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Secretaria de Serviços Integrados de Saúde - SIS

Coordenadoria de Gestão do STF-Med

Plano de Assistência à Saúde e Benefícios Sociais STF-Med

1

CÓDIGOS PROCEDIMENTOS

MEDICINA NUCLEAR ( 31 )

CARDIOVASCULAR ( 31 - 01 ) Custo Op.

31.01.001-6 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 98,80R$ 36,00R$ 31.01.002-4 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE 159,60R$ 36,00R$ 31.01.004-0 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO E ESTRESSE 589,00R$ 90,00R$ 31.01.005-9 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO 182,40R$ 36,00R$ 31.01.006-7 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO 190,00R$ 90,00R$ 31.01.007-5 FLUXO SANGÜÍNEO DAS EXTREMIDADES 68,40R$ 36,00R$ 31.01.008-3 HEMORRAGIAS ATIVAS 95,00R$ 36,00R$ 31.01.009-1 HEMORRAGIAS NÃO ATIVAS 418,00R$ 36,00R$ 31.01.010-5 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT DA DIREITA PARA ESQUERDA 114,00R$ 36,00R$ 31.01.011-3 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT PERIFÉRICO 114,00R$ 36,00R$ 31.01.012-1 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 83,60R$ 36,00R$

DIGESTIVO ( 31 - 02 ) Custo Op.

31.02.001-1 ABSORÇÃO DE GORDURAS 72,20R$ 36,00R$ 31.02.002-0 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO 79,80R$ 36,00R$ 31.02.003-8 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO 133,00R$ 36,00R$ 31.02.004-6 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES 285,00R$ 36,00R$ 31.02.005-4 DIVERTÍCULO DE MECKEL 142,88R$ 36,00R$ 31.02.006-2 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) 117,04R$ 36,00R$ 31.02.007-0 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) 148,20R$ 36,00R$ 31.02.008-9 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO 190,00R$ 36,00R$ 31.02.009-7 REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO 148,20R$ 36,00R$

Custo Op.




2

31.02.010-0 FLUXO SANGÜÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO ou QUANTITATIVO) 81,32R$ 36,00R$ 31.02.011-9 PERDAS PROTÉICAS 74,48R$ 36,00R$ 31.02.012-7 SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMÁCIAS 51 CR 74,48R$ 36,00R$

ENDÓCRINO ( 31 - 03 ) Custo Op.

31.03.001-7 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (1311) 85,12R$ 36,00R$ 31.03.002-5 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (99m TC) 76,00R$ 36,00R$ 31.03.003-3 PESQUISA DE METÁSTASES DO CORPO TOTAL 235,60R$ 36,00R$ 31.03.004-1 TESTE DE ESTÍMULO DA TIREÓIDE COM TSH 83,60R$ 36,00R$ 31.03.005-0 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 72,20R$ 36,00R$ 31.03.006-8 TESTE DO PERCLORATO 57,00R$ 36,00R$ 31.03.007-6 CINTILOGRAFIA DE PARATIREÓIDE 133,00R$ 36,00R$

GENITURINÁRIO ( 31 - 04 ) Custo Op.

31.04.001-2 CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) 133,00R$ 36,00R$ 31.04.002-0 CISTOGRAFIA DIRETA 144,40R$ 36,00R$ 31.04.003-9 CISTOGRAFIA INDIRETA 123,88R$ 54,00R$ 31.04.004-7 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) 102,60R$ 36,00R$ 31.04.005-5 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL 49,40R$ 18,00R$ 31.04.006-3 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR 49,40R$ 18,00R$ 31.04.007-1 ESTUDO RENAL DINÂMICO 140,60R$ 36,00R$ 31.04.008-0 ESTUDO RENAL DINÂMICO COM DIURÉTICO 182,40R$ 36,00R$ 31.04.009-8 RENOGRAMA 76,00R$ 36,00R$

HEMATOLÓGICO ( 31 - 05 ) Custo Op.

31.05.001-8 ABSORÇÃO DE VITAMINAS B12 (TESTE DE SCHILING) 106,40R$ 18,00R$ 31.05.002-6 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) 95,00R$ 36,00R$ 31.05.003-4 DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA 53,20R$ 18,00R$ 31.05.004-2 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO 53,20R$ 18,00R$




3

31.05.005-0 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO 53,20R$ 18,00R$ 31.05.006-9 DETERMINAÇÃO DE SOBREVIDA DAS HEMÁCIAS 53,20R$ 18,00R$ 31.05.007-7 DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO 53,20R$ 18,00R$ 31.05.008-5 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS 49,40R$ 18,00R$

MÚSCULO ESQUELÉTICO ( 31 - 06 ) Custo Op.

31.06.001-3 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES 133,00R$ 36,00R$ 31.06.002-1 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) 136,80R$ 36,00R$ 31.06.003-0 FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO 68,40R$ 36,00R$

NERVOSO ( 31 - 07 ) Custo Op.

31.07.001-9 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 83,60R$ 36,00R$ 31.07.002-7 CISTERNOCINTILOGRAFIA 239,40R$ 108,00R$ 31.07.003-5 ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO 190,00R$ 108,00R$ 31.07.004-3 ESTUDO DAS FÍSTULAS LIQUÓRICAS 114,00R$ 108,00R$ 31.07.005-1 MIELOCINTILOGRAFIA 114,00R$ 108,00R$ 31.07.006-0 VENTRÍCULOCINTILOGRAFIA 114,00R$ 108,00R$ 31.07.007-8 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL 45,60R$ 36,00R$ 31.07.008-6 PERFUSÃO CEREBRAL 323,00R$ 90,00R$

ONCOLOGIA/INFECTOLOGIA ( 31 - 08 ) Custo Op.

31.08.001-4 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO 67 288,80R$ 36,00R$ 31.08.002-2 LINFOCINTILOGRAFIA 155,80R$ 36,00R$ 31.08.003-0 QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 190,00R$ 36,00R$ 31.08.004-9 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) 218,50R$ 45,00R$ 31.08.005-7 LEUCÓCITOS MARCADOS 266,00R$ 54,00R$

RESPIRATÓRIO ( 31 - 09 ) Custo Op.




4

31.09.001-0 ASPIRAÇÃO PULMONAR 152,00R$ 36,00R$ 31.09.002-8 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) 91,20R$ 36,00R$ 31.09.003-6 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) 114,00R$ 36,00R$

TERAPIA ( 31 - 10 ) Custo Op.

31.10.001-5 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES) 19,00R$ 54,00R$ 31.10.002-3 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) 19,00R$ 54,00R$ 31.10.003-1 TRATAMENTO DO CÂNCER DA TIREÓIDE 190,00R$ 90,00R$ 31.10.004-0 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 36,48R$ 36,00R$ 31.10.005-8 TRATAMENTO DE METÁSTASE ÓSSEA (ESTRÔNCIO) 160,36R$ 90,00R$ 31.10.006-6 TRATAMENTO COM MIBG 190,76R$ 90,00R$

OUTROS ( 31 - 11 ) Custo Op.

