copd レジデント勉強会
TRANSCRIPT
梶原 浩太郎
あなたの家族は
「COPD」ってコトバ
知っていますか?
「隠れCOPD」は非常に多い
http://www.gold-jac.jp/copd_facts_in_japan/ より引用
http://www.gold-jac.jp/copd_facts_in_japan/copd_degree_of_recognition.html より引用
医療者以外には,COPDというコトバは馴染みがない
隠れCOPDは多いのに,病名は知らない
COPDの啓蒙活動
GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease)
世界的にCOPDの理解、診断、管理、予防、研究をすすめるための団体.ガ
イドラインの作成や啓蒙活動など広く行っている.
厚生労働省
2012年に「21世紀における第二次国民健康づくり運動(健康日本21(第二
次))」の目標としてCOPDの認知度向上(平成34年度までに認知度80%に
する)を掲げた
日本呼吸器科学会
COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第4版
ネーミングが悪いのか・・・
「COPD」と言って伝わらなければ,
「肺気腫」「タバコ肺」など,
言い換えて説明してみましょう
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
慢性 閉塞性 肺 疾患
タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで
生じた肺の炎症性疾患である。呼吸機能検査で正常に復す
ことのない気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と気
腫性病変が様々な割合で複合的に作用することにより起こ
り、進行性である。臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸
困難や慢性の咳、痰を特徴とするが、これらの症状に乏し
いこともある。
COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第4版より引用
タバコ
煙草 喫
煙
tobacco
cigarette
喫煙受動喫煙
職業上の粉塵化学物質曝露
空気汚染
タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露する
喫煙者の20%はCOPDになる
高齢
経済状態
遺伝的素因
遅くてもやめた方がマシ
感受性がある人は危険
デューク東郷(ゴルゴ13)
次元(ルパン3世)
サンジ(ONE PIECE)
・
・
・
現実では
タバコを吸うと活動量が落ちます
できるだけ大きく息を吸って、一気に吐ける量がFVC(努力肺活量)
そのうち初めの1秒で吐ける量がFEV1(1秒量)
1秒率(FEV1%)=1秒量(FEV1)÷努力肺活量(FVC)×100
COPDは気管支拡張薬を吸入しても1秒率(FEV1/FVC)が70%未満
正常に復すことのない気流閉塞
確定診断は1秒率
気流制限の病期分類
重症度は健康な人の1秒量(身長・性別・年
齢で計算)との%1秒量(% FEV1)で分類
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
1秒率(FEV1%)
%1秒量(% FEV1)
1.56/2.69=57.99
1.56/2.11=73.9
診断は1秒率,重症度は%1秒量
COPDの確定診断は
呼吸機能検査
徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の咳、痰
息切れ : 進行性かつ持続性で、 運動時に悪化
慢性の咳 : 間欠的な場合も
慢性の喀痰 : よく痰が出る
修正MRCグレード 0: 激しい運動をしたときだけ息切れがある。
修正MRCグレード1: 平坦な道を早足で歩いたり、穏やかな上り坂を歩いたり
するときに息切れがある。
修正MRCグレード2: 息切れがあるので、同年代の人よりも平坦な道を歩く
のが遅い。あるいは平坦な道を自分のペースで歩いて
いるとき、息切れのために立ち止まることがある。
修正MRCグレード3: 平坦な道を約100メートルまたは数分間歩くと
息切れのために立ち止まる。
修正MRCグレード4: 息切れがひどく家から出られない。あるいは衣服の
着替えをするときにも息切れがある。
修正MRC (mMRC)
CAT(COPDアセスメントテスト)
10点以上をカットオフ ただし,スクリーニングではなく変動を見る方が多い
©2009 GlaxoSmithKline
【最低限これだけは】
採血(一般,生化学),胸写
胸写で肺に異常影がないのを確認してから呼吸機能検査
吸入薬を初回処方時に吸入指導
禁煙指導
• 結核で呼吸機能検査をすると曝露される
• 患者さんが使えない薬を処方してはいけない
COPD疑いを見たら
【状況や施設に合わせて】
禁煙外来
動脈血ガス,パルスオキシメトリー
喀痰好酸球,呼気NO,気道可逆性検査,IgE,IgE RAST
