coordinatore infermieristico marisa vadori · plasmafiltrazione e adsorbimento associate (cpfa)...
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La terapia sostitutiva renale in area criticaCTO - Torino 21 ottobre 2011
Coordinatore infermieristico Marisa Vadori
John Abel sperimento la dialisi in campo Animale e primo filtro1913
Thomas Graham ,Chimico scozzese definisceil termine dialisi e descrive la fase osmotica 1864
Georg Haas sperimento’l’emodialisi in pazientiUremici 1924
1943Kolff intraprese le dialisi intermittenti
Norvegia 19601° sistema dialisiDializzatore di Frederik Kijl
Werner Forssmann è il primo a illustrare il circolovenoso centrale eincanula se stesso 19311960Seattle: 1°Shunt AV esterno di Scribner e Quinton e trattamento paziente cronico
1965Cimino e Brescia idearono la 1°Fistola artero-venosa internaRadiale. 1976 la prima protesi
1990Introduzione dei cateteri a permanenza e dei port sottocutanei
18/06/2001 FC, 18/06/2001 FC, ♀♀, 68 anni, 68 anniShock settico senza IRAShock settico senza IRA
COSA E’ CAMBIATO NEL PANORAMA SANITA’NEGLI ULTIMI ANNI?
. EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO
• EVOLUZIONE DELLA LEGISLAZIONEINFERMIERISTICA
1861/1888
1888/1904
1904/1978
1978/1992
1992/2001
POST 2001
Beneficienzae
Medicocondottocollettiva
Malattiacome
problemadi pubblicasicurezza
AssicurazioniObbligatorie
eCasse mutue
Il servizio Sanitarionazionale
Le riforme De Lorenzo(502/92)e
Bindi(229/99)
La riformareferendaria
EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO
Deliberaz
ione del
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ennaio 2
011, n.
14-144
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Attuazion
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che.
A relazio
ne dell'A
ssessore
Ferrero
:
Regio decreto 1925 “scuola convitto”
1938”A.F.D.” 1°
1929”Programmi Scolastici”
Profilo 739/94
1954 Istituzione Collegio IPASVI
1971 Ingresso uomini”Chiusura Convitto”
15 ottobre 1967 Accordo di strasburgo
L.42/99
Legge 795/73 operativo in italiaMansionario 1940/1974
L.251/2000
L.43/2006
L.1/2002
Codice deontologico
COSA E’ CAMBIATO NELLA DIALISI
NEGLI ULTIMI ANNI?. CONTESTO OSPEDALIERO
.COMPLESSITA’ DEL PAZIENTE
.EVOLUZIONE TECNOLOGICA
.MAGGIORE PREVENZIONE
Il contesto dialitico
Nuova Astanteria MartiniDialisi1974 Medicina d’Urgenza
2011
1991
L’operatore sanitario
Il team multidisciplinare
emultiprofessionale
NefrologiPsicologi
Assistente socialeDietista
InfermieriOperatori socio sanitari
Regio decreto 1925 “scuola convitto”
1938”A.F.D.” 1°
1929”Programmi Scolastici”
Profilo 739/94
1954 Istituzione Collegio IPASVI
1971 Ingresso uomini”Chiusura Convitto”
15 ottobre 1967 Accordo di strasburgo
L.42/99
Legge 795/73 operativo in italiaMansionario 1940/1974
L.251/2000
L.43/2006
L.1/2002
Il paziente
Regio decreto 1925 “scuola convitto”
1938”A.F.D.” 1°
1929”Programmi Scolastici”
Profilo 739/94
1954 Istituzione Collegio IPASVI
1971 Ingresso uomini”Chiusura Convitto”
15 ottobre 1967 Accordo di strasburgo
L.42/99
Legge 795/73 operativo in italiaMansionario 1940/1974
L.251/2000
L.43/2006
L.1/2002
