copd レジデント勉強会

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梶原 浩太郎

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Health & Medicine


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Page 1: COPD レジデント勉強会

梶原 浩太郎

Page 2: COPD レジデント勉強会

あなたの家族は

「COPD」ってコトバ

知っていますか?

Page 3: COPD レジデント勉強会

「隠れCOPD」は非常に多い

http://www.gold-jac.jp/copd_facts_in_japan/ より引用

Page 4: COPD レジデント勉強会

http://www.gold-jac.jp/copd_facts_in_japan/copd_degree_of_recognition.html より引用

医療者以外には,COPDというコトバは馴染みがない

隠れCOPDは多いのに,病名は知らない

Page 5: COPD レジデント勉強会

COPDの啓蒙活動

GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

Disease)

世界的にCOPDの理解、診断、管理、予防、研究をすすめるための団体.ガ

イドラインの作成や啓蒙活動など広く行っている.

厚生労働省

2012年に「21世紀における第二次国民健康づくり運動(健康日本21(第二

次))」の目標としてCOPDの認知度向上(平成34年度までに認知度80%に

する)を掲げた

日本呼吸器科学会

COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第4版

ネーミングが悪いのか・・・

Page 6: COPD レジデント勉強会

「COPD」と言って伝わらなければ,

「肺気腫」「タバコ肺」など,

言い換えて説明してみましょう

Page 7: COPD レジデント勉強会

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

慢性 閉塞性 肺 疾患

タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで

生じた肺の炎症性疾患である。呼吸機能検査で正常に復す

ことのない気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と気

腫性病変が様々な割合で複合的に作用することにより起こ

り、進行性である。臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸

困難や慢性の咳、痰を特徴とするが、これらの症状に乏し

いこともある。

COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第4版より引用

Page 8: COPD レジデント勉強会

タバコ

煙草 喫

tobacco

cigarette

Page 9: COPD レジデント勉強会

喫煙受動喫煙

職業上の粉塵化学物質曝露

空気汚染

タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露する

喫煙者の20%はCOPDになる

高齢

経済状態

遺伝的素因

Page 10: COPD レジデント勉強会

遅くてもやめた方がマシ

感受性がある人は危険

Page 11: COPD レジデント勉強会

デューク東郷(ゴルゴ13)

次元(ルパン3世)

サンジ(ONE PIECE)

現実では

タバコを吸うと活動量が落ちます

Page 12: COPD レジデント勉強会

できるだけ大きく息を吸って、一気に吐ける量がFVC(努力肺活量)

そのうち初めの1秒で吐ける量がFEV1(1秒量)

1秒率(FEV1%)=1秒量(FEV1)÷努力肺活量(FVC)×100

COPDは気管支拡張薬を吸入しても1秒率(FEV1/FVC)が70%未満

正常に復すことのない気流閉塞

確定診断は1秒率

Page 13: COPD レジデント勉強会

気流制限の病期分類

重症度は健康な人の1秒量(身長・性別・年

齢で計算)との%1秒量(% FEV1)で分類

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

Ⅳ期

Page 14: COPD レジデント勉強会

1秒率(FEV1%)

%1秒量(% FEV1)

1.56/2.69=57.99

1.56/2.11=73.9

診断は1秒率,重症度は%1秒量

Page 15: COPD レジデント勉強会

COPDの確定診断は

呼吸機能検査

Page 16: COPD レジデント勉強会

徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の咳、痰

息切れ : 進行性かつ持続性で、 運動時に悪化

慢性の咳 : 間欠的な場合も

慢性の喀痰 : よく痰が出る

Page 17: COPD レジデント勉強会

修正MRCグレード 0: 激しい運動をしたときだけ息切れがある。

修正MRCグレード1: 平坦な道を早足で歩いたり、穏やかな上り坂を歩いたり

するときに息切れがある。

修正MRCグレード2: 息切れがあるので、同年代の人よりも平坦な道を歩く

のが遅い。あるいは平坦な道を自分のペースで歩いて

いるとき、息切れのために立ち止まることがある。

修正MRCグレード3: 平坦な道を約100メートルまたは数分間歩くと

息切れのために立ち止まる。

修正MRCグレード4: 息切れがひどく家から出られない。あるいは衣服の

着替えをするときにも息切れがある。

修正MRC (mMRC)

Page 18: COPD レジデント勉強会

CAT(COPDアセスメントテスト)