31.11.001-0 DACRIOCISTOGRAFIA 68,40R$ 18,00R$ 31.11.002-9 ESTUDO DO "SHUNT" DE LE VEEN 95,00R$ 18,00R$ 31.11.003-7 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) 342,00R$ 54,00R$ 31.11.004-5 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 247,00R$ 54,00R$ 31.11.005-3 DENSIOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA (01 SEGMENTO) 89,30R$ 27,00R$ 31.11.006-1 DENSIOMETRIA DUO ENERGÉTICA (CORPO INTEIRO) 129,20R$ 36,00R$

31.11.007-0DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA P/ COLUNA LOMBAR E 1/3 PROXIMAL DO FÊMUR OU 2SEGMENTOS 148,20R$ 54,00R$

31.11.008-8 DENSITOMETRIA ÓSSEA PRÓTESE FÊMUR 102,60R$ 36,00R$ 31.11.009-6 MORFOMETRIA DIGITAL / COLUNA LOMBAR 114,00R$ 36,00R$ 31.11.010-0 MORFOMETRIA DIGITAL / FÊMUR PROXIMAL 89,30R$ 27,00R$

31.11.999-9 OBSERVAÇÕES:

1) Relativamente ao código 31.11.005-3:

a) os segmentos referem-se à coluna lombar, incidência ântero posterior, coluna lombar, incidência lateral, fêmurproximal direito, fêmur proximal esquerdo, antebraço, tíbia;




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b) quando solicitado para mais de um segmento, remunera-se 100% (cem por cento) no 1º segmento e 75%(setenta e cinco por cento) nos demais, podendo ser cobrado até o total máximo de 3 segmentos.2) Quando solicitado o código 31.11.006-1 (corpo inteiro) associado ao código 31.11.005-3 (segmento) remunera-se o código 31.11.006-1 em 100% (cem por cento) e os segmentos em 75% (sententa e cinco por cento), podendoser cobrado até no máximo de 2 segmentos.

RADIOIMUNOENSAIO ( 31 - 12 ) Custo Op.

31.12.001-6 ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) 79,20R$ 31.12.002-4 ALDOSTERONA 46,80R$ 31.12.003-2 ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) 46,80R$ 31.12.004-0 ANDROSTENEDIONA 61,20R$ 31.12.005-9 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) 27,36R$ 31.12.007-5 CALCITONINA 84,96R$ 31.12.008-3 CORTISOL 28,80R$ 31.12.009-1 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) 34,56R$ 31.12.010-5 DEHIDROTESTOSTERONA (DHEA) 39,60R$ 31.12.011-3 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) 61,20R$ 31.12.012-1 DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ 27,36R$ 31.12.015-6 ESTRADIOL 37,44R$ 31.12.016-4 ESTRIOL 41,76R$ 31.12.017-2 ESTRONA 37,44R$ 31.12.018-0 FERRITINA 46,80R$ 31.12.019-9 FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) 27,36R$ 31.12.020-2 GASTRINA 37,44R$ 31.12.021-0 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) 63,36R$ 31.12.022-9 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) 27,36R$ 31.12.023-7 IMUNOGLOBULINA 27,36R$ 31.12.024-5 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) 32,40R$ 31.12.025-3 INSULINA 21,60R$ 31.12.026-1 LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO, HORMÔNIO (HPL) 43,20R$ 31.12.027-0 LH/HORMÔNIO LUTEINIZANTE 27,36R$




6

31.12.029-6 PEPTÍDEO C 46,80R$ 31.12.030-0 PROGESTERONA 39,60R$ 31.12.031-8 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 63,36R$ 31.12.032-6 PROLACTINA 37,44R$ 31.12.033-4 RENINA 41,76R$ 31.12.034-2 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) 41,76R$ 31.12.035-0 TESTOSTERONA LIVRE 57,60R$ 31.12.036-9 TESTOSTERONA TOTAL 39,60R$ 31.12.037-7 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) 32,40R$ 31.12.038-5 TIROXINA (T4) 25,20R$ 31.12.039-3 TRIODOTIRONINA 25,20R$ 31.12.040-7 T3 RETENÇÃO 21,60R$ 31.12.041-5 T3 REVERSO 66,24R$ 31.12.042-3 VITAMINA B12 32,40R$ 31.12.043-1 T4 LIVRE 32,40R$ 31.12.044-0 TIREOGLOBULINA 54,00R$ 31.12.045-8 PTH 75,60R$ 31.12.046-6 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (MICROSSOMAL) 39,60R$ 31.12.047-4 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) 39,60R$ 31.12.048-2 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC) 57,60R$ 31.12.049-0 MARCADORES TUMORAIS (CA 19 9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC ) 84,96R$

31.99.000-2 INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MEDICINA NUCLEAR “IN VIVO”

1) A Lista compreende valores de custos operacionais e honorários médicos expressos em Reais;

2) Para cada exame está previsto um consumo de filme radiográfico calculado em metros quadrados,

Observação: Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme de todos os órgãosexaminados;3) Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão cobrados separadamente deacordo com a Tabela SIMPRO, Unidade de Radiofármaco UR (*) do Colégio Brasileiro de Radiologia ou listagemde preços atualizada;4) Medicamentos, equipos, sondas, cateteres, guias e material de assepsia não constam nesta tabela e suacobrança será efetuada à parte, de acordo com a Tabela SIMPRO;5) Tratamento de Câncer de Tireóide: as doses podem variar de 50 até 300 Mci;




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6) Os exames que forem realizados por técnica tomográfica devem ser acrescidos em 50% no seu custooperacional (SPECT);7) Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, este pode ser remunerado com base no porteanestésico 3.

RADIODIAGNÓSTICO ( 32 )

CRÂNIO E FACE ( 32 - 01 ) Custo Op.

