAIO;

CASTRO; RIVITTI, 1985).

A neurite est presente em torno de 34 % dos pacientes durante o tratamento, sendo os

nervos mais afetados o ulnar, fibular e tibial posterior (PIMENTEL et al., 2004) e o

acometimento de pequenos feixes nervosos precede o de grandes troncos (BRAKEL et al.,

2005).

Nesses pacientes, a perda de conduo motora e sensorial do nervo, determinada pela

hansenase pode chegar a 40% (MORA-BRAMBILA et al., 2006).

Nessa situao importante tambm fazer um diagnstico diferencial com outra

neurite que esteja cursando simultaneamente hansenase, havendo referncia na literatura do

encontro de esclerose lateral amiotrfica (GOULART et al., 2003).

24

A presena de grande proporo de casos com incapacidade fsica ao diagnstico

revela um estgio avanado da doena (TRINDADE; NEMES, 1992; OLIVEIRA, S. et al.,

1996; FERREIRA et al., 2000; AQUINO; SANTOS; COSTA, 2003), sendo que atualmente,

13% das crianas doentes, j apresentam incapacidade fsica quando diagnosticadas (KAR;

JOB, 2005; SARDANA, 2006).

1.4.2 Alteraes oftalmolgicas

As alteraes oftalmolgicas na hansenase so mais freqentes entre os casos

multibacilares e acima dos 40 anos de idade (PICCININ et al., 2001; MORENO et al., 2003;

COLODETTI et al., 2003), incluindo alteraes do bulbo ocular e anexos, principalmente nos

casos com a forma virchowiana, at mesmo aps a cura da doena (SOUZA, F. et al., 2005;

FRAZO et al., 2005), devendo as atividades de preveno e controle das incapacidades

oculares estarem integradas a todo o programa de controle da hansenase (BRASIL, 2003).

1.4.3 Estados reacionais

Os estados reacionais so reaes do sistema imunolgico do paciente ao M. leprae,

apresentam-se atravs de episdios inflamatrios agudos e subagudos. Podem acometer tanto

os casos paucibacilares como os multibacilares, ocorrendo principalmente durante os

primeiros meses do tratamento, mas tambm antes ou mesmo aps a cura da hansenase. So

as principais causas de leso dos nervos e de incapacidades provocados pela hansenase.

Podem ser classificados em reao tipo 1 ou reao reversa e reao tipo 2 ou eritema nodoso

hansnico (BRASIL, 2002b) (ANEXO A, QUADRO 2).

A reao tipo 1 ou reversa ocorre entre os casos paucibacilares, podendo ser a primeira

manifestao da doena, ter incio antes do tratamento poliquimioterpico (PQT) ou aparecer

nos primeiros seis meses de tratamento. Caracteriza-se pelo surgimento de novas leses

(manchas ou placas), infiltrao, alterao de cor e edema de leses antigas, dor espontnea

nos nervos perifricos e aumento ou aparecimento de reas hipo ou anestsicas. Podem

ocorrer edema de mos e ps e aparecimento brusco de mo em garra e p cado. A evoluo

lenta, podendo haver seqelas neurolgicas e complicaes como abscesso de nervos. A

droga de escolha para o tratamento a prednisona (WORLD HEALTH ORGANIZATION,

1997; BRASIL, 2002b; ANDERSSON et al., 2005).

25

A reao tipo 2 ou eritema nodoso hansnico (ENH) pode ser a primeira manifestao

da doena, ocorrendo durante ou aps o tratamento com PQT e mais comumente entre os

casos multibacilares. Caracteriza-se pelo aparecimento brusco de ndulos eritematosos,

dolorosos palpao ou at mesmo espontaneamente, podendo evoluir para vesculas,

pstulas, bolhas ou lceras. O comprometimento sistmico freqente com o aparecimento

de febre, astenia, mialgias, nuseas (estado toxmico) e dor articular. Pode ocorrer edema de

extremidades, irite, epistaxes, orquite, linfadenite, neurite e comprometimento gradual dos

troncos nervosos. Ainda possvel constatar-se leucocitose com desvio esquerda, aumento

de imunoglobulinas e anemia. A evoluo rpida e o aspecto necrtico pode ser contnuo,

durar meses e apresentar complicaes graves. A droga de escolha para o tratamento a

talidomida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1997; BRASIL, 2002b; SOCIEDADE

BRASILEIRA DE HANSENOLOGIA, 2003) (ANEXO A, QUADROS 2-3).

Estima-se que aproximadamente 30% dos pacientes retratados por recidiva apresentem

episdios reacionais (BRITO; XIMENES; GALLO, 2005).

Nem sempre so obedecidos os protocolos de tratamento, sendo freqente o uso de

corticosteride sistmico e a ausncia de talidomida como medicao isolada no tratamento

do ENH em servios de sade (GUERRA et al., 2004).

Em especial na opo pelo uso da talidomida, necessrio orientao e

responsabilidade compartilhada pelo paciente e pelo servio de sade e regulamentao, em

funo dos seus efeitos adversos e de hipersensibilidade atribudos a essa droga (OLIVEIRA;

BERMUDEZ; SOUZA, 1999).

