Dr. César Adrián Martínez Longoria

Pediatra Infectólogo

Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González

Universidad Autónoma de Nuevo León

Antecedentes

1962: Isoniazida eficaz en prevenir TB en contactos.

Investigación y tratamiento de contactos con TB latente

1976: Guías de la American Thoracic Society para evaluación, diagnóstico y manejo de contactos

Antecedentes

Factores relacionados con transmisión de TB: Extensión de la enfermedad en paciente índice Duración de contacto y proximidad Circulación local de aire Condición médica Capacidad infectiva de Mycobacterium tuberculosis Exposición previa e infección Virulencia Predisposición del contacto a infección

Sin embargo es poco preciso: Duración de la exposición Proximidad de la exposición

Antecedentes

No se ha establecido el tiempo de exposición a la bacteria

Aún la exposición más breve teóricamente puede infectar

Por lo tanto:

Estudio de contactos debe de ser orientado a personas con mayor riesgo de infectarse o enfermar

Decisiones para iniciar estudio de contactos

Factores que predicen alto riesgo de contagio

Sitio anatómico de la enfermedad

TB pulmonar y laringea

Bacteriología del esputo positiva

Hallazgos radiográficos

Cavitaciones

Enfermedad endobronquial

Aumento de aerosolización de secreciones

Severidad y frecuencia de la tos (no asociado)

Cantar

Socializar

Edad

Menores de 10 años

VIH

Administración de tratamiento eficaz

Decisiones para iniciar estudio de contactos

Decisiones para iniciar estudio de contactos

Estimación de Tiempo de Inicio de Infectividad

Priorización de Contactos

Inicio de Investigación de Contactos

Información del Caso Indice

Características de la enfermedad

Inicio de síntomas

Nombres de contactos

Lugar de la exposición

Factores médicos relacionados

Inicio de tratamiento eficaz

Susceptibilidad a antibióticos

Prioridad de Investigación de Contactos

Casos secundarios de enfermedad por TB

Infección reciente por M. tuberculosis y que se beneficiarían más con el tratamiento

Mayor riesgo de enfermar si se infectan (contactos susceptibles) o tener enfermedad grave (contactos vulnerables)

Mayor Riesgo de Enfermedad Profilaxis con Isoniazida

Menores de 5 años de edad

Inmunosuprimidos

Grado de exposición 1: auto, 2: cuarto, 3: casa, 4: más de una casa

Duración 120 hrs. por semana

Diagnóstico y Evaluación de Contactos

Promedio: 10 contactos por cada persona con TB

20%--30% de contactos con TB Latente

1% enfermedad por TB

50% adquieren la enfermedad en el primer año después de la exposición

PPD postexposición

2-12 semanas para positivizarse

Período de ventana

Difícil establecer infección reciente vs. pasada

Conversión – a +, 2 años máximo

Evaluación Médica

PPD = ó + 5 mm.

Datos compatibles con enfermedad

Radiografía de tórax

BAAR de espectoración

Diagnóstico

Criterios

Epidemiológico

Clínico

Intradermorreacción

Radiográfico

Bacteriológico

Diagnóstico

Definición de caso

Estados Unidos, CDC

Laboratorio: UNO DE ELLOS

Aislamiento de la bacteria de una muestra clínica

Demostración de la bacteria por medio de amplificación de ácidos nucléicos

Demostración de BAAR de una muestra clínica cuando no es posible el cultivo

Diagnóstico

En ausencia de confirmación por laboratorio

Definición de Caso Clínico: TODOS

PPD +

Signos y síntomas de TB

Tratamiento con 2 o más antifímicos

Evaluación diagnóstica completa

Diagnóstico

PPD Causas de Falsos Positivos

Interpretación equivocada

Vacunación con BCG

Infección con micobacterias no tuberculosas

PPD Causas de Falsos Negativos

Lugar equivocado

Interpretación equivocada

Infección por VIH

Desnutrición

Tuberculosis grave

Almacenaje inadecuado de

tuberculina

Infecciones virales

Infecciones bacterianas

Vacunación con virus

atenuados (últimas 6

semanas)

Inmunodeficiencias

Neonatos

Diagnóstico

Muestras para tinción de Zielh Neelsen Espectoración inducida 11%

Lavado gástrico 2.4-50%

Muestra obtenida por broncoscopía 4-12%

Biopsias

LCR

Orina

Líquido pleural, sinovial, etc.

