controllo vascolare nelle emorragie gravi · 2014. 10. 27. · uoc. chirurgia monselice-este ....
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CONTROLLO VASCOLARE NELLE
EMORRAGIE GRAVI
M. FREGO A. BRIDDA
UOC. Chirurgia Monselice-Este
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DAMAGE CONTROL SURGERY
1) thoracic aortic clamping
2) supraceliac aortic clamping
3) proximal endovascular balloon occlusion
4) direct vascular control
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Molto semplice: toracotomia in 5°-6° spazio
Disagevole se effettuato di necessità con paz. supino !Possibile presenza di aderenze pleuro-polmonari !Ben tollerato fino a 30-40’ in condizioni ordinarie, ma non paz. già scioccato !Quando: Addome ostile
Ematoma retroperitoneale esteso fino al diaframma
Grave emoperitoneo e rischio di esanguinamento alla laparotomia
1) CLAMPAGGIO AORTA TORACICA DISCENDENTE
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2) CLAMPAGGIO AORTA SOVRACELIACA
Quando: Arresto cardiaco alla laparotomia
Emorragia addominale incontrollabile
Sezione ligamento triangolare e spostare fegato a dx
Incisione membrana periesofagea e spostare esofago a sin
Divaricare i pilastri diaframmatici
Palpare l’aorta con un dito
Inserire branche del clamp fino alla colonna
Ritirare un poco e clampare
Stessa tolleranza del clampaggio toracico !
Feliciano DV. Am J Surg. 1986
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3) ENDOVASCULAR AORTIC BALLOON OCCLUSION
Accesso femorale o omerale percutaneo o chirurgico
(introduttore 12-14F x 45cm)
Cateterismo aorta sopraceliaca con guida standard
0.035 x 180/260 cm (Terumo, Rosen etc.)
Cambio su catetere di guida rigida 0.035 x 180/260 cm
(Linderquist/Magic torque etc.)
Pallone aortico compliante (Reliant) gonfiato sino a
stop di flusso
10
-15
min
in m
an
i esperte !
Clampaggio a paz sveglio in an. locale: effetto compressive emostatico
da parte del tono muscolare
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FISIOPATOLOGIA DEL CLAMPAGGIO AORTICO
Post-carico ventricolare
Perfusione cardiaca e cerebrale
Lavoro e consumo O2 cardiaco
Ischemia calda tollerata in pz sano per:
RENE: 20’ (30’-40’ con eparinizzazione sistemica)
FEGATO: 60’ sano, 30’ cirrotico
INTESTINO: 6 h ischemia tot, 12 h se perfusione 75%
ARTI INFERIORI: 6 h
Rischio embolia periferica se aorta ateromasica
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Conclusion. Resuscitative aortic BO increases central perfusion pressures with less physiologic disturbance than
thoracotomy with aortic clamping in a model of hemorrhagic shock.
No aortic occlusion
(N=6)
Thoracic aortic clamping (N=6)
Endovascular balloon aortic occlusion (N=6)
p
Central aortic pressure
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12 2
3
-Left medial visceral rotation (Mattox maneuver)
-Midline suprarenal aortic axposure
-Right medial visceral rotation (Cattell-Braasch maneuver)
-Midline infrarenal aortic axposure
-Midline control of iliac arteries and veins
-Midline control of renal hilum
-Lateral control of renal hilum
PORTA HEPATIS
RETROHEPATIC VENA CAVA
4) DIRECT VASCULAR CONTROL
«zone vascolari» addominali
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Vena renale sinArt. Mesenterica Sup
Aorta soprarenale
AAA
CLAMPAGGIO AORTA SOTTORENALE
Via mediana: facile in elezione, non altrettanto in urgenza !
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AAA rotto AAA rotto infiammatorio
AAA rotto infetto
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Accesso anteriore
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Scollamento viscerale laterale sinistro
per aorta e rene (manovra di Mattox)
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Via lombotomica
Art.renale sin
Art.renale dx
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Via toraco-freno-lombotomica
A. Renale sin
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Via toraco-freno-laparotomica
Art.renale sinVena renale sin retroaortica
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Dominio completo dell’aorta per via toraco-freno-laparotomica
ATA tipo II
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Scollamento viscerale laterale destro
(manovra di Kocker, Cattell-Braasch)
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9/28/14
Ampia Kockerizzazione
Vena renale sin
Vena cava
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9/28/14
Kockerizzazione e mobilizzazione colon dx
Vena renale sin
Art. renale dx
Vena cava
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9/28/14
Accesso alla cava retroepatica previa mobilizzazione epatica
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9/28/14
Controllo cava sovraepatica
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9/28/14
+ sternotomia e pericardiotomia
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Manovra di Pringle
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A. Epatica comune
700 mL/min
V. Porta 1.000 mL/min
70% O2 al fegatoP 6-10 mmHgClamp Vasodilataz arteriosa
A. Epatica propria 500 mL/min30% O2 al fegatoClampaggio vasodilataz portale
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AMS Colica Media
Colica Destra
Ileocolica
Arterie Digiunali e ileali
ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE
Flusso 300 mL a riposo, 1.200 mL dopo un pasto
Collaterali dal Tronco Celiaco Mesenterica inferiore
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Via anteriore mediana
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Via laterale retroperitoneale
Manovra di Mattox
Dissezione della radice del mesocolon
al bordo inf. del pancreas
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White JM et Al. J Trauma. 2011 Nov;71(5):1278-86
«Although aortic clamping increases central and cerebral perfusion, DVC results in less physiologic derangement»
Thoracic aortic clamping(N=6)
Transabdominal supraceliacaortic clamping (N=6)
Direct vascular control (N=6)
p
Mortality NS
Parial pressure brain tissue oximetry
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CONCLUSIONI
1) Nel pz con emorragia grave la priorità è bloccare il sanguinamento (permissive
hypotension – damage control resuscitation – vascular cross clamping)
1) Il clampaggio aortico, pur ripristinando la perfusione cardiaca e cerebrale, siassocia ad ischemia viscerale poco tollerata nel pz in shock emorragico eprovoca aumentodel postload poco tollerato nei cardiopatici.
1) Quando possibile è preferibile il pallone aortico o ottenere un controllovascolare diretto della fonte di sanguinamento, meglio tollerato sul pianofisiologico.