32.01.001-0 CRÂNIO: P A - LAT 12,92R$ 12,96R$ 32.01.002-8 CRÂNIO: P A - LAT - BRETTON OU TOWNE 14,44R$ 12,96R$ 32.01.003-6 CRÂNIO: P A - LAT - OBL OU BRETTON - HIRTZ 15,20R$ 13,68R$ 32.01.004-4 MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 17,48R$ 19,44R$ 32.01.005-2 PLANIGRAFIA DE MASTÓIDES OU ROCHEDOS (LINEAR) 19,00R$ 21,60R$ 32.01.006-0 ÓRBITAS: P A - LAT - OBL - HIRTZ 15,20R$ 13,68R$ 32.01.007-9 SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT 14,44R$ 12,96R$ 32.01.008-7 SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT - HIRTZ 15,20R$ 13,68R$ 32.01.009-5 SELA TURCA: P A - LAT - BRETTON OU TOWNE 13,68R$ 12,96R$ 32.01.010-9 MAXILAR INFERIOR: P A - OBLÍQUAS 13,68R$ 12,96R$ 32.01.011-7 OSSOS DA FACE: M N - F N - LAT - HIRTZ 15,20R$ 13,68R$ 32.01.012-5 ARCOS ZIGOMÁTICOS - MALAR - ESTILÓIDES: A P - OBLÍQUAS 13,30R$ 12,60R$ 32.01.013-3 ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR-BILATERAL 14,44R$ 13,68R$ 32.01.014-1 ADENÓIDES: LATERAL 12,16R$ 12,96R$ 32.01.015-0 CAVUM: LAT - HIRTZ OU BOCA ABERTA E FECHADA 13,68R$ 12,96R$ 32.01.016-8 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS 14,44R$ 13,68R$ 32.01.017-6 PANORÂMICA DE MANDÍBULA - ORTOPANTOMOGRAFIA 13,30R$ 12,60R$ 32.01.018-4 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO 13,30R$ 12,60R$ 32.01.019-2 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO 14,06R$ 15,48R$ 32.01.020-6 ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) 11,02R$ 11,16R$ 32.01.021-4 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 2,66R$ 1,80R$ 32.01.022-2 RADIOGRAFIA OCLUSAL 4,56R$ 2,88R$ 32.01.023-0 PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR - DOIS PLANOS 38,00R$ 21,60R$




8

32.01.024-9 PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL 68,40R$ 21,60R$ 32.01.025-7 PLANIGRAFIA DE FACE - DOIS PLANOS 31,16R$ 20,88R$ 32.01.026-5 PLANIGRAFIA DE SELA TURCA - DOIS PLANOS 31,16R$ 20,88R$

COLUNA VERTEBRAL ( 32 - 02 ) Custo Op.

32.02.001-5 COLUNA CERVICAL: A P - LAT - T O OU FLEXÃO 12,92R$ 12,96R$ 32.02.002-3 COLUNA CERVICAL: A P - LAT - T O - OBLÍQUAS 14,44R$ 13,68R$ 32.02.003-1 COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU DINÂMICA 17,48R$ 13,68R$ 32.02.004-0 COLUNA DORSAL: A P - LATERAL 12,92R$ 12,96R$ 32.02.006-6 COLUNA LOMBO-SACRA 13,68R$ 12,96R$ 32.02.007-4 COLUNA LOMBO-SACRA COM OBLÍQUAS + SELET L5/S1 15,96R$ 13,68R$ 32.02.008-2 COLUNA LOMBO-SACRA: FUNCIONAL OU DINÂMICA 17,48R$ 15,12R$ 32.02.009-0 SACRO-CÓCCIX 13,68R$ 12,96R$ 32.02.010-4 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE: P A - LAT 14,44R$ 13,68R$ 32.02.011-2 COLUNA DORSO-LOMBAR DINÂMICA PARA ESCOLIOSE 17,48R$ 15,12R$ 32.02.012-0 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE PANORÂMICA (TELESPONDILOGRAFIA) 28,12R$ 15,84R$ 32.02.013-9 PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - DOIS PLANOS 77,52R$ 21,60R$ 32.02.014-7 COLUNA DORSAL: A P - LAT - OBLÍQUAS 15,96R$ 13,68R$

ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES ( 32 - 03 )

32.03.001-0 ESTERNO 12,92R$ 12,96R$ 32.03.002-9 ARTICULAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR 12,92R$ 12,96R$ 32.03.003-7 COSTELAS - POR HEMITÓRAX 12,92R$ 12,96R$ 32.03.004-5 CLAVÍCULA 12,92R$ 12,96R$ 32.03.005-3 OMOPLATA OU OMBRO TRÊS POSIÇÕES 12,92R$ 12,96R$ 32.03.006-1 ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR 12,92R$ 12,96R$ 32.03.007-0 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL 12,92R$ 12,96R$ 32.03.008-8 BRAÇO 12,92R$ 12,96R$ 32.03.009-6 COTOVELO 11,78R$ 10,44R$ 32.03.010-0 ANTEBRAÇO 11,78R$ 10,44R$




9

32.03.011-8 PUNHO: A P - PERFIL - OBLÍQUAS 11,78R$ 10,44R$ 32.03.012-6 MÃO OU QUIRODÁCTILOS 11,78R$ 10,44R$ 32.03.013-4 MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA 11,78R$ 10,44R$

BACIA E MEMBROS INFERIORES ( 32 - 04 ) Custo Op.

32.04.001-6 BACIA 11,40R$ 10,80R$ 32.04.002-4 RADIOPELVIMETRIA OU BACIA EM DUAS POSIÇÕES 12,92R$ 13,68R$ 32.04.003-2 ARTICULAÇÕES SACRO-ILÍACAS 12,92R$ 12,96R$ 32.04.004-0 ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL (CADA LADO) 12,92R$ 12,96R$ 32.04.005-9 COXA 12,92R$ 12,96R$ 32.04.006-7 JOELHO: A P - LATERAL 11,40R$ 10,80R$ 32.04.007-5 JOELHO OU RÓTULA: A P - LAT - AXIAL 12,92R$ 10,80R$ 32.04.008-3 PERNA 11,40R$ 10,80R$ 32.04.009-1 ARTICULAÇÃO TÍBIO-TÁRSICA 11,78R$ 10,44R$ 32.04.010-5 PÉ OU PODODÁCTILOS 11,78R$ 10,44R$ 32.04.011-3 CALCÂNEO 11,78R$ 10,44R$ 32.04.012-1 ESCANOMETRIA 12,92R$ 18,00R$ 32.04.014-8 JOELHO: A P - LAT - OBLÍQUAS + 3 AXIAIS 11,78R$ 16,20R$ 32.04.015-6 PANORÂMICA DE MEMBROS INFERIORES 22,80R$ 15,12R$

ÓRGÃOS INTERNOS DO TÓRAX ( 32 - 05 ) Custo Op.

32.05.001-1 ABREUGRAFIA 100mm 1,14R$ 3,24R$ 32.05.002-0 ABREUGRAFIA 35 ou 70mm 1,14R$ 3,24R$ 32.05.003-8 TÓRAX: P A 7,98R$ 12,60R$ 32.05.004-6 TÓRAX: ÁPICO-LORDÓTICA 7,98R$ 12,60R$ 32.05.005-4 TÓRAX: P A - LAT 10,64R$ 12,96R$ 32.05.006-2 TÓRAX: P A (INS e EXP) - LAT 11,78R$ 13,32R$ 32.05.007-0 TÓRAX: P A - LAT - OBLÍQUAS 12,16R$ 14,40R$ 32.05.008-9 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A - LAT 10,64R$ 12,96R$ 32.05.009-7 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A - LAT - OBLÍQUA 12,16R$ 14,40R$




10

32.05.010.-0 PLANIGRAFIA SEGMENTAR (POR PLANO) 31,16R$ 20,88R$ 32.05.011-9 PLANIGRAFIA - HEMITÓRAX - MEDIASTINO (POR PLANO) 31,16R$ 20,88R$ 32.05.012-7 PLANIGRAFIA BILATERAL DO TÓRAX 31,16R$ 20,88R$ 32.05.013-5 LARINGE 12,92R$ 12,96R$ 32.05.014-3 HIPOFARINGE 31,16R$ 13,68R$ 32.05.015-1 MEDIASTINO 13,30R$ 14,76R$ 32.05.016-0 PLANIGRAFIA DE LARINGE 31,16R$ 20,88R$

APARELHO DIGESTIVO ( 32 - 06 ) Custo Op.