50%

Diagnóstico

Quantiferon

Métodos serológicos

ELISA

Western Blot

Métodos de biología molecular

Reacción en cadena de la polimerasa

Evolución, tratamiento y seguimiento en menores de 5 años

Evolución, tratamiento y seguimiento en inmunosuprimidos

Evolución, tratamiento y seguimiento en mayores de 5 años

MUCHAS

GRACIAS!! Dr. César Adrián Martínez Longoria

Email: ceadml@hotmail.com

Generalidades

24 de Marzo

Día Mundial de la Tuberculosis

1882: Robert Koch anunció el descubrimiento de

Mycobacterium tuberculosis

TB es una de las principales causas de muerte por

enfermedades infecciosas

Una tercera parte de la población mundial infectada

2005

8.8 millones de personas enfermaron

1.6 millones murieron

Generalidades

TB pediátrica o TB infantil

OMS y CDC

TB en niños menores de 15 años de edad

Manifestaciones relacionadas a TB primaria

La magnitud del impacto global en niños ha

sido desestimada

Países en desarrollo: TB infantil son 15-20%

del total casos

Generalidades

Desafío diagnóstico y terapéutico

Signos y síntomas poco específicos

Dificultad en la obtención de muestras

Pocas veces cultivos positivos

Baja tasa de confirmación bacteriológica

Mayor progresión de enfermedad

Mayor riesgo de enfermedad diseminada

Evento centinela de transmisión de un

adulto infectado

Coexistencia con desnutrición

Generalidades

El diagnóstico se basa en

Definición de caso clínico

Prueba de tuberculina

Radiografía de tórax

La confirmación diagnóstica y

aislamiento bacteriano cobra

importancia por el aumento de

resistencias

Evolución de TB no diagnosticada y no

tratada son más severas en niños

Epidemiología

Organización Mundial de la Salud

1990: 7,500,000 casos, 650,000 en niños (9%)

2002: 8,800,000 casos

209 países

145/100,000 habitantes (rango, 2–1067 casos)

0/100,000 en Europa

6/100,000 en Africa

43 y 45/100,000 en Sudáfrica y Zambia

Pero…

OMS solo reporta casos BAAR +

Por lo tanto

No existen datos de casos BAAR –

Aproximadamente el 95% de menores de 12 años son BAAR

–

Epidemiología

Estimación

Población de 100 millones

45% de niños entre 0–14 años

Exposición a riesgo de infección del 1%

450,000 infecciones anuales en niños

45,000 (10%) desarrollarán enfermedad

Incidencia de 45/100,000 habitantes

Proporción de BAAR + en pacientes menores de 14 años de edad

OMS 2004

Epidemiología

Otros desafíos Dificultad en el diagnóstico Aumento en enfermedad extrapulmonar Falta de definición de caso clínico Falta de apoyo para diagnóstico de TB en niños

TB en niños 2%-7% de todos los casos de TB en países desarrollados 15%-40% en países en desarrollo

Explicaciones Migración Pobreza Hacinamiento Aumento de infección por VIH Empeoramiento de sistemas de salud

Epidemiología

Estados Unidos 1980s-1990s

Aumento de

2.4/100,000 (1261 casos) en 1985

3.1/100,000 (1708 casos) en 1992

Razones multifactoriales

Epidemia de VIH

Desmantelamiento de programas de

TB

Aumento de migración

Mejoría en reportes

Epidemiología

Casos de TB (por 100,000) de acuerdo a edad en Estados Unidos de 1993 a 2003. CDC. 2003

Baja California

Norte

Chihuahua

Sonora

Nuevo Leon

Tamaulipas

Coahuila de

Zaragoza

California (CA)

Arizona (AZ)

Texas (TX)

New Mexico (NM)

US-Mexico (US-MX) Border*

4 US states (north)

6 Mexican states (south)

~2000 miles long

~9 million population

>1 million border

crossings per day

~2050 US TB cases in 2003

70% of total MX-born TB

cases reported from 4 US

border states

* 2000 Data

Epidemiología Incidencia de TB por grupo de edad

Población Menores de 18 años (10%)