10点以上をカットオフ ただし,スクリーニングではなく変動を見る方が多い

©2009 GlaxoSmithKline

Page 19: COPD レジデント勉強会

【最低限これだけは】

採血(一般,生化学),胸写

胸写で肺に異常影がないのを確認してから呼吸機能検査

吸入薬を初回処方時に吸入指導

禁煙指導

• 結核で呼吸機能検査をすると曝露される

• 患者さんが使えない薬を処方してはいけない

COPD疑いを見たら

Page 20: COPD レジデント勉強会

【状況や施設に合わせて】

禁煙外来

動脈血ガス,パルスオキシメトリー

喀痰好酸球,呼気NO,気道可逆性検査,IgE,IgE RAST

CT,PIF(インチェック)

ECG,心エコー,BNP

• NPPVやHOTの適応

• 喘息,肺癌,心疾患の合併がないか

Page 21: COPD レジデント勉強会

徐々に生じる体動時の

呼吸困難や慢性の咳,

痰をみたら,

医療水準に合わせて

検査しましょう

Page 22: COPD レジデント勉強会

COPD=肺気腫+慢性気管支炎

(病気がみえる vol4 呼吸器 より引用)

直近のガイドラインでは 「気腫型」「非気腫型」

Page 23: COPD レジデント勉強会

肋間の拡大,横隔膜平坦化,滴状心

Page 24: COPD レジデント勉強会
Page 25: COPD レジデント勉強会

肺年齢

呼吸機能検査から肺年齢を算出できる

Page 26: COPD レジデント勉強会

COPDの重症度は総合的に

・肺機能( 秒率、予測 秒率)

・自覚症状( 、修正 )

・増悪リスク

過去 年間に 回以上の増悪

秒量が予測値の %未満

Page 27: COPD レジデント勉強会

気腫型にはCTが

非気腫型には肺年齢が

患者さんに理解され

やすい

Page 28: COPD レジデント勉強会

ICS + LABA

or

LAMA

ICS + LABA

or

LAMA

SAMA 頓用 or

SABA 頓用

LABA

or

LAMA

安定期COPDの治療(海外)

Page 29: COPD レジデント勉強会

安定期COPDの治療

COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第4版より引用

Page 30: COPD レジデント勉強会

ニコチン依存度テスト (TDS:Tobacco Dependence Screener)

項目以上でニコチン依存症.

自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった

禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがあった

禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなるこ

とがあった

禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがあった

イライラ,眠気,神経質,胃のむかつき,落ち着かない,脈が遅い,集中しにくい,手

のふるえ,ゆううつ,食欲または体重増加,頭痛

上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった

重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがあった

タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがあった

タバコのために自分に精神的問題が起きていると分かっていても、吸うことがあった

自分はタバコに依存していると感じることがあった

タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かあった

Page 31: COPD レジデント勉強会

禁煙外来

ニコチン依存症( 点以上)

+ブリンクマン係数 以上

+やる気

バレニクリン(チャンピックス)

ニコチン性アセチルコリン受容体に結合して喫煙による満足

感を抑えて離脱症状も軽減する.

ニコチンパッチ(ニコチネル )

日 回の貼付でニコチン離脱症状を和らげる. (写真は製薬会社ホームページより引用)

禁煙第一

Page 32: COPD レジデント勉強会

ワクチン インフルエンザワクチン

ニューモバックス(肺炎球菌ワクチン) 肺炎球菌性肺炎を63%,全原因菌による肺炎を44%抑制し死亡率を減少させる.

1回8,000円で5年間有効.副作用はインフルエンザワクチンとほぼ同じ.

対象者は,

1.65歳以上の高齢者で肺炎球菌ワクチン接種を受けたかどうかはっきりしない人

2.2~64歳で下記の慢性疾患やリスクを有する人

慢性心不全.慢性呼吸器疾患,糖尿病

アルコール中毒,慢性肝疾患,髄液漏

3.脾摘を受けた人,脾機能不全の人

4.老人施設や長期療養施設などの入居者

5.易感染性患者

Page 33: COPD レジデント勉強会

吸入薬 長時間作用性吸入β2刺激薬(Long Acting β2 Agonist:LABA)

気管支拡張.自覚症状の改善.

長時間作用性抗コリン薬(Long Acting Muscarinic Antagonist:LAMA)

気管支拡張.自覚症状の改善.

吸入ステロイド薬(inhaled corticosteroid:ICS)

急性増悪の予防(気管支拡張効果は示されていない)

短時間作用性吸入β2刺激薬(Short Acting β2 Agonist:SABA)

増悪時の気管支拡張.