32.06.001-7 COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA 22,80R$ 28,80R$ 32.06.002-5 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA 21,28R$ 28,80R$ 32.06.003-3 COLANGIOGRAFIA VENOSA 38,00R$ 72,00R$ 32.06.004-1 COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIAS 39,52R$ 72,00R$ 32.06.005-0 COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA MOTORA 18,24R$ 19,44R$ 32.06.006-8 ESÔFAGO 19,00R$ 25,20R$ 32.06.007-6 ESTÔMAGO E DUODENO 30,40R$ 36,00R$ 32.06.008-4 ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO 32,68R$ 39,60R$ 32.06.009-2 TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 32,68R$ 39,60R$ 32.06.010-6 CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE) 32,30R$ 45,00R$ 32.06.011-4 DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA 30,40R$ 39,60R$ 32.06.012-2 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE ENTEROCLISE 34,20R$ 36,00R$

APARELHO GENITURINÁRIO ( 32 - 07 ) Custo Op.

32.07.001-2UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICÇÃO (SIMPLES OU COM MACRO-DOSE-DRIPPING)

35,72R$ 39,60R$ 32.07.002-0 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 29,26R$ 24,12R$ 32.07.003-9 URETROCISTOGRAFIA 35,72R$ 39,60R$ 32.07.004-7 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 38,00R$ 39,60R$ 32.07.005-5 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS 49,40R$ 39,60R$ 32.07.006-3 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 25,46R$ 24,12R$




11

32.07.007-1 ÚTERO GRÁVIDO 16,72R$ 14,40R$

OUTROS EXAMES ( 32 - 08 ) Custo Op.

32.08.001-8 ABDÔMEN SIMPLES - A P 12,16R$ 12,96R$ 32.08.002-6 ABDÔMEN - A P - LAT OU LOCALIZADA 12,92R$ 12,96R$ 32.08.003-4 ABDÔMEN AGUDO 17,48R$ 15,12R$ 32.08.004-2 PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIÁRIA A OUTROS EXAMES - (POR PLANO) 25,46R$ 19,08R$ 32.08.005-0 MAMOGRAFIA - BILATERAL 26,60R$ 36,00R$ 32.08.006-9 LOCALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR 13,68R$ 15,84R$ 32.08.007-7 XEROMAMOGRAFIA 26,60R$ 36,00R$ 32.08.008-5 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) 89,30R$ 27,00R$ 32.08.009-3 ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS) CRÂNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS 167,20R$ 72,00R$

32.08.010-7MAMOGRAFIA COM PUNÇÃO ORIENTADA E CONTROLE DE MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA COMESTEREOTAXIA COM ULTRASSONOGRAFIA OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 76,00R$ 75,60R$

32.08.011-5 DENSITOMETRIA ÓSSEA (COLUNA LOMBAR + FÊMUR) OU DOIS SEGMENTOS 148,20R$ 54,00R$ 32.08.012-3 DENSITOMETRIA ÓSSEA (CORPO INTEIRO) 129,20R$ 36,00R$ 32.08.013-1 DENSITOMETRIA ÓSSEA (PRÓTESE DE FÊMUR) 102,60R$ 36,00R$ 32.08.014-0 MORFOMETRIA DIGITAL / COLUNA LOMBAR 114,00R$ 36,00R$ 32.08.015-8 MORFOMETRIA DIGITAL / FÊMUR PROXIMAL 89,30R$ 27,00R$

(vide observações na próxima página)32.08.999-6 OBSERVAÇÕES:

1) Relativamente ao código 32.08.008-5:

a) Os segmentos referem-se à:

- coluna lombar, incidência ântero posterior;

- coluna lombar, incidência lateral;

- fêmur proximal direito;

- fêmur proximal esquerdo;

- antebraço; e

- tíbia

b) Quando solicitado para mais de um segmento, remunera-se 100% (cem por cento) no 1º segmento e 75%(setenta e cinco por cento) nos demais, podendo ser cobrado até o total máximo de 03 segmentos.




12

2) Quando solicitado o código 32.08.012-3 (corpo inteiro) associado ao código 32.08.008-5 (segmentos), remunera-se o código 32.08.012-3 em 100% (cem por cento) e os segmentos em 75% (setenta e cinco por cento), podendoser cobrado até o máximo de 02 segmentos.3) Para densitometria óssea com Tomógrafo Computadorizado - Filme= 0,500 m².

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS ( 32 - 09 ) Custo Op. Honorários

32.09.001-3 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 31,16R$ 38,88R$ 32.09.003-0 LARINGOGRAFIA 28,50R$ 30,60R$ 32.09.004-8 PNEUMOPERITÔNIO 38,00R$ 40,32R$ 32.09.005-6 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 25,46R$ 32,04R$ 32.09.006-4 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 28,50R$ 30,60R$ 32.09.007-2 HISTEROSALPINGOGRAFIA 31,16R$ 40,32R$ 32.09.008-0 PNEUMOPELVIGRAFIA 38,00R$ 40,32R$ 32.09.010-2 ARTROGRAFIA 38,00R$ 36,00R$ 32.09.012-9 FISTULOGRAFIA 22,42R$ 24,12R$ 32.09.013-7 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA 52,06R$ 47,88R$ 32.09.014-5 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA 38,00R$ 36,00R$ 32.09.015-3 DACRIOCISTOGRAFIA 28,12R$ 28,80R$

NEURO-RADIOLOGIA ( 32 - 10 ) Custo Op.

32.10.001-9 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA UNILATERAL (PUNÇÃO DIRETA) 102,22R$ 79,56R$ 32.10.003-5 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA INTERNA OU COMUM (POR CATETERISMO) 163,40R$ 190,80R$ 32.10.005-1 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL (POR CATETERISMO FEMURAL) 163,40R$ 190,80R$ 32.10.006-0 ARCO AÓRTICO 163,40R$ 190,80R$ 32.10.007-8 ANGIOGRAFIA MEDULAR 163,40R$ 190,80R$ 32.10.008-6 PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRÍCULOGRAFIA - CISTERNOGRAFIA 102,22R$ 75,96R$ 32.10.009-4 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO 103,74R$ 63,72R$ 32.10.010-8 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS 129,58R$ 80,28R$ 32.10.011-6 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS 151,62R$ 95,40R$ 32.10.012-4 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO 106,02R$ 64,44R$




13

32.10.013-2 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS 134,14R$ 80,28R$ 32.10.014-0 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS 155,42R$ 96,48R$ 32.10.015-9 ANGIOGRAFIA SELETIVA CARÓTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS 125,40R$ 79,20R$ 32.10.016-7 TESTE DE OCLUSÃO CAROTÍDIA OU VERTEBRAL 190,00R$ 288,00R$

INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME ( 32 - 11 ) Custo Op.