Il monitor di dialisi per acuti
Sala dialisi acuto 1974
Dal 18/6/2001Dal 18/6/2001Fino al 31.12.2004Fino al 31.12.2004
Dal 01.01.2005Dal 01.01.2005
90 pazienti trattati in CPFA,90 pazienti trattati in CPFA,il 91 in corsoil 91 in corso
Il filtro
PlasmafiltroPlasmafiltro EmofiltroEmofiltro CartucciaCartuccia
CPFA
Epidemiologia dellEpidemiologia dell’’IRAIRA
55--7% di tutti i pazienti ospedalizzati7% di tutti i pazienti ospedalizzati4040--50% necessitano di dialisi50% necessitano di dialisi4040--90% di mortalit90% di mortalitàà nei soggetti nei soggetti sottoposti a trattamento dialiticosottoposti a trattamento dialitico
HimmelfarbHimmelfarb J. J Am J. J Am SocSoc Nephrol 1998;9:257Nephrol 1998;9:257--6666
RIFLE Criteria for Acute Renal DysfunctionRIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction
RRiskisk
IInjurynjury
FFailureailure
LLossoss
EESRDSRD
Increased Cr x 1.5 or Increased Cr x 1.5 or GFR decrease > 25%GFR decrease > 25%
End Stage Renal Disease End Stage Renal Disease (>3 months)(>3 months)
GFR Criteria*GFR Criteria* Urine Output CriteriaUrine Output Criteria
UO < .3 ml/kg/hUO < .3 ml/kg/hx 24x 24 hr or hr or AnuriaAnuria x 12 hrsx 12 hrs
UO < .5 ml/kg/hUO < .5 ml/kg/hx 12 hrx 12 hr
UO < .5 ml/kg/hUO < .5 ml/kg/hx 6 hrx 6 hr
Increased Cr x 2 orIncreased Cr x 2 orGFR decrease > 50% GFR decrease > 50%
Increased Cr x 3 orIncreased Cr x 3 orGFR GFR decdec >75% or>75% or
Cr Cr ≥≥4 mg/dl4 mg/dl(Acute rise of (Acute rise of ≥≥0.5 mg/dl)0.5 mg/dl)
HighHighSensitivitySensitivity
HighHighSpecificitySpecificity
Persistent ARF** = complete loss Persistent ARF** = complete loss of renal function > 4of renal function > 4 weeks weeks
Rischio IRA
Malfunzionamento
I.R.terminale
Perdita funzione
Danno renale
SEPSISEPSI 19%19%
SEPSI SEVERASEPSI SEVERA 23%23%
SHOCK SETTICOSHOCK SETTICO 51%51%
IRA: incidenza nella sepsiIRA: incidenza nella sepsi
RangelRangel--Frausto JAMA 1995; 273:117Frausto JAMA 1995; 273:117--2323
Casi di sepsiCasi di sepsi
NEJM 348:1546 (2003)NEJM 348:1546 (2003)
Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFInquadramento SIRS, SEPSI, MOF
INFEZIONEINFEZIONE SIRSSIRS
SEPSISEPSI
SEPSI GRAVESEPSI GRAVE
SHOCK SETTICOSHOCK SETTICO
MOFMOF
Inquadramento SIRS, SEPSI, Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFMOF
• SIRS– Temperatura corporea > 38°C o <36°C– Frequenza cardiaca > 90 bpm– Frequenza respiratoria > 20– Leucocitosi >12000– Leucopenia <4000– Mutamenti omeostasi
Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFInquadramento SIRS, SEPSI, MOF
• SEPSI = SIRS +– Infiammazione sistemica– Alterazioni della
coagulazione– Fibrinolisi– Disfunzione endoteliale– Trombosi microvascolare
Inquadramento SIRS, SEPSI, Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFMOF
• SEPSI GRAVE– Alterazione coscienza– Confusione mentale e/o psicosi– Ipotensione (PAS <90)– Tachicardia (FC >100)– PaO2 < 70– SaO2 < 90%– PaO2/FiO2 < 300– Aumento CVP e PAOP– Oliguria, anuria, aumento ritentivi– Indice di shock: FC/PAS <0.9
SHOCK SETTICO
MULTIPLE ORGAN DISFUNCTION
InfezioneInfezione //TraumaTrauma SIRSSIRS SEPSISEPSI
SEPSI GRAVESEPSI GRAVE
C.P.F.A.
