CONVULSIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Sebastián Betancur L

Residente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

Epilepsia…

• La enfermedad de los mil nombres

• enfermedad del alma

• Ataques de los dioses

• Enfermedad mitificada

• “Enfermedad sagrada”

“A cerca de la 'enfermedad sagrada' no me parece más sagrada que las demás enfermedades, sino que tiene una causa

natural”

• La flema se precipita en los vasos cerebrales, impidiendo que el aire que fluye hacia el cerebro (Hipocrates)

Definición

Convulsión:• Crisis súbita de corta duración debida a actividad anormal

neuronal que genera compromiso motor, de la conciencia y vegetativo.

• Primaria o Secundaria

Epilepsia:• Grupo de trastornos neurológicos caracterizados por la

presencia de convulsiones• Mas de 2 Convulsiones no provocadas

Neurol Clin 30 (2012) 11–412003 ILAE/IBE/WHO Global Campaign against Epilepsy

Epidemiologia

• 1 millón (1%) de consultas a urgencias/año

• USA: 70 – 100 /100.000 Año• $US: 1 Billón año

• 11% población: Una convulsión en la vida• 50% tendrán un segundo episodio

• Epilepsia: 3% 50.000.000 Persona en el mundo 5.000.000 en Latinoamérica 60% no diagnosticados / Sin tratamiento

Informe sobre la Epilepsia en LatinoaméricaNeurol Clin 30 (2012) 11–41

Epilepsia primaria idiopática (No provocada)

Alteración transitoria aguda de la función cerebral: Crisis sintomática aguda

(Provocada)

Síntoma de lesión cerebral crónica (Epilepsia secundaria)

3 Escenarios en urgencias

Crisis sintomática aguda

Convulsión que ocurre en relación temporal de una injuria aguda del sistema nervioso central:

• Metabólica

• Tóxica

• Estructural

• Infecciosa

• Inflamatoria

TheNeurologist 2012;18:109–119

Usualmente no recurre si Se corrige la causa

No significa epilepsia

Crisis no provocada

• No requieren de un evento desencadenante

• Sugiere alteración neurológica de base

• Puede predisponer a recurrencias (Epilepsia)

• 20% cursara como Status epiléptico

Postgrad Med J 2009;85:667–673

Aura

• Síntomas que predicen ataques

• Corta duración

• Localización el inicio de la crisis

Somatosensoriales: Parestesias localizadas

Visuales / Auditivas: alucinaciones , ilusiones

Olfatorias: percepción de olores

Gustativas: percepción de sabores

Abdominales: Aumento del peristaltismo

Psiquicos: deja vu, jamais vu, miedo

Epilepsia, 39(9):1006-1013, 1998

Diagnostico diferencial

Síncope

• Frecuente causa de confusión con convulsión

• Movimientos mioclónicos

• Ausencia de historia o testigo confiable

• Escala sheldon

• Estudio prospectivo

• 671 pacientes con perdida del conocimiento539 confirmados: 102 Convulsiones 437 Sincope

≥ 1: Convulsión<1: Sincope

Clasifica correctamente los pacientes: 94%

Sensibilidad y Especificidad 94%

Diagnostico diferencial

Crisis psicógenas no epilépticas (PNE)

• Eventos no asociados con descargas eléctricas cerebrales anormales

• Difícil diferenciación

Movimiento de la cabeza a ambos

lados

Movimientos desfasados de las extremidades

Movimiento de la pelvis

Postgrad Med J 2005;81:498–504

Clasificación

Toamdo de la Calsificacion de ILAE, Kyoto; 1981Epilepsia 1981; 22:489

Crisis parciales

Simples

Complejas

Secundariamente generalizadas

Crisis Generalizadas

Ausencias

Mioclonías

Tónicas

Clónicas

Tonicoclónicas

Atónicas

No clasificadas

Etiología

Metabólicas /electrolitos• Hipoglicemia (<45mg/dL)> suceptibilidad en ancianosResponde a Bolo DAD:

NO requiere medicación

• Estado hiperglicemico

• Hiponatremia (mas frecuente)< 120 mEq/LVelocidad de instauración

Epilepsia 2006; 47:1990

• HipocalcemiaRara como síntoma primario

• Hipomagnesemia< 1 mg/dLEstado nutricional / alcohólicos

•Uremia (falla renal)Encefalopatía urémica

• Hipotiroidismo (Tirotoxicosis – Graves)Disminución del umbral convulsivoAsociado a hipocalcemia

Neurol Clin 2002; 20:227Epilepsy: A Comprehensive Textbook, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008

Enfermedades infecciosas

• Compromiso SNC

Meningitis (40%) Encefalitis (Herpes)

Absceso (50%) Cisticercosis (50 – 90%)

Neurolues

VIH/SIDA

Leucoencefalopatia

Oportunistas

Toxoplasma

LinfomaN Engl J Med 2004; 351:1849Semin Neurol 2000; 20:353

Seizure 2008; 17:27.