32.11.001-4 ACRESCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO EXAME + M2 CONSUMIDO

32.11.002-2 RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 34,20R$ 38,88R$

ANGIOGRAFIAS ( 32 - 12 ) Custo Op.

32.12.001-0 ANGIOGRAFIAS POR CATETER (POR ARTÉRIA NÃO ESPECÍFICADA) 171,00R$ 201,60R$ 32.12.002-8 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR 102,98R$ 95,40R$ 32.12.003-6 ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO SUPERIOR - SUP OU INF (PUNÇÃO DIRETA) UNILATERAL 102,60R$ 79,20R$ 32.12.005-2 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO - UNILATERAL 102,60R$ 79,20R$ 32.12.006-0 ESPLENOPORTOGRAFIA 163,40R$ 190,80R$ 32.12.007-9 LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL 109,06R$ 159,48R$ 32.12.008-7 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 174,80R$ 234,00R$ 32.12.009-5 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO 163,40R$ 190,80R$ 32.12.010-9 CAVERNOSOGRAFIA 91,96R$ 85,68R$ 32.12.011-7 FÁRMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 92,34R$ 106,92R$ 32.12.012-5 CAVERNOSOMETRIA 91,96R$ 85,68R$ 32.12.013-3 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 211,66R$ 192,60R$

ANGIOGRAFIAS ( 32 - 12 ) Custo Op. Honorários

32.12.014-1 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 163,40R$ 190,80R$ 32.12.015-0 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA 163,40R$ 190,80R$ 32.12.016-8 CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR 163,40R$ 190,80R$ 32.12.017-6 AORTOGRAFIA ABDOMINAL RETRÓGRADA POR CATETERISMO 163,40R$ 190,80R$




14

32.12.018-4 AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUP OU INF POR CATETERISMO 163,40R$ 190,80R$ 32.12.019-2 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTÂNEA 25,46R$ 109,08R$ 32.12.020-6 HEMANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO DIRETA 25,46R$ 109,08R$

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ( 32 - 13 ) Custo Op.

32.13.001-5 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 324,00R$ 32.13.002-3 EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 504,00R$

32.13.004-0BIÓPSIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA OURAIO-X 133,20R$

32.13.007-4DRENAGEM DE COLEÇÕES VISCERAIS OU CAVITÁRIAS POR CATETERISMO PERCUTÂNEO (ORIENTADOPOR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA)

237,60R$ 32.13.008-2 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA EXTERNA 266,40R$ 32.13.009-9 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA INTERNA-EXTERNA 342,00R$ 32.13.010-4 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR 432,00R$ 32.13.011-2 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES 324,00R$ 32.13.012-0 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 324,00R$ 32.13.013-9 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INTRA-ARTERIAL 289,08R$

32.13.014-7TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS EMBOLIZACAO ARTERIAL REGIONAL

353,52R$ 32.13.015-5 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS,SUPRA-RENAIS OU BEXIGA 353,52R$ 32.13.016-3 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTANEO 208,80R$ 32.13.017-1 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 144,36R$ 32.13.018-0 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 280,80R$ 32.13.019-8 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELO-VESICAL UNILATERAL 453,60R$ 32.13.020-1 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA UNILATERAL 324,00R$ 32.13.022-8 TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 324,00R$

32.13.023-6PUNÇÃO DE CISTO RENAL (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA,RAIO-X OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) 133,20R$

32.13.024-4 DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO URO-GENITAL 257,04R$ 32.13.025-2 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS 324,00R$ 32.13.026-0 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (OUTRA REGIÃO) 324,00R$




15

32.13.027-9 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 540,00R$ 32.13.028-7 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS 576,00R$

32.13.030-9EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIO-VENOSAS EM CABECA,PESCOCO E COLUNA 708,84R$

32.13.031-7 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZAÇÃO 460,80R$ 32.13.032-5 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DA CABEÇA E PESCOÇO 460,80R$ 32.13.033-3 TRATAMENTO DE FISTULA CARÓTIDA-CAVERNOSA POR COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE BALÃO 706,32R$ 32.13.034-1 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 353,52R$ 32.13.036-8 TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 324,00R$ 32.13.037-6 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX 257,04R$

32.13.038-4PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS, CAVIDADES OU ESPACOS ANATOMICOS PROFUNDOS (ORIENTADOPOR ULTRA-SONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, RAIO-X, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA)

257,04R$

32.13.039-2PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR ULTRA-SONOGRAFIA, TOMOGRAFIACOMPUTADORIZADA) 86,40R$

32.13.040-6 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTÊNCIA SEXUAL 324,00R$

32.13.041-4DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES, ANASTOMOSES BILIO-DIGESTIVAS, ESTENOSESURETRAIS, PRÓSTATA, URETRA ESTENOSE DO TUBO DIGESTIVO 324,00R$

32.13.042-2 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO POR CATETERISMO ARTERIAL 324,00R$ 32.13.043-0 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA 396,00R$ 32.13.044-9 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA 432,00R$ 32.13.045-7 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR 432,00R$ 32.13.046-5 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT ESOFÁGICA 432,00R$ 32.13.047-3 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT BRÔNQUICA OU TRAQUEAL 432,00R$ 32.13.048-1 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA ENDOSACULAR DE ANEURISMA CEREBRAL 1.008,00R$

32.13.050-3MANIPULAÇÃO DE DRENO INTRACAVITÁRIO (ABCESSO, VIA BILIAR, VIA URINÁRIA, CAVIDADES)(ORIENTADO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU TOMOGRAFIACOMPUTADORIZADA ) 133,20R$

32.13.051-1 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS) 648,00R$ 32.13.052-0 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES (OUTRA REGIÃO) 324,00R$ 32.13.053-8 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA 324,00R$ 32.13.054-6 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA 324,00R$ 32.13.055-4 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL 324,00R$




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32.13.056-2 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (POR OCLUSÃO ARTERIAL) 648,00R$ 32.13.057-0 OCLUSÃO VASCULAR DEFINITIVA POR OUTRA LESÃO 504,00R$

32.13.058-9EMBOLIZAÇÃO DE FíSTULA ARTÉRIA-VENOSA (VIA ARTERIAL OU VENOSA) CABEÇA, PESCOÇO ECOLUNA (INCLUI FÍSTULA CARÓTIDO) 648,00R$