1.5 HANSENASE E HIV

Em estudos comparativos dos achados virais, imunolgicos e histopatolgicos de

pacientes com co-infeco HIV-1 e hansenase, verificou-se que os mesmos so iguais aos de

cada infeco isoladamente, podendo nesses pacientes haver um aumento dos episdios

reacionais e das formas tuberculides (paucibacilares) por conta da reduo do perodo de

latncia e levando a aumento da transmisso do M. leprae (SOUZA, L. et al., 1999;

PEREIRA et al., 2004; USTIANOWSKI; LAWN; LOCKWOOD, 2004).

26

1.6 TRATAMENTO E ATIVIDADES DE CONTROLE

O tratamento inicial da hansenase, constitui-se no fator determinante para conter a

evoluo da doena e sua transmisso.

Em virtude do longo perodo de incubao, devem ser implementadas atividades de

controle visando a descoberta de novos casos entre os contactantes e a sua proteo pela

vacinao.

1.6.1 Tratamento

No momento do exame dermato-neurolgico do contato o diagnstico de hansenase

for confirmado, o tratamento especfico (BRASIL, 2002b), que a poliquimioterapia

padronizada pela OMS, conhecida como PQT, deve ser iniciado na unidade de sade.

O esquema teraputico dos casos paucibacilares feito com a combinao de

rifampicina e dapsona com seis doses mensais e critrio de alta para o paciente que tenha

recebido seis doses em at nove meses. O tratamento dos pacientes multibacilares feito com

a combinao de rifampicina, dapsona e clofazimina, com doze doses mensais e critrio de

alta para o paciente que tenha recebido doze doses em at dezoito meses. As atividades de

preveno e tratamento de incapacidades fsicas no devem ser dissociadas do tratamento

(CREE et al., 1995; BRASIL, 2002b).

A poliquimioterapia (PQT) a estratgia que mais tem implementado no controle da

hansenase, com grande impacto na diminuio da prevalncia da doena (SOARES et al,

2000; HO; LO, 2006) porm, seus efeitos adversos devem ser levados em considerao para

evitar descontinuidade no tratamento (GOULART et al., 2002).

Atravs do uso da Reao em Cadeia da Polimerase (PCR), constatou-se uma eficcia

da poliquimioterapia aps 12 meses de tratamento (CHAE et al., 2002).

A diminuio do tempo de tratamento de pacientes com hansenase multibacilar

importante, sendo o esquema mais curto (12 doses), mais vantajoso em relao ao esquema de

24 doses, diminuindo a irregularidade e o abandono (LOCKWOOD, 2004; HO; LO, 2006).

Problemas de ordem pessoal e do servio de sade contribuem para a irregularidade ao

27

tratamento dos pacientes de hansenase (ARAJO; OLIVEIRA, 2003), tendo os casos

multibacilares o dobro de chances de abandonar o tratamento, apresentando at cinco vezes

mais incapacidades fsicas do que os casos paucibacilares (IGNOTTI et al., 2001).

Entre os principais motivos da regularidade dos doentes de hansenase ao servio de

sade, destacam-se a importncia de acreditar na cura atravs do uso de medicao, os

prejuzos financeiros em decorrncia de falta ao servio, a persistncia das manchas por longo

tempo durante tratamento, o uso de bebida alcolica (ARAJO; OLIVEIRA, 2003), como

tambm a dificuldade de acesso ao servio, ou desistncia aps melhora rpida (MOREIRA,

2003).

Em razo da dificuldade operacional na classificao uniforme dos pacientes para a

poliquimioterapia, sugerido a adoo de esquema nico para todos os pacientes, com a

administrao de clofazimina tambm para os pacientes paucibacilares, alterao essa

justificada pela regresso do espessamento dos nervos (PRASAD et al., 2005).

Outra atividade importante dentro do programa de controle da hansenase para reduzir

o ndice de abandono dos pacientes a realizao da visita domiciliar (CLARO;

MONNERAT; PESSOA, 1993).

1.6.2 Atividades de controle

As atividades de controle da hansenase visam descoberta precoce de todos os casos

existentes na comunidade e ao seu tratamento, atravs da deteco passiva ou ativa.

A deteco passiva de casos de hansenase acontece na prpria unidade de sade,

atravs da demanda espontnea da populao, e tambm nos encaminhamentos feitos por

outras unidades de sade para confirmao diagnstica da doena (BRASIL, 1989).

Entende-se por deteco ativa de casos de hansenase a busca sistemtica de doentes

pela equipe da unidade de sade por meio das seguintes atividades: investigao

epidemiolgica de um caso conhecido (exame de contatos), exame das pessoas que

demandam espontaneamente os servios gerais da unidade de sade por outros motivos que

no os sinais e sintomas dermatolgicos ou neurolgicos, mobilizao da comunidade,

principalmente em reas de alta prevalncia da doena (BRASIL, 1989).

28

A vigilncia de contatos, portanto, compreende a busca sistemtica de novos casos de

hansenase entre as pessoas que convivem com o doente, a fim de que sejam adotadas

medidas de preveno em relao s mesmas ou o diagnstico e o tratamento precoces, no

devendo se limitar a um nico encontro com a equipe de sade (PINTO NETO et al., 2000).

Essa atividade tem grande importncia epidemiolgica, pois segundo Dppre et al.

(1990), no primeiro exame dos contactantes de pacientes multibacilares, a probabilidade de se

encontrar casos de hansenase trs vezes maior do que na populao em geral. Esta

probabilidade vai variar em funo do perodo de transmissibilidade do caso, determinado

pelo tempo de demora em se fazer o diagnstico e iniciar o tratamento do paciente.