PlasmafiltroPlasmafiltro EmofiltroEmofiltro CartucciaCartuccia
PLASMAFILTRAZIONE E ADSORBIMENTO ASSOCIATE (CPFA)
PLASMAFILTRAZIONE E PLASMAFILTRAZIONE E ADSORBIMENTO ASSOCIATE (CPFA)ADSORBIMENTO ASSOCIATE (CPFA)
SorbenteSorbente
EmofiltroEmofiltroPlasmafilterPlasmafilter
DialisatoDialisato 3030--60 ml/min60 ml/minoo
ReinfusioneReinfusione 1515--30 ml/min30 ml/min
PlasmafiltroPlasmafiltro
QpQp: 30: 30--40 ml/min40 ml/min
QbQb: 180: 180--200 ml/min200 ml/min FF: 20FF: 20--22%22%
La rimozione delle La rimozione delle citochinecitochine da parte delle resine idrofobiche da parte delle resine idrofobiche èè dovuta al legame con dovuta al legame con ll’’ αα--22--macroglobulina, il macroglobulina, il carriercarrier plasmatico delle plasmatico delle citochinecitochine..
SORBENTISORBENTI
•• granuli, sfere o piccoli cilindrigranuli, sfere o piccoli cilindri•• diametri variabilidiametri variabili da pochi da pochi µµmm a circa 1 cm a circa 1 cm
con superfici variabili da 300 a 1200 m2/gcon superfici variabili da 300 a 1200 m2/g•• dimensioni dei poridimensioni dei pori come macropori (50 come macropori (50 nmnm), ),
mesoporimesopori (2(2--50 50 nmnm), ), microporimicropori (<2 (<2 nmnm))•• geometrie differentigeometrie differenti al fine di rendere al fine di rendere
ll’’adsorbimento da parzialmente a molto adsorbimento da parzialmente a molto selettivo selettivo
COSA ADSORBONO LE RESINE IN CPFA?COSA ADSORBONO LE RESINE IN CPFA?
•• Interleukin 1Interleukin 1ββ•• Interleukin 5Interleukin 5•• Interleukin 6Interleukin 6•• Interleukin 7Interleukin 7•• Interleukin 8Interleukin 8•• Interleukin 10Interleukin 10•• Interleukin 12p70Interleukin 12p70•• Interleukin 16Interleukin 16•• Interleukin 18Interleukin 18
•• Macrophage inflammatory Macrophage inflammatory proteinprotein--αα (MIP(MIP--αα))
•• Macrophage inflammatory Macrophage inflammatory proteinprotein--ββ (MIP(MIP--ββ))
•• Tumor necrosis factorTumor necrosis factor--αα ((TNFTNF--αα))•• MonocyteMonocyte chemotacticchemotactic protein protein
(MCP(MCP--1)1)•• RANTESRANTES•• Epithelial Epithelial neutrophilneutrophil activating activating
peptide 78 (ENApeptide 78 (ENA--78)78)•• AngiogeninAngiogenin•• Tissue factorTissue factor•• TIMPTIMP--11•• VEGFVEGF
Mediatori della sepsi
citochine
COSA NON ADSORBONO LE RESINE IN CPFACOSA NON ADSORBONO LE RESINE IN CPFA
Adsorbimento non significativoAdsorbimento non significativo•• AlbuminaAlbumina•• EparinaEparina•• CitratoCitrato•• AnticorpiAnticorpi•• FerritinaFerritina•• GMGM--CSFCSF•• TiroxineTiroxine•• AdiponectinaAdiponectina•• Von Von WillebrandWillebrand fattorefattore•• EndotossinaEndotossina
Basso adsorbimentoBasso adsorbimento•• Insulina (1 ora)Insulina (1 ora)•• EGFEGF•• ICAMICAM•• VCAMVCAM•• MCPMCP
COSA E’ CAMBIATO NEL TRATTAMENTO
DELL’IRA E SEPSINEGLI ULTIMI ANNI?