32.13.059-7 EMBOLIZAÇÃO DE FíSTULA ARTÉRIA-VENOSA VIA ARTERIAL OU VENOSA (OUTRA REGIÃO) 432,00R$ 32.13.060-0 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA 612,00R$ 32.13.061-9 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA CEREBRAL OU MEDULA 648,00R$ 32.13.062-7 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA (OUTRA REGIÃO) 432,00R$ 32.13.063-5 EMBOLIZAÇÃO PSEUDO-ANEURISMA (QUALQUER REGIÃO) 576,00R$ 32.13.064-3 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES VENOSAS 180,00R$ 32.13.065-1 PUNÇÃO DIRETA COM EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÕES VASCULARES 504,00R$ 32.13.066-0 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR POR PUNÇÃO DIRETA 468,00R$ 32.13.067-8 VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA 468,00R$ 32.13.068-6 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (OUTRA REGIÃO) 576,00R$ 32.13.069-4 TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO 576,00R$ 32.13.070-8 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE SHUNT PORTO-SISTÊMICO (TIPS) 684,00R$ 32.13.071-6 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR EM VASOS DE PESCOÇO 738,00R$

32.13.999-3 NOTA

1) Angio medular - cobrar máximo de 4 vasos para angio medular cervical, 6 vasos para angio medular torácica e 6vasos para angio medular tóraco-lombar.2) Aos procedimentos de radiologia, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA e ULTRA-SONOGRAFIAintervencionistas devem ser acrescidos os valores de filmes, insumos e custos operacionais referentes aosexames anteriores e posteriores ao ato realizado na região ou órgão. Ex: Arteriografia seletiva pré e pósembolização.3) Os procedimentos de radiologia intevencionista serão cobrados por vaso tratado, por número de cavidadedrenadas, e por número de corpos estranhos retirados.a) Em cada exame medular para tumores deve ser cobrado somente um segmento.

b) Em exame de malformação cobrar no máximo dois segmentos.

c) Angiografias por cateter (32.12.001-0) cobrar máximo de três vasos.

INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA

1) A lista de radiodiagnóstico compreende valores de custos operacionais e honorários.




17

2) Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos.

3) Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes e material de assepsia serão cobrados deacordo com a Tabela SIMPRO.4) Exames angiográficos e intervencionistas são acrescidos de taxas de sala.

5) Portes e valores de anestesiologia em lista própria.

ULTRA-SONOGRAFIA ( 33 )

EXAMES ULTRA-SONOGRÁFICOS ( 33 - 01 ) Custo Op.

33.01.001-3ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO)

41,80R$ 39,60R$

33.01.002-1ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN TOTAL (ABDÔMEN SUPERIOR, RINS, RETROPERITÔNIO E BEXIGA)

61,18R$ 63,00R$ 33.01.003-0 ULTRA-SONOGRAFIA APARELHO URINÁRIO (RINS E BEXIGA) 41,80R$ 39,60R$ 33.01.004-8 ULTRA-SONOGRAFIA ARTICULAÇÃO 34,20R$ 32,40R$ 33.01.005-6 ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA 34,20R$ 32,40R$ 33.01.006-4 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL 41,80R$ 39,60R$ 33.01.007-2 ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL 28,50R$ 27,00R$ 33.01.008-0 ENDOSCÓPICA E TRANSOPERATÓRIA 57,00R$ 54,00R$ 33.01.009-9 ULTRA-SONOGRAFIA GLOBO OCULAR 33,82R$ 34,20R$ 33.01.010-2 ULTRA-SONOGRAFIA HIPOCÔNDRIO DIREITO (FÍGADO, VESÍCULA, VIAS BILIARES, PÂNCREAS) 37,62R$ 37,80R$ 33.01.011-0 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA 27,74R$ 26,28R$

33.01.012-9ULTRA-SONOGRAFIA ÓRGÃOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (MAMAS, TIREÓIDE, CERVICAL,SALIVARES, MÚSCULO, TENDÕES, ESCROTO, PÊNIS E VASOS PERIFÉRICOS) 34,20R$ 32,40R$

33.01.013-7 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA (GINECOLÓGICA) 19,00R$ 21,60R$ 33.01.014-5 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA (VIA TRANSVAGINAL) 38,00R$ 36,00R$ 33.01.015-3 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) 28,50R$ 27,00R$ 33.01.016-1 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA TRANSRETAL) 57,00R$ 54,00R$ 33.01.017-0 ULTRA-SONOGRAFIA RETROPERITÔNIO, GRANDES VASOS E SUPRA-RENAIS 47,50R$ 45,00R$ 33.01.018-8 ULTRA-SONOGRAFIA TÓRAX (EXTRACARDÍACO) 20,90R$ 19,80R$

33.01.019-6ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA: VIA ABDOMINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES)

65,36R$ 61,92R$




18

33.01.020-0ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA: TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES)

98,04R$ 61,92R$ 33.01.021-8 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL 68,40R$ 61,92R$ 33.01.022-6 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL 76,38R$ 77,40R$ 33.01.023-4 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL 98,04R$ 108,00R$ 33.01.025-0 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: GEMELAR 30,40R$ 28,80R$ 33.01.026-9 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM PERFIL BIOFÍSICO FETAL 30,40R$ 72,00R$ 33.01.027-7 ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLÓGICA 30,40R$ 75,60R$ 33.01.028-5 DOPPLER FLUXO OBSTÉTRICO 57,00R$ 54,00R$ 33.01.029-3 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM DOPPLER COLORIDO 68,40R$ 64,80R$ 33.01.030-7 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE 38,00R$ 82,80R$ 33.01.031-5 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA: TRANSRETAL COM BIÓPSIA 66,12R$ 162,00R$

33.01.032-3DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA (EX : RINS, MASSA, NÓDULO, OVÁRIO, ETC )

82,08R$ 77,04R$ 33.01.033-1 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO 82,08R$ 61,92R$ 33.01.034-0 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS 91,58R$ 77,40R$ 33.01.035-8 DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS VASOS 117,80R$ 108,00R$

33.01.999-1 Observações

1) Para os códigos 33.01.034-0 e 33.01.035-8 os estudos com doppler corresponderá ao membro ou regiãoexaminada.2) Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme, de todos os órgãos examinados.