Somente um tero dos pacientes procuram espontaneamente o servio de sade e as

atividades de busca ativa resultam na descoberta de um grande nmero de novos casos

(SUBRAMANIAN et al., 2003; GRINTEN; BELEL, 2006).

Ainda que existam deficincias nos servios de hansenase, o acompanhamento dos

comunicantes deve ser uma das principais estratgias para o controle da doena (PINTO

NETO et al., 2002; DURES et al., 2005).

necessrio refletir sobre as estratgias educativas, pois a maioria dos pacientes no

conhece corretamente sua doena (SEKAR et al., 2003), havendo desconhecimento

principalmente em relao a suas manifestaes iniciais (JOFFE et al., 2003), demonstrando a

necessidade de se incentivar e enriquecer as atividades de educao em sade, dirigidas no

apenas aos doentes, mas tambm populao (CLARO; MONNERAT; PESSOA, 1993;

OLIVEIRA, M. et al., 2003; HEIJNDERS, 2004; BROWN, 2006; CROSS; CHOUDHARY,

2005). Nesse sentido, importante avaliar o risco do impacto emocional, do custo individual e

social e das limitaes advindas do diagnstico de hansenase na vida familiar e social do

paciente (NICHOLLS et al., 2005).

De maneira geral, os servios de sade apresentam falhas tambm em relao

avaliao de incapacidades (SANTOS; RABAY, 2001).

A integrao dos servios de hansenase com os servios gerais de sade tenderia a

integrar as aes de controle desta doena com outras atividades de sade e garantir que as

atividades de controle continuem pelos prximos anos (VISSCHEDIJK et al., 2003;

BRANDSMA et al., 2005).

29

As aes de controle da doena devem ter a participao de outros setores da

sociedade, a exemplo das universidades, promovendo aes assistenciais e educativas,

integrando e ampliando a prestao de servios (SOUZA, 2003).

O treinamento contnuo dos profissionais ligados ao controle da hansenase essencial

para alcanar e manter a eliminao da hansenase como problema de sade pblica

(MOREIRA et al., 2002; CHEN et al., 2004).

Vrias Organizaes No Governamentais (ONGs) tm participado no controle da

hansenase no Brasil, sendo que suas aes tm se confundido muitas vezes com as aes

governamentais (KALK, 2003).

1.6.3 Vacina BCG

Os contatos sem diagnstico de hansenase devem ser vacinados com a vacina BCG-

ID como preveno contra a hansenase.

O Ministrio da Sade, desde 1990, recomenda a aplicao de duas doses da vacina

BCG (Bacilo de Calmet-Gurin) intradrmica. A aplicao da segunda dose da vacina deve

ser feita a partir de 6 meses da aplicao da primeira dose. Se j existir a cicatriz de BCG-ID,

esta deve ser considerada como a primeira dose independente da poca em que foi aplicada.

Na dvida, porm, deve-se aplicar as duas doses recomendadas, respeitando o intervalo de 6

meses entre as mesmas (BRASIL, 2002b).

O nvel de proteo conferido pela vacina BCG contra a hansenase varia de 20% a

80%, prevenindo principalmente o desenvolvimento das formas multibacilares. Este nvel de

proteo est relacionado idade do comunicante e ao tempo decorrido aps a vacinao

(BECHELLI et al., 1974; CUNHA; RODRIGUES; DPPRE, 2004), justificando a aplicao

de uma segunda dose para manter essa proteo em nvel adequado (DPPRE et al., 1990).

A despeito da existncia da vacina e da mesma conferir um nvel de proteo

considervel, verificou-se que menos de 20% dos contatos de doentes menores de 15 anos de

idade apresentavam duas cicatrizes da vacina BCG (FERREIRA; ALVAREZ, 2005).

30

1.7 SITUAO EPIDEMIOLGICA

Ainda que a meta da Organizao Mundial de Sade de reduzir a prevalncia da

hansenase para abaixo de 1 caso por 10.000 habitantes at o ano 2000 no tenha sido atingida

em nvel mundial, necessrio reconhecer o avano no tratamento da doena, com mais de 13

milhes de doentes curados, sendo que 112 dos 122 pases com nveis superiores a 1 por

10.000 habitantes em 1985 conseguiram alcanar esse ndice ao final de 2003 (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2004).

Entretanto, a hansenase permanece como problema de sade pblica em 10 pases,

concentrando-se em seis pases endmicos: ndia, Brasil, Madagascar, Moambique, Nepal e

Tanznia, que apresentam taxas de prevalncias superiores a 3,4 por 10.000 habitantes,

representando o total de casos registrados nesses pases 83% da prevalncia global. Dos

621.000 novos casos comunicados em nvel mundial em 2002, 13% ocorreram em crianas

com menos de 15 anos, 39% eram multibacilares, e mais de 3% apresentavam incapacidade

grau 2 ao diagnstico (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).

Alm disso, um outro aspecto que tem merecido relevncia a questo da existncia

de um considervel nmero de casos desconhecidos dos servios de sade (prevalncia

oculta), que continuam a alimentar a cadeia de transmisso da doena, mesmo quando

atingida a meta proposta pela OMS.