Medicamentos y tóxicos• Múltiples medicamentos

• Interacción de medicamentos

• Plantas / Medicamentos naturistas

• Insecticidas

• Cocaína, Anfetaminas, Fenilciclidina

• Abstinencia a alcohol/barbitúricos

• Usualmente generalizadas

• Asociadas a trastorno metabólicos, electrolitos e hipoxemia

J Anal Toxicol 2005; 29:755Med Clin North Am 2005; 89:1297.

http://www.epilepsy.com/pdfs/drugs_that_can_cause_seizures.pdf

Postrauma

• Inmediata: 1 hora posTEC

• Temprana: 1 semana posTEC

• Tardía: > 1 semana

• 12 veces mas riesgo de convulsiones

• Cualquier lesión:

Hematomas

Hx Subaracnoidea traumática

• Uso de anticonvulsivantes profilácticos es debatido

Epilepsia 2003; 44:11

Malignidad/Vasculitis• Primarios o metastásicos• Quimioterapia• Ictiogénicos: Bajo grado o crecimiento lento

– Secundariamente generalizadas

• LES o poliarteritis nodosa (parcial compleja)

ACV/Malformación AV• 4 – 15% población general (50% primera semana)• Ancianos: 40 – 55%

Enfermedad degenerativa del SNC• Esclerosis múltiple: 5%• Enf. Alzheimer

Neurol Clin 2003; 21:107Stroke 2004; 35:1769

Drugs Aging 2003; 20:791

Adaptado de: Postgrad Med J 2009;85:667–673

41%

19%

8%

7%

3%

4%

5%13%

Etiología de la convulsiones

Desconocida

Alcohol y drogas

TEC

Epilepsia

Tumor cerebral

Infeccion SNC

Manejo inicial

• ABC

– Anticipar la vía aérea

– Decúbito lateral

– Dentaduras postizas

– Suministro de Oxigeno

– Intubar si es necesario

Historia clínica completa

Int Rev Neurobiol 2007; 81:273Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 41–49

• Abortar la crisis:

1. Benzodiacepinas (primera línea)Lorazepam (no disponible IV)Diazepam: 0.2 mg/kg (max 20 mg)Midazolam: 5 – 10 mg

2. Segunda líneaFenitoína: 20mg/Kg (<50mg/min)NO: Cardiopatía, uso de diureticos, Mioclonías

Fenobarbital: 10-20 mg/KgValproato: 15-20 mg/Kg (20 mg/min)

Epilepsia 2007; 48(Suppl 8):49.Seizure 2007; 16:527

Estado Epiléptico

• Convulsión > 5 minutos

• ≥ 2 convulsiones sin recuperación neurológica

• Complica 6% convulsiones en urgencias

Refractario: Persiste a pesar de tratamientoBZD + otro medicamento

20-40%

Neurology International 2012; 4:e17Neurol Clin 30 (2012) 11–41

Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. 2010

EstudiosParaclínicos:

• Prolactina (< 30 min postcrisis) >2 veces valor normal

Diferenciar pseudocrisis

• Ionograma

• HLG

• Función Renal

• Tóxicos

• Perfil hepático

• CPK

• Punción lumbarSegún sospecha clínica

Neuroimagen (TAC / RNM)• Pacientes > 40 años• AP Trauma• Crisis focales• Persistencia de alteración mental en postictal• Cefalea postictal• Fiebre• Inmunocomprometido• AP de Cáncer• Paciente anticuagulado• Alteración al examen físico• Dificultad para el seguimiento clínico• AP de ACV• Estado epileptico

Emerg Med J 2005;22:237–242Postgrad Med J 2009;85:667–673

Electroencefalograma

• Primera convulsión: 23% alteración

• 1% población normal:

Ondas epileptiformes

• Crisis focales

• Estado epiléptico

• Primera convulsión no provocada

Clinical Medicine 2010, Vol 10, No 4: 395–8Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 41–49

Neurology 2007;69:1996–2007

Tratamiento

• Crisis sintomática: No indicada

Corregir la causa desencadenante

• Crisis no provocada

– Recurrencia a 2 años: 30 – 40%

– Luego de 2 años: <10%

– Solo si el riesgo es particularmente alto

Emerg Med J 2005;22:237–242Clinical Medicine 2010, Vol 10, No 4: 395–8

Indicación

Estado epiléptico

Lesión estructural / TEC

Profesiones de alto riesgo

Presencia de Aura

EEG Alterado

Persistencia de déficit neurológico

Gracias