CT,PIF(インチェック)
ECG,心エコー,BNP
• NPPVやHOTの適応
• 喘息,肺癌,心疾患の合併がないか
徐々に生じる体動時の
呼吸困難や慢性の咳,
痰をみたら,
医療水準に合わせて
検査しましょう
COPD=肺気腫+慢性気管支炎
(病気がみえる vol4 呼吸器 より引用)
直近のガイドラインでは 「気腫型」「非気腫型」
肋間の拡大,横隔膜平坦化,滴状心
肺年齢
呼吸機能検査から肺年齢を算出できる
COPDの重症度は総合的に
・肺機能( 秒率、予測 秒率)
・自覚症状( 、修正 )
・増悪リスク
過去 年間に 回以上の増悪
秒量が予測値の %未満
気腫型にはCTが
非気腫型には肺年齢が
患者さんに理解され
やすい
ICS + LABA
or
LAMA
ICS + LABA
or
LAMA
SAMA 頓用 or
SABA 頓用
LABA
or
LAMA
安定期COPDの治療(海外)
安定期COPDの治療
COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第4版より引用
ニコチン依存度テスト (TDS:Tobacco Dependence Screener)
項目以上でニコチン依存症.
自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった
禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがあった
禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなるこ
とがあった
禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがあった
イライラ,眠気,神経質,胃のむかつき,落ち着かない,脈が遅い,集中しにくい,手
のふるえ,ゆううつ,食欲または体重増加,頭痛
上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった
重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがあった
タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがあった
タバコのために自分に精神的問題が起きていると分かっていても、吸うことがあった
自分はタバコに依存していると感じることがあった
タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かあった
禁煙外来
ニコチン依存症( 点以上)
+ブリンクマン係数 以上
+やる気
バレニクリン(チャンピックス)
ニコチン性アセチルコリン受容体に結合して喫煙による満足
感を抑えて離脱症状も軽減する.
ニコチンパッチ(ニコチネル )
日 回の貼付でニコチン離脱症状を和らげる. (写真は製薬会社ホームページより引用)
禁煙第一
ワクチン インフルエンザワクチン
ニューモバックス(肺炎球菌ワクチン) 肺炎球菌性肺炎を63%,全原因菌による肺炎を44%抑制し死亡率を減少させる.
1回8,000円で5年間有効.副作用はインフルエンザワクチンとほぼ同じ.
対象者は,
1.65歳以上の高齢者で肺炎球菌ワクチン接種を受けたかどうかはっきりしない人
2.2~64歳で下記の慢性疾患やリスクを有する人
慢性心不全.慢性呼吸器疾患,糖尿病
アルコール中毒,慢性肝疾患,髄液漏
3.脾摘を受けた人,脾機能不全の人
4.老人施設や長期療養施設などの入居者
5.易感染性患者
吸入薬 長時間作用性吸入β2刺激薬(Long Acting β2 Agonist:LABA)
気管支拡張.自覚症状の改善.
長時間作用性抗コリン薬(Long Acting Muscarinic Antagonist:LAMA)
気管支拡張.自覚症状の改善.
吸入ステロイド薬(inhaled corticosteroid:ICS)
急性増悪の予防(気管支拡張効果は示されていない)
短時間作用性吸入β2刺激薬(Short Acting β2 Agonist:SABA)
増悪時の気管支拡張.
短時間作用性抗コリン薬(Short Acting Muscarinic Antagonist:SAMA)
増悪時の気管支拡張(エビデンスはSABA >> SAMA)
※ 内服よりも有害事象が少ない
LAMAとLABAは気管支拡張の上乗せ効果が示されている
気管支拡張薬
β2刺激薬
[薬理] β2受容体を選択的に刺激し気管支平滑筋を弛緩する
[副作用] 心悸亢進・振戦など(心疾患患者に注意)
長時間作用性β2刺激薬(LABA:Long acting β2 agonists)
オンブレス
ホクナリンテープ
セレベントディスカス,オーキシス
吸入長時間作用性β2刺激薬+吸入ステロイド合剤
アドエア250 ディスカス(1日2回、1回1吸入)
アドエアエアゾール125 (1日2回、1回2吸入)
シムビコート(1日2回、1回2吸入)
(写真は製薬会社ホームページより引用)
気管支拡張薬
抗コリン薬
[薬理] アセチルコリンのムスカリン受容体の刺激を阻害
[副作用] 排尿障害,眼圧上昇,口渇.前立腺肥大・緑内障で
禁忌.