J em 1999, na Amrica Latina, no grupo de nove pases onde a prevalncia da

hansenase era de menos de 1 caso para 10.000 habitantes (Argentina, Bolvia, Colmbia,

Cuba, Equador, Mxico, Peru, Repblica Dominicana e Venezuela), admitia-se a existncia

de uma prevalncia oculta em torno de 7.000 casos no conhecidos (ORGANIZACIN

PANAMERICANA DE LA SALUD, 2000).

Assim, os "casos novos" so aqueles que o servio de sade consegue detectar

(podendo a doena j estar instalada h anos), sendo por isso, prefervel usar o termo deteco

ao de incidncia (LOCKWOOD; SUNEETHA, 2005).

No final de 2002, o Brasil apresentava prevalncia de 4,1 e de deteco de 2,2 por

10.000 habitantes, atrs da ndia que concentrava a maioria dos casos no mundo, com

prevalncia de 3,3 e deteco de 4,6 por 10.000 habitantes (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2004).

31

O Brasil no conseguiu alcanar o objetivo de eliminar a hansenase como problema

de sade pblica (prevalncia menor que 1 caso para 10.000 habitantes) at o final do ano de

2003 (BRASIL, 2006a), porm, nos ltimos 15 anos a taxa de prevalncia foi reduzida em

mais de 80% em todo o pas. Nos estados do Rio Grande do Sul e Santa Catarina a hansenase

foi eliminada, e em So Paulo, Paran, Distrito Federal e Rio Grande do Norte est em vias de

eliminao.

Na regio Centro-Oeste, no ano de 2003, o estado de Mato Grosso apresentou taxa de

prevalncia de 21,25 e deteco de 15,20 por 10.000 habitantes, seguido pelo estado de Gois

com 8,88 e 3,74 e Mato Grosso do Sul com taxa de prevalncia de 2,40 e de deteco de 2,21

por 10.000 habitantes (BRASIL, 2006a).

Aps estudo conduzido em 2003 pela OMS para verificar a fidedignidade dos

indicadores da hansenase no Brasil, procedeu-se em 2004 a uma alterao do clculo da

prevalncia no Brasil, excluindo do numerador os casos em tratamento alm do prazo

preconizado pelo Ministrio da Sade e os casos com abandono do tratamento, alterando

assim esse indicador de 4,17 para 2,98 e o coeficiente de deteco de 2,14 (por 10.000

habitantes) para 2002.

Em funo dessa correo, os coeficientes de prevalncia aps 2002 so expressos j

adequados a essa nova metodologia.

Em 2002, segundo essa correo, os coeficientes de prevalncia e de deteco para

Mato Grosso e para Mato Grosso do Sul seriam de 11,39 e 4,43 e de 3,61 e 2,40,

respectivamente (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE/ORGANIZAO

MUNDIAL DA SADE, 2004).

Mesmo com os coeficientes de prevalncia corrigidos, a regio Centro-Oeste

apresentava, nos ltimos cinco anos, coeficientes (prevalncia e deteco) trs vezes maiores

do que aqueles das regies Sul e Sudeste, mantendo-se a taxa de deteco com tendncia

estvel.

A deficincia de levantamentos epidemiolgicos referentes hansenase na regio

Centro Oeste, torna difcil estabelecer com segurana a tendncia da doena na regio, porm

os poucos estudos encontram de maneira sistemtica um nmero de casos maior do que os

conhecidos pelos servios.

32

A exemplo, levantamento realizado em 1997, em quatro municpios de Mato Grosso,

havia encontrado uma taxa de deteco 11,2 casos por 10.000 habitantes, concluindo que

nesses municpios, o nmero de novos casos da doena era maior do que o notificado pelos

servios de sade, e que o paciente j chegava com incapacidades quando procurava

atendimento, (MUNHOZ-JNIOR; FERNANDES FONTES; MEIRELLES, 1997). Essas

concluses foram confirmadas em estudo recente conduzido nesse Estado (IGNOTTI et al.,

2004).

Ainda que Mato Grosso do Sul tenha apresentado em 2003 os mais baixos coeficientes

de deteco e prevalncia da regio Centro-Oeste exceo do Distrito Federal, sua situao

preocupante pelo fato de 33,8% da populao residir em municpios com prevalncia superior

a 5 casos por 10.000 habitantes (BRASIL, 2006b). De 1994 a 2003 ocorreu um crescimento

do coeficiente de deteco de hansenase em crianas (ANEXO A, GRFICO 1). Dos 672

casos detectados em 2003, 5,8% acometeram menores de 15 anos, 4,31% apresentaram

incapacidade fsica severa (grau 1 e 2) e 34,1% apresentaram formas avanadas da doena,

caracterizando o estado como rea de nvel endmico alto (BRASIL, 2006b).

Alm disso, nesse perodo ocorreu uma queda apenas no coeficiente de prevalncia,

enquanto o que se esperaria seria que se houvesse uma diminuio do total de casos com uma

conseqente diminuio da transmisso da hansenase, o coeficiente de deteco tambm

cairia, o que no ocorreu (ANEXO A, GRFICO 2).

Campo Grande, em 1998 e 2003 apresentou taxas de prevalncias de 8,1 e 2,3 por

10.000 habitantes respectivamente e as de deteco mantiveram-se em 3,0 casos por 10.000

habitantes, enquanto as propores de pacientes que apresentaram incapacidade fsica (graus

1 e 2) ao incio do tratamento foram de 13,8% e 21,6% respectivamente (PREFEITURA

MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE, 2003) (ANEXO A, QUADRO 4). J em hospital de

referncia para hansenase no municpio, esse percentual era maior, sendo que 53% dos

pacientes (n=261) apresentaram incapacidade fsica ao diagnstico da doena (CORREIA,

2003).

