Coordinación del cuidado paliativoSonia Ruiz Bustillo30 septiembre 2011

¿Qué son los cuidados paliativos?

Aquellos cuidados enfocados en mejorar la calidad de vida de pacientes y familias que

se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a

través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana

y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales

y espirituales. Estos cuidados se pueden aplicar en el curso de la enfermedad en

asociación a otras medidas dirigidas a prolongar la vida.

Organización mundial de la salud

¿Cuidados paliativos en la IC?

Patología letal40% mortalidad 1er año

45%-75% mortalidad en 5 años

Patología sintomática60-88% disnea

60-88% dolor

49% ansiedad

SI

Objetivos y etapas de los cuidados paliativos

Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiacaaguda y crónica (2008)

Planificar cuidados avanzados:diseñado con el paciente y un familiar. Se debe revisar regularmente y debe considerar las preferencias del paciente en cuanto a futuras opciones de tratamiento

Informar al paciente y familia: Se explicaran la progresión de la enfermedad y los nuevos objetivosde tratamiento con especial cuidado y tacto

¿Qué pacientes precisan cuidados paliativos?

¿Está su paciente con insuficiencia cardiaca en fase de cuidados terminales?CRITERIOS INICICIALESSi los siguientes criterios están presentes pase a criterios secundarios dependiendo de tipo de

cardiopatíaNYHA CF IV

Uso de vasodilatadores, beta-bloqueantes y espironolactona en dosis máximaCirugía, fármacos o dispositivos adicionales han sido descartados

Criterios adicionales Requerimiento de fármacos inotrópicos Otras complicaciones que no responden a la optimización del tratamient

• Taquicardia ventricular, síncopes, palpitaciones, terapias del desfibrilador• Déficit neurológico• Agravamiento de otras patologías: pneumológica, vasculopatía periférica• Signos de bajo gasto: hipotensión sintomática, distensión abdominal, anorexia

CRITERIOS SECUNDARIOS PARA CARDIOPATÍA ISQUÉMICASe aconseja considerar cuidados paliativos si aparecen 3 de los siguientes criteriosConcentración de sodio en suero < 138 mmol/LFrecuencia cardiaca > 100 lpmCreatinina > 2 mg/dlDescompensación previaCRITERIOS SECUNDARIOS PARA CARDIOPATÍA NO ISQUÉMICASe aconseja considerar cuidados paliativos si aparecen 4 de los siguientes criteriosConcentración de sodio en suero < 138 mmol/LFrecuencia cardiaca > 100 lpmCreatinina > 2 mg/dlComorbilidades: neoplasia, AVC, EPOCEdad > 70 años

• Necesidad de soporte en las actividades diarias

Algoritmo Cleveland Clinic

¿Qué dificultades nos encontramos en la IC?

Específicas de la enfermedad

Cardiología: formación en cuidados Terminales y transmisión información

Paliativos: formación manejo pacientes terminales con IC

Específicas de la especialidad

¿Tenemos que cambiar conceptos?

¿Qué debe incluir el tratamiento paliativo?

• Control de los síntomas (disnea, dolor, nauseas, fatigabilidad, tos persistente, palpitaciones, insomnio)

• Información clara

• Preservar al máximo la autonomía

• Evitar tratamientos que alarguen sufrimiento

• Disminuir la carga familiar

• Sedación en fase terminal si necesaria

¿Y en la práctica?

2002 Infarto +CABG

2002 FE 35%

2005 Seguimiento Unidad IC

2007 TV sincopal: implantación DAI

CF II

Manuel77 años

Evolución

2010: Ingreso por IC

(inotrópico)

↓

Deterioro CF→III

↓

Necesidad creciente diurético

Tratamiento con diurético

ev

↓

Furosemida bebible 250 mg

Analítica:Ferritina 200TSAT 12%Hb 10.5

¿Podemos ofrecer algo

más a este paciente?

¿Y la anemia?