México 2000-2005

Epidemiología Localización de TB por grupo de edad

Población Menores de 18 años

México 2000-2005

Epidemiología Proporción de casos de TB

Tasa ajustada por grupo de edad

Población Menores de 18 años

México 2000-2005

3.7/100,000 menores de 18 años

Epidemiología TB asociada a enfermedad concomitante por grupo de edad

(77% no asociada)

Población Menores de 18 años

México 2000-2005

Epidemiología Evolución de casos de TB según su localización

Población Menores de 18 años

México 2000-2005

84%

2.5%

13.5%

Epidemiología Pronóstico de TB de acuerdo a enfermedades

concomitantes en la población pediátrica

México 2000-2005

Epidemiología Tasa ajustada de mortalidad por TB por grupo de edad

México 2000-2005

Fisiopatología

Exposición prolongada a gotas infectantes

Padres bacilíferos

Hacinamiento

Mala ventilación

Exposición profesional

Susceptibilidad a la infección

Edad

Inmunocompromiso

Mayor riesgo de enfermedad 6-12 meses después de la infección

Fisiopatología

Primoinfección

98% vía respiratoria

Curación

Latencia

Reactivación

Extensión local

Diseminación lejana

Formas Clínicas

Contacto con TB Paciente identificado en contacto con persona infectada,

bacilífera TB Latente Condición en la que la persona infectada demostrada por su

reactividad al PPD, no presenta signos y síntomas, ni datos radiológicos compatibles con enfermedad activa

Enfermedad por Tuberculosis La presentación clínica depende del sitio de afección, carga

bacteriana, edad del paciente e inmunidad En niños usualmente síntomas inespecíficos e indolente

Formas Clínicas

Tuberculosis

Pulmonar

Fiebre o febrícula más de 2

semanas

Escalofríos

Tos crónica

Pobre ganancia ponderal o

pérdida de peso

Anorexia o hiporexia

Apatía

Cuadros diarreicos

Astenia y adinamia

Exploración física

Variable

Estertores

bronLacoalveolares

Sibilancias

Hipoventilación

Formas Clínicas

Tuberculosis Pulmonar

Manifestaciones radiológicas

Formas Clínicas

Tuberculosis Pulmonar

Manifestaciones radiológicas

Tratamiento

Primoinfección

Contacto

Quimioprofilaxis

Tratamiento

TB latente

Tratamiento

TB latente

Descartar enfermedad activa

Identificar el caso índice

Informar sobre la importancia de

iniciar el esquema

Tratamiento estrictamente

supervisado

Reiniciar INH si se suspendió antes de

6 meses

No compensar dosis omitidas

Tratamiento

TB latente

Alimentación adecuada y suplementar

vitamina B6 en casos de:

Neuritis periférica

Desnutrición

Adolescentes con dietas deficientes en

leche y carne

PFH 1er. y 3er. mes de tratamiento en

pacientes con riesgo de

hepatotoxicidad

Tratamiento

Incidencia de Resistencia en Niños

Prevención

Prevención

Bacilo de Calmette y Guérin (BCG)

227 pases

Eficacia de 0-85% en formas graves

Inicio de vacunación en México: 60´s

Cobertura del 95%

0.1 mL, ID, región deltoidea derecha

Al nacimiento

10-20% no deja cicatriz

Prevención

Vacunas de BCG disponibles en México

Prevención

Cobertura con BCG de TB meníngea en menores de 5 años de edad 1994-2004

Prevención

Prevención 2-3 semanas Mácula

6 semanas Nódulo

6-10 semanas Nódulo ulcerado 14 semanas

Costra-cicatriz

Prevención

Eventos relacionados con la vacunación

Prevención

Efectos adversos

Linfadenitis 1-6%

Semanas-6meses

Usualmente no

requiere tratamiento

Abscesos

Osteítis

Adenitis múltiples

Prevención

Riesgo de Complicaciones asociadas con la Vacunación con BCG

*Incidencia por 1 millón de dosis aplicadas