O fato de nesse perodo a taxa de prevalncia ter diminudo, a taxa de deteco ter se

mantido constante, ter ocorrido uma grande proporo de doentes bacilferos e o aumento da

proporo de pacientes com incapacidade fsica ao diagnstico, levanta dvidas quanto

verdadeira dimenso da hansenase no municpio de Campo Grande.

33

Estes dados, subsidiados pelos relatos encontrados na literatura, remetem para a

hiptese de que o nmero existente de casos deve ser maior do que o conhecido pelos servios

de sade, o que contribuiria para a manuteno dos nveis de deteco, hiptese esta reforada

pela constatao da falta de acompanhamento criterioso e do controle dos comunicantes

(PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE, 2003).

O estudo da hansenase em Campo Grande pode revelar situao semelhante

constatada em outros locais, quando aps pesquisa, verificou-se um acrscimo de 52% a

109% na prevalncia (OPROMOLLA et al., 1990).

Ainda que outros fatores como a migrao de casos e a duplicidade de diagnstico

possam ser considerados para justificar a queda da taxa de prevalncia e a manuteno na taxa

de deteco de casos novos (MAHAJAN et al., 2003), importante pensar que o aumento na

deteco desses casos, alm de constituir um dado positivo operacionalmente, pode refletir

tambm um aumento real da deteco (ALBUQUERQUE; MORAIS; XIMENES, 1989;

BRASIL, 1999; ANDRADE et al., 1999; CUNHA et al., 2001, DESIKAN, 2004).

Essa situao que representa uma contradio entre a diminuio da prevalncia e o

nvel estacionrio da deteco, tambm constatado em outros pases que apresentam

prevalncia abaixo de 1 por 10.000 habitantes, sendo ainda assim a hansenase considerada

um problema de sade pblica e merecendo vigilncia epidemiolgica permanente (FLIESS,

2001).

Para estabelecer um controle efetivo da doena e para ter uma perspectiva de seu

controle, fundamental dimensionar a prevalncia oculta, avaliando a importncia da mesma

na epidemiologia da hansenase (OPROMOLLA et al., 1990; IGNOTTI, 2004).

Ainda que estudos epidemiolgicos tenham mostrado que os homens so mais

acometidos pela hansenase, e apresentem maior nmero de formas bacilares, sendo

diagnosticados tardiamente com maior proporo de incapacidades, estes fatos no tem sido

levado em considerao na implementao de aes diferenciadas visando o controle da

transmisso da doena pelos servios de sade (ROQUETE et al., 1997; AQUINO et al.,

2003).

34

Nessa realidade epidemiolgica, ressalta-se a importncia do comunicante de

hansenase, que por apresentar maior chance de adoecer, pode proporcionar a propagao da

molstia (IGNOTTI, 2004).

Atualmente a OMS tem se preocupado em reconhecer as diferentes realidades e

dificuldades dos pases que no conseguiram controlar a hansenase (menos de 1 caso por

10.000 habitantes) at 2005, o que pode ajudar a conhecer os diferentes fatores envolvidos na

transmisso da doena em cada regio e possibilitar a sua eliminao (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2004).

Nesse sentido, as pesquisas regionais podem contribuir para a adoo de estratgias

diferenciadas visando ao controle efetivo da transmisso da hansenase em nosso pas.

Ainda que nas Amricas, a tendncia de reduzir a prevalncia da hansenase a menos

de 1 caso por 10.000 habitantes, dependa da evoluo de fatores demogrficos e

socioeconmicos, da organizao e funcionamento dos sistemas de sade e dos programas de

controle das doenas endmicas, continua sendo importante identificar e seguir pessoas com

maior risco de adoecer, e intensificar a busca ativa de casos (LOMBARDI et al., 1998,

OCHOA; ABREU, 2001).

Nesse contexto, no Brasil, h a necessidade de implementar novas abordagens levando

em conta as caractersticas do sistema de sade e adequadas s diferentes realidades do nosso

pas (ANDRADE et al., 1999).

Mesmo que se consiga atingir um ndice de prevalncia de menos de 1 caso para

10.000 habitantes, o controle da hansenase s ser efetivo com o conhecimento da sua real

dimenso, conseguido atravs da estimativa de sua prevalncia oculta.

Com esse objetivo, vrios autores tm procurado desenvolver mtodos mais precisos

para identificar reas de maior risco de transmisso e sub registro de casos (SOUZA, W. et

al., 2001; BAILEY et al., 2005).

A importncia da prevalncia oculta pode ser percebida, quando se constata que em

rea hiperendmica, a magnitude da doena est associada em mais de 50% aos casos

perdidos, existindo ao momento do diagnstico do caso ndice 12 contatos j doentes

(IGNOTTI et al., 2004), aumentando o risco de transmisso e do surgimento de incapacidades

(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2000).

35

Mesmo em regies onde a hansenase est abaixo de 1 caso por 10.000 habitantes, o

controle dos contactantes continua sendo uma atividade importante, sendo que em 50% dos

casos descobertos h referncia de contato com caso primrio (CHEN et al., 2003), havendo a

necessidade do contnuo treinamento dos dermatologistas e da equipe de sade para realizar

um diagnstico ainda mais precoce dos casos (CHEN et al., 2004).