3) Procedimentos intervencionistas orientados por Ultra-som seguem valores e normas do item 32.13.000-7.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( 34 )

EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( 34 - 01 ) Custo Op. Honorários

34.01.001-7 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDÔMEN SUPERIOR 267,52R$ 72,00R$




19

34.01.002-5TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULAÇÕES (ESTERNO-CLAVICULAR, OMBROS,COTOVELOS, PUNHO, SACRO-ILÍACA, COXO-FEMURAL) 267,52R$ 72,00R$

34.01.003-3TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR ATÉ TRÊSSEGMENTOS (INTERESPAÇOS OU CORPOS VERTEBRAIS) 211,28R$ 72,00R$

34.01.004-1TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (CADA SEGMENTOADICIONAL DA COLUNA ACRESCENTAR) 40,28R$ 18,00R$

34.01.005-0TOMOMIELOGRAFIA ATÉ TRÊS SEGMENTOS (ACRESCENTAR A TC DE COLUNA CORRESPONDENTE)

-R$ 25,20R$ 34.01.006-8 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO OU ÓRBITAS OU SELA TÚRSICA 211,28R$ 72,00R$ 34.01.007-6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINÂMICA 281,20R$ 75,60R$

34.01.008-4TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULAÇÕES TÊMPORO-MANDIBULARES 211,28R$ 72,00R$

34.01.009-2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU OUVIDOS 267,52R$ 72,00R$ 34.01.010-6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA 267,52R$ 72,00R$

34.01.011-4TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE OUPARATIREÓIDE, FARINGE) 267,52R$ 72,00R$

34.01.012-2TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇOS, ANTEBRAÇOS,COXAS, PERNAS, MÃOS E PÉS) 267,52R$ 72,00R$

34.01.013-0 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 267,52R$ 72,00R$

34.01.999-5 OBSERVAÇÃO

CONTRASTES:

1) Serão cobrados à parte, segundo a Tabela SIMPRO.

2) Abdômen total ou aparelho urinário corresponde a abdomên superior e pelve: 02 áreas = 100% abdômensuperior + 70% abdômen inferior (total sem filme).a) quando solicitado exame de 02 áreas, na segunda será cobrado apenas 70% do valor total do exame sem ofilme.b) quando solicitado exame de 03 áreas, na segunda será cobrado 70% do valor total do exame sem o filme e naterceira 50% do valor total do exame sem o filme.3) Soma-se valores dos filmes de cada área.

4) Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce valores do item 13 ( 32.13).

RADIOTERAPIA ( 35 )

TERAPIA CLÍNICA (POR APLICAÇÃO) ( 35 - 01 ) Custo Op.




20

35.01.001-0MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO, ELÉTRONS)

28,80R$

35.01.002-9BETATERAPIA

8,64R$

35.01.004-5CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRÁFICO A PARTE/POR INCIDÊNCIA)

5,76R$

35.01.007-0ROENTGENTERAPIA ATÉ 400 Kv

8,64R$

35.01.008-8MÁSCARA OU BLOCO DE COLIMAÇÃO (VALOR UNITÁRIO)

90,00R$

35.01.009-6IRRADIAÇÃO CAMPÓS ALARGADOS (MEIO CORPO E CORPO INTEIRO)

345,60R$

35.01.010-0SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO

144,00R$

35.01.011-8PLANEJAMENTO TÉCNICO (TELETERAPIA/BRAQUITERAPIA)

216,00R$

TERAPIA CIRÚRGICA (POR TRATAMENTO) ( 35 - 02 )

35.02.001-6MOLDAGEM EM ÚTERO

216,00R$

35.02.002-4MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE

133,20R$




21

35.02.003-2MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA

187,20R$

35.02.004-0RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS IRIDIUM (POR TRATAMENTO) EM CABEÇA EPESCOÇO, MAMA, CÉREBRO, ESÔFAGO, PÂNCREAS

1.152,00R$

35.02.005-9RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IRIDIUM (POR TRATAMENTO) EM TUMORESGINECOLÓGICOS, UROLÓGICOS E DE PARTE MOLES

1.548,00R$

35.02.006-7RADIOIMPLANTE COM IODO-125 (POR TRATAMENTO) QUALQUER LOCALIZAÇÃO

2.088,00R$

35.02.007-5RADIOIMPLANTE OFTALMOLÓGICO COM PLACA DE COBALTO-60

1.152,00R$

35.02.008-3BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR INSERÇÃO - MÁXIMO DE 4 INSERÇÕES)

1.800,00R$

35.02.009-1RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA

11.159,90R$

35.02.010-5RADIOIMPLANTE COM OURO-198 (POR TRATAMENTO) QUALQUER LOCALIZAÇÃO

1.152,00R$

NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÃO PERMISSÍVEL POR LOCALIZAÇÃO DO T UMOR MALIGNO EMCONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO

01 - Cabeça e pescoço - 105

02 - Sistema nervoso central - 70

03 - Hipófise - 90

04 - Tireóide - 90

05 - Meduloblastoma - 100

06 - Metástase cerebrais - 60

07 - Pós-operatório - 110




22

08 - Mama exclusiva - 125

09 - Pulmão e Mediastino - 111

10 - Esôfago - 110

11 - Colo uterino -110

12 - Endométrio - 100

13 - Ovário - 78

14 - Testículo - 120

15 - Rim, ureter e supra-renal - 60

16 - Próstata - 90

17 - Bexiga - 90

18 - Ânus e reto - 80

19 - Pele - 25

20 - Linfoma de Hodgkin (supradiafragmático) - 90

21 - Linfoma de Hodgkin (infragmático) - 100

22 - Leucemias (Profilaxia SNC) - 30

23 - Leucemias (meningite leucêmica) - 70

24 - Partes Moles - 66

25 - Ossos - 66

26 - Metástase ósseas (por localização) - 40

27 - Metástase Ganglionares - 70

28 - Vagina e Vulva - 80

29 - Pênis - 120

30 - Linfoma não Hodgkin (infradiafragmático) - 128

31 - Linfoma não Hodgkin (suprainfradiafragmático por localização) - 56

32 - Aparelho digestivo - 60

33 - Irradiação de meio corpo - 02

34 - Irradiação de corpo inteiro - 12

35 - Outras localizações - 50

NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÕES PERMISSÍVEIS POR LOCALIZAÇÃO D O TUMOR BENIGNO EMCONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO




23

01- Pterígeo - 07

02 - Mastoplastia unilateral - 50

03 - Mastoplastia bilateral - 100

04 - Dermolipectomia - 100

05 - Outras localizações - 40

1) Os casos que, por ventura, necessitarem exceder estes limites devem apenas ser autorizados mediantejustificativa específica do radioterapeuta.2) A escolha do equipamento de tratamento é de competência, unicamente, do radioterapeuta, fundamentado emsuas disponibilidades e respeitando as exigências técnicas em relação ao local a ser tratado.

35.02.999-4 OBSERVAÇÃO

1) Relativamente ao código 35.02.009-1 - Radiocirurgia Estereotáxica:

a) Este código admite diferentes graus de complexidade a saber:

a.1) nível I: lesão única e/ou um isocentro - 100%

a.2) nível II: duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - 120%

a.3) nível III: três lesões e/ou mais de quatro isocentros - 140%

b) O valor especificado inclui honorários médicos, taxa de sala, uso de equipamento, planejamento, filmes,acessórios e o procedimento propriamente dito.c) Ressonância magnética, tomografia computadorizada, angiografia digital e outros exames, assim comomateriais descartáveis e medicamentos serão cobrados à parte.d) A Radiocirurgia Estereotáxica é sempre dose única.

e) Para Radioterapia Estereotáxica Fracionada: remunerar 80% do total para a primeira aplicação, mais 3,45% poraplicação, até máximo de 30 aplicações.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( 36 )

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( 36 - 01 ) Custo Op.