短時間作用性抗コリン薬(Short Acting Muscarinic Antagonist:SAMA)

増悪時の気管支拡張(エビデンスはSABA >> SAMA)

※ 内服よりも有害事象が少ない

LAMAとLABAは気管支拡張の上乗せ効果が示されている

Page 34: COPD レジデント勉強会

気管支拡張薬

β2刺激薬

[薬理] β2受容体を選択的に刺激し気管支平滑筋を弛緩する

[副作用] 心悸亢進・振戦など(心疾患患者に注意)

長時間作用性β2刺激薬(LABA:Long acting β2 agonists)

オンブレス

ホクナリンテープ

セレベントディスカス,オーキシス

吸入長時間作用性β2刺激薬+吸入ステロイド合剤

アドエア250 ディスカス(1日2回、1回1吸入)

アドエアエアゾール125 (1日2回、1回2吸入)

シムビコート(1日2回、1回2吸入)

(写真は製薬会社ホームページより引用)

Page 35: COPD レジデント勉強会

気管支拡張薬

抗コリン薬

[薬理] アセチルコリンのムスカリン受容体の刺激を阻害

[副作用] 排尿障害,眼圧上昇,口渇.前立腺肥大・緑内障で

禁忌.

長時間作用性吸入抗コリン薬(LAMA:long acting muscarinic

antagonis)

スピリーバハンディへラー

スピリーバレスピマット

シーブリ

エンクラッセエリプタ

LAMA/LABA合剤

ウルティブロ

アノーロ

スピオルト

(写真は製薬会社ホームページより引用)

Page 36: COPD レジデント勉強会

メチルキサンチン

テオドール,テオロング,ユニフィル,ネオフィリン

[薬理] 気管支平滑筋弛緩,抗炎症作用

[副作用] 至適血中濃度は 5~15 μg/ml.

過量で頭痛,痙攣,動悸,嘔気,下痢が出る.

喀痰調整薬

痰の粘調度が高い患者には喀痰調整薬

ムコダイン,ムコソルバンL

鎮咳薬

推奨されない

Page 37: COPD レジデント勉強会

在宅酸素療法

適応基準

(1) 高度慢性呼吸不全

病状が安定しており、空気吸入下で安静時のPaO255

mmHg 以下、もしくはPaO2 60 mmHg 以下で睡眠時

又は運動負荷時に著しい低酸素血症をきたすもの

(2) 肺高血圧症

+肺高血圧症は、在宅酸素療法で予後改善

(写真は製薬会社ホームページより引用)

Page 38: COPD レジデント勉強会

在宅酸素の火災事故は後を絶たない

Page 39: COPD レジデント勉強会

COPD安定期のNPPV

以下の1.あるいは 2.の症状があり,3.の①~③いずれかを満たす場合.

1. 呼吸困難感,起床時の頭痛・頭重感,過度の眠気などの自覚症状がある.

2. 体重増加・頸静脈の怒張・下肢の浮腫などの肺性心の徴候

3. ① PaCO2 ≧ 55 mmHg

② PaCO2<55 mmHgであるが,夜間の低換気による低酸素血症を認める症例.

夜間の酸素処方流量下に終夜PSG あるいはSpO2 モニターを実施し,SpO2<

90%が5分間以上継続するか,あるいは全体の10%以上を占める症例.また,

OSAS 合併症例で,CPAP のみでは夜間の無呼吸,自覚症状が改善しない

③ 安定期でPaCO2<55 mmHg であるが,高二酸化炭素血症を伴う急性増悪入

院を繰り返す

(写真は製薬会社ホームページより引用)

Page 40: COPD レジデント勉強会

COPD安定期のリハビリ

運動療法 下肢・持久力

呼吸筋訓練 栄養指導 口すぼめ呼吸 体位ドレナージ

(病気がみえる vol4 より引用)

Page 41: COPD レジデント勉強会

安定期COPDは

まず禁煙 症状に合わせて気管支拡張剤

できればワクチン・リハビリ

Page 42: COPD レジデント勉強会

COPDの急性増悪

息切れの増悪,咳や喀痰の増加、膿性痰の出現、胸部不快

感・違和感の出現あるいは増強などを認め,安定期の治療の

変更あるいは追加が必要となる状態.

他疾患(心不全・気胸、肺血栓塞栓症など)が一時的な症状

悪化の原因の場合は除く

Page 43: COPD レジデント勉強会

(鼻カニューレ) ~・付けたまま食事ができる・口呼吸には向かない・ 以上では が上がらず,鼻粘膜が乾燥する

(単純型マスク) ~・高流量の を流せるが, も溜まりやすい

(貯気バッグつきマスク) ~・高流量の を流せるが, も溜まりやすい

酸素投与

O2 1 2 3 4 5 6

FiO2 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44

O2 5~6 6~7 7~8

FiO2 0.40 0.50 0.60

O2 6 7 8 9~10

FiO2 0.60 0.70 0.80 0.90

(酸素療法ガイドラインより引用)

Page 44: COPD レジデント勉強会

高CO2血症を伴う慢性呼吸不全患者では,CO2蓄積による呼吸刺激が鈍くなっており,高濃度O2投与により呼吸減弱し,CO2蓄積がより重篤になる恐れがある.( PaCO2 > 約 80 mmHg 以上で意識障害をきたす)

CO2ナルコーシス

(病気がみえる より引用)

Page 45: COPD レジデント勉強会

COPD急性増悪でO2 4LでSpO2 80%も保てず意識がやや混濁。これ以上の酸素投与はCO2ナルコーシスを悪化させるかもしれない。

低酸素血症とCO2ナルコーシスのどちらを優先したら良いのか?