O fato de se ter excludo do numerador do coeficiente de prevalncia os casos em

tratamento alm do tempo padronizado, e tambm os que abandonaram o programa, cria uma

situao estatisticamente confortvel pela reduo desse ndice, mas perigosa sob o ponto de

vista epidemiolgico, podendo esses casos contriburem para a manuteno da doena.

Desse modo, constata-se a ausncia de indicadores confiveis que demonstrem com

segurana o declnio da hansenase, concluindo que no se deve relaxar seu controle aps

atingida a meta da OMS (MEIMA et al., 2004).

Assim, o fato de no se ter conseguido cultivar seu agente etiolgico o que dificulta

seu estudo, de existirem lacunas no conhecimento das fontes de infeco e reservatrios, a

existncia de dvidas em relao cura da doena, existindo percentual significativo de

pacientes com reaes hansnicas e possibilidade de recidivas nos casos multibacilares

(ARAJO, 2005), demonstra que a hansenase deve ser vista mais como uma doena crnica

que requer planejamento e controle, do que uma doena a ser eliminada, pois mesmo em

regies onde sua prevalncia menor que 1 caso em 10.000 habitantes, novos casos

continuam aparecendo, podendo haver um esvaziamento de seus programas de controle, e

como conseqncia uma dificuldade maior de ser diagnosticada antes de haver sido

transmitida aos contatos domiciliares (LOCKWOOD; SUNEETHA, 2005).

36

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Contribuir ao conhecimento da dinmica de transmisso da hansenase em Campo

Grande, visualizando aspectos epidemiolgicos importantes na transmisso e no controle da

mesma.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Traar o perfil epidemiolgico da hansenase em um grupo de pacientes do Servio de

Dermatologia do Hospital Universitrio.

Conhecer aspectos clnicos e epidemiolgicos de casos e comunicantes de hansenase,

atendidos em uma Unidade Bsica de Sade da cidade de Campo Grande, Mato Grosso do

Sul.

37

3 MTODOS

As metodologias empregadas encontram-se descritas nos respectivos trabalhos, os

quais sero apresentados a seguir.

38

ARTIGO 1

Perfil clnico-epidemiolgico dos casos de hansenase atendidos no Hospital Universitrio em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, de

janeiro de 1994 a julho de 2005

Clinical-epidemiological profile of leprosy patients assisted at the University Hospital of Mato Grosso do Sul Federal University, Campo Grande, Mato

Grosso do Sul, from January 1994 to July 2005

Joaquim Dias da Mota Longo1 Rivaldo Venncio da Cunha2

Resumo

Estudo descritivo, realizado a partir da coleta de dados das 192 fichas de notificao e controle da hansenase, do total de pacientes atendidos no perodo de janeiro de 1994 a julho de 2005, no Ambulatrio do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, com o objetivo de traar o perfil epidemiolgico da hansenase no grupo de pacientes estudados. As variveis estudadas constam da ficha de notificao e controle da hansenase. Observou-se a predominncia de casos no sexo masculino (62,5%); na faixa etria de 40 a 59 anos (45,8%); multibacilares (67,2%); da forma clinica dimorfa (35,9%) e virchowiana (27,6%). Setenta e trs por cento dos casos foram avaliados em relao incapacidade ao inicio do tratamento, encontrando-se 66,7% desses casos sem nenhum problema com as mos, ps ou olhos e 33,3% com incapacidade ou deformidade ao incio do tratamento. Palavras-chave: hansenase; epidemiologia; formas.

1 Mestre em Medicina Preventiva. Docente do Departamento de Sade Coletiva da Universidade Federal de

Mato Grosso do Sul. Rua Felipe Calarge, 207 Jardim Leblon CEP 79092-080 Campo Grande MS. jdmlongo@nin.ufms.br.

2 Doutor em Medicina Tropical. Docente do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Cidade Universitria, s/n CEP 79070-900 Campo Grande-MS. rivaldo_venancio@brturbo.com.br.

39

Abstract

This is a descriptive study, carried out from data of 192 records of patients with Hansens disease assisted at UFMSs hospital, in Campo Grande, MS, from January 1994 to July 2005. Its goal was to determine the epidemiological profile of the disease in the group of patients studied. The variables studied are part of the diseases notifying record and control. The findings showed that the patients were mostly males (62.5%); aged 40 to 59 (45.8%); multibacillary (67.2%); dimorphous (35.9%) and lepromatous (27.6%). Seventy three per cent (73%) of the cases were evaluated in relation to the disability at the beginning of the treatment. From these cases, 66.7% did not present problems with hands, feet or eyes whereas 33.3% presented disability or deformity. Keywords: leprosy; epidemiology; clinical aspects.

Introduo

Apesar da meta da Organizao Mundial de Sade (OMS) de reduzir a prevalncia

mundial da hansenase abaixo de um caso por 10.000 habitantes at o ano 2000 no ter

sido atingida em nvel mundial, mais de 13 milhes de doentes foram curados em todo

o mundo, e 112 dos 122 pases com nveis superiores a 1 por 10.000 habitantes em

1985 conseguiram atingir os ndices propostos pela OMS at o final de 20031.