1

2

3

4

Grupo Control

Basal Final

1

2

3

4

Grupo Intervención

Basal Final

p<0.001

0

1

2

3

4

5

Número de Admisiones CV

Control Intervención

0

10

20

30

40

50

60

70

Dias de Hospitalización

Control Intervención

p<0.001 p<0.001

Clase Funcional NYHA

Estudio piloto unicéntrico65 p Anemia+CF III-IV+IRC

Rehabilitación física (I)

EstudioNúmero de pacientes

Coats 1990Jetté 1991Koch 1992Meyer 1991Coats 1992Davey 1992EAMI Study, Giannuzzi 1993Adamopoulos 1993Belardinelli 1995Belardinelli 1995Hambrecht 1995Kiilavouri 1995Kiilavouri 1995Meyer 1996Meyer 1996Piepoli 1996Magnusson 1996Hambrecht 1997ELVD Study, Gianuzzi 1997Willenheimer 1998Belardinelli 1999CHANGE Study, Wielenga 1999CHANGE Study, Wielenga 1999ELVD CHF, Giannuzzi 1999

111825121722311227552220271816121118774999808086

Resumen de estudios randomizados de entrenamiento en insuficiencia cardiaca

Reducción mortalidad, hospitalización y

mejora tolerancia al esfuerzo, síntomas y calidad de vida

Recomendación A en las Guías de Práctica Clínica:

Los pacientes con insuficiencia cardiaca con síntomas limitantes deben ser considerados para entrar programas de rehabilitación cardíaca

Rehabilitación Física (II)

Terapia Ocupacional: Ahorro energético en las AVD

Habilidad para efectuar trabajo sin estrés o síntomas de fatiga

Re-aprendizaje o cambios en la forma de realizar las AVD

Técnicas de simplificación de trabajo y ahorro de energía (alimentación, cuidado personal, vestido e higiene)

Contribuir a que la persona recupere la autoestima, la actividad funcional y la autoregulación

Objetivos y etapas de los cuidados paliativos

Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiacaaguda y crónica (2008)

Se establecerán órdenes claras relativas a la reanimación

Evolución

2011 Ingresos IC + bajo gasto

Inotrópico → refractario (CF IV) + IRC + hiponatremia + pro-BNP alto

Tratamiento paliativo terminal

¿cuál es el deseo del paciente y familia/cuidadores?

Organización de los cuidados terminales

¿Quiere o puede el paciente irse a casa?

SI

Contacto con primaria PADES

Enfermera de enlace

NO

Contacto servicio Paliativos

Traslado a servicio especializado

¿ Y qué hacemos con el DAI?

Progresión enfermedad

↑Posibilidad de terapias

↑Sintomatología↑Ansiedad

Calidad de vida

La Asociación Americana de Cardiología (ACC/AHA) incluye en sus guías de práctica clínica con indicación IC valorarla desactivación

del dispositivo en la fase terminal de la insuficiencia cardiaca

Futuro

ESTUDIO LION-HEARTESTUDIO MULTICÉNTRICO, DOBLE CIEGO, ALEATORIZADO Y CONTROLADO CONPLACEBO PARA EVALUAR LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN POR VÍAINTRAVENOSA DE DOSIS INTERMITENTES DE LEVOSIMENDAN EN PACIENTES

AMBULATORIOS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA AVANZADA. Objetivo:Determinar la seguridad y la eficacia respecto a placebo de la administraciónIntermitente (cada 2 semanas) de levosimendan mediante una perfusión de 6 horas (0,2μg/kg/min sin bolo) durante un período de 12 semanas (6 ciclos) en pacientes conInsuficiencia cardiaca crónica avanzada. Se evaluará el mantenimiento del efecto en unSeguimiento adicional de 12 semanas. Evaluación de los cambios en los niveles de NTproBNP basal respecto al final del tratamiento. Fase: IVEstatus:Fase de reclutamiento

¿Próxima herramienta?

Conclusiones

• Aunque la evolución de la IC es menos predecible que en otras patologías terminales, existen múltiples factores que nos ayudan a reconocer el enfermo que presenta mal pronóstico y desde ese momento iniciar un imprescindible proceso de comunicación e información de las estrategias paliativas tanto con el paciente como con sus cuidadores.

 • El tratamiento paliativo no sólo incluye el manejo de los síntomas, sino también

medidas que puedan mejorar la tolerancia al esfuerzo y por lo tanto la calidad de vida, siendo siempre realistas en cuanto a las expectativas de los tratamientos que en ningún caso son curativos y por lo tanto excluir medidas agresivas no dirigidas a la paliación de síntomas.

• En todo el proceso es fundamental un traslado de información hacia el paciente y cuidadores que sea eficaz, realista y honesto. Esto exige una formación específica del personal sanitario responsable del paciente.

• La colaboración y traspaso de información adecuada entre los distintos niveles asistenciales es esencial para poder cumplir todos los objetivos que impone este proceso.

Parc de Salut MAR_grupo

Creado el año 1983 con el nombre de Institut Municipal d’Assistència sanitària (IMAS), actualmente es una organización integral de servicios que conforman un gran Parque de Salud con mas de 2500 profesionales.