長時間作用性吸入抗コリン薬(LAMA:long acting muscarinic
antagonis)
スピリーバハンディへラー
スピリーバレスピマット
シーブリ
エンクラッセエリプタ
LAMA/LABA合剤
ウルティブロ
アノーロ
スピオルト
(写真は製薬会社ホームページより引用)
メチルキサンチン
テオドール,テオロング,ユニフィル,ネオフィリン
[薬理] 気管支平滑筋弛緩,抗炎症作用
[副作用] 至適血中濃度は 5~15 μg/ml.
過量で頭痛,痙攣,動悸,嘔気,下痢が出る.
喀痰調整薬
痰の粘調度が高い患者には喀痰調整薬
ムコダイン,ムコソルバンL
鎮咳薬
推奨されない
在宅酸素療法
適応基準
(1) 高度慢性呼吸不全
病状が安定しており、空気吸入下で安静時のPaO255
mmHg 以下、もしくはPaO2 60 mmHg 以下で睡眠時
又は運動負荷時に著しい低酸素血症をきたすもの
(2) 肺高血圧症
+肺高血圧症は、在宅酸素療法で予後改善
(写真は製薬会社ホームページより引用)
在宅酸素の火災事故は後を絶たない
COPD安定期のNPPV
以下の1.あるいは 2.の症状があり,3.の①~③いずれかを満たす場合.
1. 呼吸困難感,起床時の頭痛・頭重感,過度の眠気などの自覚症状がある.
2. 体重増加・頸静脈の怒張・下肢の浮腫などの肺性心の徴候
3. ① PaCO2 ≧ 55 mmHg
② PaCO2<55 mmHgであるが,夜間の低換気による低酸素血症を認める症例.
夜間の酸素処方流量下に終夜PSG あるいはSpO2 モニターを実施し,SpO2<
90%が5分間以上継続するか,あるいは全体の10%以上を占める症例.また,
OSAS 合併症例で,CPAP のみでは夜間の無呼吸,自覚症状が改善しない
③ 安定期でPaCO2<55 mmHg であるが,高二酸化炭素血症を伴う急性増悪入
院を繰り返す
(写真は製薬会社ホームページより引用)
COPD安定期のリハビリ
運動療法 下肢・持久力
呼吸筋訓練 栄養指導 口すぼめ呼吸 体位ドレナージ
(病気がみえる vol4 より引用)
安定期COPDは
まず禁煙 症状に合わせて気管支拡張剤
できればワクチン・リハビリ
COPDの急性増悪
息切れの増悪,咳や喀痰の増加、膿性痰の出現、胸部不快
感・違和感の出現あるいは増強などを認め,安定期の治療の
変更あるいは追加が必要となる状態.
他疾患(心不全・気胸、肺血栓塞栓症など)が一時的な症状
悪化の原因の場合は除く
(鼻カニューレ) ~・付けたまま食事ができる・口呼吸には向かない・ 以上では が上がらず,鼻粘膜が乾燥する
(単純型マスク) ~・高流量の を流せるが, も溜まりやすい
(貯気バッグつきマスク) ~・高流量の を流せるが, も溜まりやすい
酸素投与
O2 1 2 3 4 5 6
FiO2 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44
O2 5~6 6~7 7~8
FiO2 0.40 0.50 0.60
O2 6 7 8 9~10
FiO2 0.60 0.70 0.80 0.90
(酸素療法ガイドラインより引用)
高CO2血症を伴う慢性呼吸不全患者では,CO2蓄積による呼吸刺激が鈍くなっており,高濃度O2投与により呼吸減弱し,CO2蓄積がより重篤になる恐れがある.( PaCO2 > 約 80 mmHg 以上で意識障害をきたす)
CO2ナルコーシス
(病気がみえる より引用)
COPD急性増悪でO2 4LでSpO2 80%も保てず意識がやや混濁。これ以上の酸素投与はCO2ナルコーシスを悪化させるかもしれない。
低酸素血症とCO2ナルコーシスのどちらを優先したら良いのか?