A hansenase permanece como problema de sade pblica em 10 pases,

concentrando-se em seis pases endmicos: ndia, Brasil, Madagascar, Moambique,

Nepal e Tanznia, com taxas de prevalncias superiores a 3,4 por 10.000 habitantes,

representando 83% do total de casos registrados no mundo.

Dos 621.000 novos casos comunicados em nvel mundial no ano de 2002, 13%

ocorreram em crianas com menos de 15 anos, 39% eram multibacilares, e mais de 3%

apresentavam incapacidade grau 2 ao diagnstico1.

Por ser uma doena crnica, com um longo perodo de incubao usaremos o termo

deteco ao invs de incidncia, pois os casos novos so os detectados pelo servio,

podendo a doena j estar instalada h anos.

40

No final de 2002, o Brasil apresentava taxa de prevalncia de 4,1 e de deteco de 2,2

por 10.000 habitantes, se seguindo ndia que concentrava a maioria dos casos no

mundo, com prevalncia de 3,3 e deteco de 4,6 por 10.000 habitantes1. O Brasil no

conseguiu alcanar a meta proposta pela OMS at o final do ano de 20032, porm, nos

ltimos 15 anos, a taxa de prevalncia foi reduzida em mais de 80% em todo o pas,

sendo que, nos estados do Rio Grande do Sul e Santa Catarina a hansenase foi

eliminada, e nos estados de So Paulo, Paran, Rio Grande do Norte e Distrito Federal

est em vias de eliminao como problema de sade pblica.

O que se espera que reduzindo o nmero total de casos (prevalncia) a menos de 1

caso por 10.000 habitantes, a possibilidade de transmisso da hansenase, seja muito

pequena, j que 90% das pessoas so naturalmente resistentes doena.

Na regio Centro-Oeste, no ano de 2003, o estado de Mato Grosso apresentou taxa de

deteco de 15,20 e de prevalncia de 21,25 por 10.000 habitantes, seguido pelo

estado de Gois com 3,74 e 8,88, e Mato Grosso do Sul com taxa de deteco de 2,21

e taxa de prevalncia de 2,40 por 10.000 habitantes2. So poucos os estudos

epidemiolgicos da doena na regio Centro Oeste. Munhoz-Junior et al.3, estudando a

hansenase em quatro municpios de Mato Grosso, na fronteira Brasil-Bolvia,

constataram a ineficincia na deteco de casos, tendncia de expanso da endemia e

baixa qualidade nos programas de controle da hansenase.

Ainda que Mato Grosso do Sul tenha apresentado em 2003 os mais baixos coeficientes

de deteco e prevalncia da regio Centro-Oeste, exceo do Distrito Federal, sua

situao preocupante pelo fato de 33,8% da populao do estado residir em

municpios com prevalncia superior a cinco casos por 10.000 habitantes4. Dos 672

41

casos detectados naquele ano, 5,8% acometeram menores de 15 anos, 4,31%

apresentaram incapacidade fsica grave e 34,1% apresentaram formas avanadas da

doena ao diagnstico. Em 2004, seis por cento dos casos de hansenase

diagnosticados no estado, eram em menores de 15 anos, caracterstica de rea de nvel

endmico alto4.

O municpio de Campo Grande, nos anos de 1998 e 2003 apresentou taxa de

prevalncia de 8,1 e 2,3 por 10.000 habitantes respectivamente, e a de deteco

manteve-se no nvel de trs casos por 10.000 habitantes, enquanto a proporo de

pacientes que apresentaram incapacidade fsica ao inicio do tratamento, foi de 13,8% e

21,6% respectivamente5.

A constatao de, nesse perodo, a taxa de prevalncia diminuiu; mas a de deteco se

manteve constante e aumentou em menores de 15 anos, passando de 0,27 por 10.000

em 1994 para 0,59 em 2004, gera dvidas quanto a real situao da hansenase no

municpio de Campo Grande, reforando a hiptese de que o nmero existente de

casos (prevalncia real), deve ser maior do que o conhecido pelos servios de sade, o

que contribuiria para a manuteno dos nveis de deteco. Esta hiptese reforada

pela constatao da falta de acompanhamento criterioso e do controle dos

comunicantes, segundo relatrio da Secretaria Municipal de Sade5.

O estudo da hansenase em Campo Grande pode revelar situao semelhante

constatada em outros locais, como na cidade de Taubat, quando aps pesquisa em

demanda inespecfica de servios de sade, verificou-se um acrscimo de 52% a 109%

na prevalncia6, ou por Lana7 em Belo Horizonte, quando sugere a possibilidade de

uma prevalncia oculta em funo do diagnstico tardio dos casos conhecidos.

42

Roquete et al.8 e Aquino et al.9 ressaltaram o fato de os homens serem mais

acometidos pela hansenase, apresentarem maior nmero de formas bacilares, serem

diagnosticados tardiamente e apresentarem alto percentual de incapacidades. Porm,

os servios de sade no tm levado em considerao esses aspectos no controle da

transmisso da doena. A OMS acredita que, no momento atual, definir as razes que

impediram em alguns pases o controle da doena at 2005, pode ajudar a conhecer os

diferentes fatores envolvidos na transmisso da doena em cada regio e possibilitar a

sua eliminao1. Nesse contexto, a realizao de pesquisas regionais pode contribuir

para a adoo de estratgias diferenciadas visando ao controle efetivo da transmisso

da hansenase em nosso pas.