CO2 ナルコーシス

低酸素血症

低酸素血症を優先し酸素投与し,

意識障害があるなら換気補助を

Page 46: COPD レジデント勉強会

「低酸素血症優先」の誤解

COPDの既往がある肺炎患者のCTをストレッチャーで撮りに行った。

SpO2 98%となるように、reservoir mask 6Lを付けて運んだ。

CT待ちの間にSpO2が下がってきたので、O2 を上げたが呼びかけても応答

がなくなった・・・。

1) COPD・陳旧性肺結核の既往は高CO2血症を疑ってナルコーシスの危険性を考えておく.

3) reservoir mask はCO2がたまりやすく,6Lまでならnasalで良い.

SpO2 88~90%を保つために高用量の酸素が必要な時は呼吸停止の可能性を考えバッグバルブマスクを用意する.

2) SpO2 88~92%を維持する程度で良い.健常者のSpO2を目標とした

高濃度の酸素投与は,ナルコーシスの危険性を上げるだけ.

Page 47: COPD レジデント勉強会

まず バッグバルブマスクで換気.マスク換気さえしっかり

できていれば焦る必要はない(ただし、労力はかかり,気道

確保がやや不確実)

気管挿管

声門上気道デバイス 食道気管コンビチューブ ラリンゲルマスクエアウェイ

これらで換気が確保できない場合は危険 ⇒ 緊急気管切開

呼吸が止まっても慌てるな

(写真は製薬会社ホームページより引用)

Page 48: COPD レジデント勉強会

呼吸停止になる前にNPPVを装着する

CO2ナルコーシスによる意識障害なら戻りうる

COPD急性増悪は,NO CPRでも持ち直しやすい

NIP-NASALⅢ NIP-V ASV

※ ASVは外見は似ているが,換気補助能力は低い

(写真は製薬会社ホームページより引用)

Page 49: COPD レジデント勉強会

呼吸停止になる前にNPPV

急性期NPPVの適応

1. 高度の呼吸困難

2. 薬物療法(酸素療法含む)に反応不良

3. 吸気補助筋の著しい活動性,奇異性呼吸

4. 呼吸性アシドーシスかつ高二酸化炭素血症

pH<7.35かつPaCO2>45 mmHg

挿管の適応は,NPPVの除外基準の場合と,NPPVを許容できなくなった

場合

NPPVの除外基準

呼吸停止,心停止・ショックなど極端に呼吸循環動態が不安定.意識障害

や拒否され患者の協力が得られない.上気道閉塞など何らかの気道確保が

必要な場合.頭部・顔面に外傷または火傷がある.気道分泌が多く排出困

難.(誤嚥がある場合).

Page 50: COPD レジデント勉強会

気管支拡張薬

SABA±SAMA

※ 当院ではメプチン吸入液ユニット

全身性コルチコステロイド

回復期間の短縮、呼吸機能(FEV1)と動脈血低酸素血症(PaO2)の改善、

早期再発リスクの低減、治療失敗頻度の低減、入院期間の短縮.経口PSL

30~40 mg/dayを10~14日間

抗菌薬

息切れの増加,喀痰量の増加,痰の粘性増加,人工呼吸患者に.

注射用β‐ラクタム系薬/β‐ラクタマーゼ阻害薬,第3・4世代セフェム,カル

バペネム,ニューキノロンを推奨.

Page 51: COPD レジデント勉強会

胸部X線・CT:鑑別に有用

酸素飽和度および動脈血ガス: 酸素療法,NPPVの

必要性

心エコー・BNP:鑑別や肺高血圧のスクリーニング

余裕があれば

肺容量と拡散能: 重症度の確認

運動負荷試験( 6分間歩行試験など):運動能の評価

α-1アンチトリプシン:白人の子孫で45歳未満でCOPD

を発症した場合もしくはCOPDの家族歴が顕著な場合

Page 52: COPD レジデント勉強会

COPD急性増悪は診断さえつけば、

することは決まっている

酸素療法

気管支拡張剤

抗生剤

ステロイド

NPPV・人工呼吸器