CO2 ナルコーシス
低酸素血症
低酸素血症を優先し酸素投与し,
意識障害があるなら換気補助を
「低酸素血症優先」の誤解
COPDの既往がある肺炎患者のCTをストレッチャーで撮りに行った。
SpO2 98%となるように、reservoir mask 6Lを付けて運んだ。
CT待ちの間にSpO2が下がってきたので、O2 を上げたが呼びかけても応答
がなくなった・・・。
1) COPD・陳旧性肺結核の既往は高CO2血症を疑ってナルコーシスの危険性を考えておく.
3) reservoir mask はCO2がたまりやすく,6Lまでならnasalで良い.
SpO2 88~90%を保つために高用量の酸素が必要な時は呼吸停止の可能性を考えバッグバルブマスクを用意する.
2) SpO2 88~92%を維持する程度で良い.健常者のSpO2を目標とした
高濃度の酸素投与は,ナルコーシスの危険性を上げるだけ.
まず バッグバルブマスクで換気.マスク換気さえしっかり
できていれば焦る必要はない(ただし、労力はかかり,気道
確保がやや不確実)
気管挿管
声門上気道デバイス 食道気管コンビチューブ ラリンゲルマスクエアウェイ
これらで換気が確保できない場合は危険 ⇒ 緊急気管切開
呼吸が止まっても慌てるな
(写真は製薬会社ホームページより引用)
呼吸停止になる前にNPPVを装着する
CO2ナルコーシスによる意識障害なら戻りうる
COPD急性増悪は,NO CPRでも持ち直しやすい
NIP-NASALⅢ NIP-V ASV
※ ASVは外見は似ているが,換気補助能力は低い
(写真は製薬会社ホームページより引用)
呼吸停止になる前にNPPV
急性期NPPVの適応
1. 高度の呼吸困難
2. 薬物療法(酸素療法含む)に反応不良
3. 吸気補助筋の著しい活動性,奇異性呼吸
4. 呼吸性アシドーシスかつ高二酸化炭素血症
pH<7.35かつPaCO2>45 mmHg
挿管の適応は,NPPVの除外基準の場合と,NPPVを許容できなくなった
場合
NPPVの除外基準
呼吸停止,心停止・ショックなど極端に呼吸循環動態が不安定.意識障害
や拒否され患者の協力が得られない.上気道閉塞など何らかの気道確保が
必要な場合.頭部・顔面に外傷または火傷がある.気道分泌が多く排出困
難.(誤嚥がある場合).
気管支拡張薬
SABA±SAMA
※ 当院ではメプチン吸入液ユニット
全身性コルチコステロイド
回復期間の短縮、呼吸機能(FEV1)と動脈血低酸素血症(PaO2)の改善、
早期再発リスクの低減、治療失敗頻度の低減、入院期間の短縮.経口PSL
30~40 mg/dayを10~14日間
抗菌薬
息切れの増加,喀痰量の増加,痰の粘性増加,人工呼吸患者に.
注射用β‐ラクタム系薬/β‐ラクタマーゼ阻害薬,第3・4世代セフェム,カル
バペネム,ニューキノロンを推奨.
胸部X線・CT:鑑別に有用
酸素飽和度および動脈血ガス: 酸素療法,NPPVの
必要性
心エコー・BNP:鑑別や肺高血圧のスクリーニング
余裕があれば
肺容量と拡散能: 重症度の確認
運動負荷試験( 6分間歩行試験など):運動能の評価
α-1アンチトリプシン:白人の子孫で45歳未満でCOPD
を発症した場合もしくはCOPDの家族歴が顕著な場合
COPD急性増悪は診断さえつけば、
することは決まっている
酸素療法
気管支拡張剤
抗生剤
ステロイド
NPPV・人工呼吸器