. CONDIVISIONE
DI UN PAZIENTE PIU’COMPLESSO
.EVOLUZIONE TECNOLOGICA
.MAGGIORE PREVENZIONE
COMPACTCOMbining Plasma-Filtration and Adsorption Clinical Trial
ClinicalTrials.govClinicalTrials.gov -- Protocol Registration Receipt 2006Protocol Registration Receipt 2006--0505--3131
COMPACT: COMPACT: flowflow--chartchart
1 1 7 12 19 26 32 39 45 52 58 66 74 82 91 100 11
0 119 12
8 138 14
7 158 16
9 180 19
2 204 21
5 227 23
9 251 26
4 276 28
9 302 31
5 329 34
2 355 36
8 381 39
4 407 42
0 434 44
7 460 47
3
1 2 8 9 14 19 22 26 29 31 35 41 44 52 58 62 68 74 83 87 94 97 101
107 11
611
712
212
813
013
313
513
613
914
214
615
2 160
165
170
173
175
180
184
185
188
191
192
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
g-07
f-07
m-0
7a-
07m
-07
g-07 l-0
7a-
07s-
07o-
07n-
07d-
07g-
08f-
08m
-08
a-08
m-0
8g-
08 l-08
a-08
s-08
o-08
n-08
d-08
g-09
f-09
m-0
9a-
09m
-09
g-09 l-0
9a-
09s-
09o-
09n-
09d-
09g-
10f-
10m
-10
a-10
m-1
0g-
10 l-10
a-10
s-10
o-10
n-10
Numero PAZIENTI Reclutamento PAZIENTI
Andamento teorico Andamento reale
Reclutamento pazientiReclutamento pazienti
Adesione al protocolo ramo CPFA
8
20
4
167
No CPFA
Trattamento insufficiente < 10 L/seduta
Trattamento insufficiente + ritardo
Ritardo dallo shock (>4 ore)
No violazione
Adesione al protocollo (braccio CPFA)Adesione al protocollo (braccio CPFA)
VIOLAZIONI DEL PROTOCOLLO (nei CASI)VIOLAZIONI DEL PROTOCOLLO (nei CASI)
COMPACT
Mortalità nei primi 5 gg
56,7
45,5
33,3
56,7
35,5
26,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 ‐ 0,55 (30) 0,55 ‐ 0,90 (31) > 0,90 (30)
Terzili Dose CPFA (L/Kg)
Tasso di m
ortalità (%
)
Intaospedaliera
Terapia Intensiva
Mortalità controll i
Mortalità nei primi 3 gg
55,248,4
32,3
55,2
38,7
25,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 ‐ 0,40 0,40 ‐ 0,65 >0,65
Terzili Dose CPFA (L/Kg)
Tasso di m
ortalità (%
)
Intaospedaliera
Terapia Intensiva
Mortalità controll i
Endpoint PRIMARIO Endpoint PRIMARIO –– ANALISI PER PROTOCOLANALISI PER PROTOCOL
MortalitMortalitàà per volume di plasma proper volume di plasma pro--Kg trattatoKg trattato
nei primi 5 giorni nei primi 5 giorni nei primi 3 giorninei primi 3 giorni
COMPACT
COSA E’ CAMBIATONEL P.O. SAN GIOVANNI BOSCO
DI TORINOPER LA TERAPIA SOSTITUTIVA
IN AREA CRITICA ?
. 2005 NUOVA PIASTRA TECNOLOGICArianimazione 3° Utic 3° dialisi 4° med. Urgenza 5°
.COMPLESSITA’ DEL PAZIENTE e delle SC Neurochirugia, Chirurgia d’urgenza,
emodinamica,accorpamento PO Amedeo di Savoia
.Movimentazione carichi
.progetto COMPACT 2
Movimentazione carichi
Formazione in area critica
ReperibilitàFormazione neo assunto
1 notte4 week end
Dal 2001 in Ria
Anche mamme in diurna
Dal lunedìa domenica
Da lun/venE week end
9 edizioni/ECM 7
Infermierie mediciTeorico/pratico Direzione
infermieristica
Roller dedicati
D.Lgs.626/94 D. Lgs. 81/08
Inserimento acuti
Piano di inserimento1994/obt 2010
Verifica cronicoautonomia
Profilo di postoObt 2009
2 mattino2 pomeriggio
1 mattino 1 pomeriggio
Lunedi-venerdi7-14.3013.30-21
Sabato7-13.3013.30-21
domenica
sabato1 reperibile
Dalle 7-19 (mamme)E dalle 19-7
1 reperibile Dalle 7-19 (mamme)
E dalle 19-7
La p
resc
rizi
one
med
ica
La p
resc
rizi
one
med
ica
N.B. Parameter to highlight the toxicity of citrate = ratio total calcium / ionized> 2.5 (Cubattoli et al. IJAO, 2007)
Pozzato M, et al. ASN 2011, Abstract accepted n. 22408
La s
orve
glia
nza
infe
rmie
rist
ica
La s
orve
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rist
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Pozzato M, et al. ASN 2011, Abstract accepted n. 22408
[email protected]@tiscali.it