Destas observaes decorre o objetivo do presente relato, qual seja, conhecer as

caractersticas epidemiolgicas de clientela de um servio de assistncia a pacientes

com hansenase no municpio de Campo Grande, Mato Grosso do Sul.

Materiais e Mtodos

O Ambulatrio de Dermatologia do Hospital Universitrio de Mato Grosso do Sul

referncia para o tratamento de hansenase no municpio de Campo Grande, atendendo

pacientes dos diversos bairros da cidade. A equipe de atendimento composta por dois

dermatologistas, um enfermeiro e dois auxiliares de enfermagem.

O universo de anlise se constituiu do total de pacientes (192) atendidos como novos

casos pelo programa de hansenase no perodo compreendido entre janeiro de 1994 e

julho de 2005.

Ainda que tenha ocorrido uma greve que prejudicou o atendimento do programa em

43

2004 e 2005, resolvemos incluir os poucos casos desse perodo, porque analisaremos o

total de casos atendidos no perodo e no uma amostra.

As variveis estudadas foram: o tipo de hansenase, idade, sexo, e grau de

incapacidade ao incio do tratamento, as quais constam da ficha de notificao e

controle da hansenase. Os dados foram agrupados e apresentados sob forma de tabelas

e analisados quanto distribuio das variveis, com recursos de estatstica descritiva,

utilizando-se o programa Epi Info 6.04. Para verificar possveis associaes entre as

variveis foi utilizado o teste Qui-quadrado, ao nvel de significncia de 5%.

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade

Federal de Mato Grosso do Sul.

Resultados e Discusso

Foram analisadas as fichas do total de 192 pacientes atendidos no perodo de estudo,

cuja distribuio visualizada na tabela 1.

Tabela 1

Nmero e porcentagem do total de casos de hansenase atendidos anualmente no

NHU/UFMS (Hospital Universitrio da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul)

de janeiro/1994 a julho/2005, Campo Grande, 2005

Ano 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total

n 9 8 14 34 30 26 12 21 17 16 03 02 192

% 4,7 4,2 7,3 17,7 15,6 13,5 6,3 10,9 8,9 8,3 1,6 1,0 100,0

44

Tabela 2

Nmero e porcentagem dos casos de hansenase atendidos anualmente no NHU/UFMS

de janeiro/1994 a julho/2005, segundo a classificao operacional, Campo Grande,

2005

Formas

Multibacilar Paucibacilar Total

Ano

n % n % n %

1994 6 66,7 3 33,3 9 4,7

1995 7 87,5 1 12,5 8 4,2

1996 9 64,3 5 35,7 14 7,3

1997 24 70,6 10 29,4 34 17,7

1998 21 70,0 9 30,0 30 15,6

1999 17 65,4 9 34,6 26 13,5

2000 9 75,0 3 25,0 12 6,3

2001 13 61,9 8 38,1 21 10,9

2002 9 52,9 8 47,1 17 8,9

2003 12 75,0 4 25,0 16 8,3

2004 - - 3 100,0 3 1,6

2005 2 100,0 - - 2 1,0

Total 129 67,2 63 32,8 192 100,0

A distribuio por sexo e faixa etria dos pacientes atendidos no perodo,

apresentada na tabela 3. Dos 192 casos analisados, 62,5% ocorreram no sexo

masculino. As faixas etrias mais acometidas foram as de 40 a 59 anos, 20 a 39 anos, e

60 a 79 anos, com 45,8%, 29,2% e 17,2% respectivamente. A mediana de idade em

ambos os sexos foi de 45 e no foram verificados casos em menores de 15 anos.

A razo da inexistncia de pacientes menores de 15 anos pode ser explicada devido ao

fato deste servio no ter como clientela a populao especfica de um bairro, sendo as

crianas atendidas no posto prximo sua residncia, pela facilidade de locomoo.

45

Comparando-se a proporo de casos por faixa etria segundo os sexos, verifica-se que

aps os 59 anos, a maioria dos pacientes pertencia ao sexo masculino.

Tabela 3

Nmero e porcentagem de casos de hansenase atendidos no NHU/UFMS de

janeiro/1994 a julho/2005, segundo sexo e faixa etria, Campo Grande, 2005

Faixa etria

0 a 19 20 a 39 40 a 59 60 a 79 80 a 99 Total

Sexo

n % n % n % n % n % n %

Masculino 7 5,8 36 30,0 54 45,0 22 18,3 1 0,8 120 62,5

Feminino 7 9,7 20 27,8 34 47,2 11 15,3 - - 72 37,5

Total 14 7,3 56 29,2 88 45,8 33 17,2 1 0,5 192 100,0

2 corrigido por Yates (p= 0,062).

Achados semelhantes aos descritos na tabela 3, so referidos por estudos em outros

pases, como os de Chisi et al.10 no Kenia (n = 526) e no Brasil por Lana et al.8, em

Belo Horizonte (n=1.217), onde encontrou 84,4% dos casos acima de 15 anos.

Estudos recentes realizados no estado do Maranho revelaram deteco da doena em

idades mais precoces, de 15 a 44 anos e abaixo de 15 anos9,11, a demonstrar que a

transmisso vem ocorrendo em idade mais jovem, seja pela existncia de um grupo de

doentes desconhecidos pelos servios de sade ou ainda pela falta de controle dos

comunicantes dos