36.01.001-4 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO 570,00R$ 90,00R$ 36.01.002-2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA CERVICAL 600,40R$ 90,00R$ 36.01.003-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA TORÁCICA 611,80R$ 90,00R$ 36.01.004-9 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA LOMBO-SACRA 600,40R$ 90,00R$




24

36.01.005-7 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO 600,40R$ 90,00R$ 36.01.006-5 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) 600,40R$ 90,00R$ 36.01.007-3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX 611,80R$ 90,00R$ 36.01.008-1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO OU AORTA COM CINE-RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 684,00R$ 108,00R$ 36.01.009-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDÔMEN SUPERIOR 611,80R$ 90,00R$ 36.01.010-3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA OU PÉLVIS 611,80R$ 90,00R$ 36.01.011-1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO TEMPORA - MANDIBULAR (BILATERAL) 600,40R$ 90,00R$ 36.01.012-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OMBRO (UNILATERAL) 600,40R$ 90,00R$ 36.01.013-8 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) 600,40R$ 90,00R$ 36.01.014-6 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COXO-FEMURAL (BILATERAL) 600,40R$ 90,00R$ 36.01.015-4 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE JOELHO (UNILATERAL) 600,40R$ 90,00R$ 36.01.016-2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TORNOZELO OU PÉ (UNILATERAL) 600,40R$ 90,00R$ 36.01.017-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) 600,40R$ 90,00R$ 36.01.018-9 ANGIOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (POR SEGMENTO) (*) 589,00R$ 90,00R$

36.01.999-2 OBSERVAÇÕES:1) Contraste paramagnético cobrado à parte, segundo a Tabela SIMPRO.2) Quando solicitado exame de dois (02) segmentos a serem realizados no mesmo período, o segundo serácobrado com 80% do valor total do exame sem o filme.3) Artrografia por RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: acrescentar 30% ao Honorário Médico.4) Estudo dinâmico de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: acrescentar 50% ao valor total do exame sem o filme.

(*) Quando solicitada conjuntamente com outro exame segue a regra de 02 segmentos.




25

01/12/2008 21,70R$

Honorários Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

100 38,00R$ 136,80R$ 7,81R$ 144,61R$ 0,3600 103 N A 1100 38,00R$ 197,60R$ 8,25R$ 205,85R$ 0,3800 103 N A 1250 95,00R$ 684,00R$ 12,37R$ 696,37R$ 0,5700 103 N A 1100 38,00R$ 220,40R$ 8,25R$ 228,65R$ 0,3800 103 N A 1250 95,00R$ 285,00R$ 16,49R$ 301,49R$ 0,7600 103 N A 1100 38,00R$ 106,40R$ 10,42R$ 116,82R$ 0,4800 103 N A 1100 38,00R$ 133,00R$ 12,37R$ 145,37R$ 0,5700 103 N A 1100 38,00R$ 456,00R$ 20,62R$ 476,62R$ 0,9500 103 N A 1100 38,00R$ 152,00R$ 12,37R$ 164,37R$ 0,5700 103 N A 1100 38,00R$ 152,00R$ 12,37R$ 164,37R$ 0,5700 103 N A 1100 38,00R$ 121,60R$ 12,37R$ 133,97R$ 0,5700 103 N A 1

Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

100 38,00R$ 110,20R$ -R$ 110,20R$ 103 N A 1100 38,00R$ 117,80R$ 10,42R$ 128,22R$ 0,4800 103 N A 1100 38,00R$ 171,00R$ 12,37R$ 183,37R$ 0,5700 103 N A 1100 38,00R$ 323,00R$ 20,62R$ 343,62R$ 0,9500 103 N A 1100 38,00R$ 180,88R$ 12,37R$ 193,25R$ 0,5700 103 N A 1100 38,00R$ 155,04R$ 16,49R$ 171,53R$ 0,7600 103 N A 1100 38,00R$ 186,20R$ 16,49R$ 202,69R$ 0,7600 103 N A 1100 38,00R$ 228,00R$ 16,49R$ 244,49R$ 0,7600 103 N A 1100 38,00R$ 186,20R$ 16,49R$ 202,69R$ 0,7600 103 N A 1

Total Exame Qt. Filme Tipo Serv. EPS SEXOQUANTIDADE

LIMITEHonorários Honorários Total s/ filme Valor do filme




26

100 38,00R$ 119,32R$ 10,42R$ 129,74R$ 0,4800 103 N A 1100 38,00R$ 112,48R$ -R$ 112,48R$ 103 N A 1100 38,00R$ 112,48R$ -R$ 112,48R$ 103 N A 1


100 38,00R$ 123,12R$ 4,12R$ 127,24R$ 0,1900 103 N A 1100 38,00R$ 114,00R$ 4,12R$ 118,12R$ 0,1900 103 N A 1100 38,00R$ 273,60R$ 20,62R$ 294,22R$ 0,9500 103 N A 1100 38,00R$ 121,60R$ 4,12R$ 125,72R$ 0,1900 103 N A 1100 38,00R$ 110,20R$ 4,12R$ 114,32R$ 0,1900 103 N A 1100 38,00R$ 95,00R$ -R$ 95,00R$ N A 1100 38,00R$ 171,00R$ 12,37R$ 183,37R$ 0,5700 103 N A 1


100 38,00R$ 171,00R$ 12,37R$ 183,37R$ 0,5700 103 N A 1100 38,00R$ 182,40R$ 16,49R$ 198,89R$ 0,7600 103 N A 1150 57,00R$ 180,88R$ 16,49R$ 197,37R$ 0,7600 103 N A 1100 38,00R$ 140,60R$ 16,71R$ 157,31R$ 0,7700 103 N M 150 19,00R$ 68,40R$ -R$ 68,40R$ 103 N A 150 19,00R$ 68,40R$ -R$ 68,40R$ 103 N A 1100 38,00R$ 178,60R$ 16,49R$ 195,09R$ 0,7600 103 N A 1100 38,00R$ 220,40R$ 18,66R$ 239,06R$ 0,8600 103 N A 1100 38,00R$ 114,00R$ 4,12R$ 118,12R$ 0,1900 103 N A 1


50 19,00R$ 125,40R$ -R$ 125,40R$ 103 N A 1100 38,00R$ 133,00R$ 12,37R$ 145,37R$ 0,5700 103 N A 150 19,00R$ 72,20R$ -R$ 72,20R$ 103 N A 150 19,00R$ 72,20R$ -R$ 72,20R$ 103 N A 1




27

50 19,00R$ 72,20R$ -R$ 72,20R$ 103 N A 150 19,00R$ 72,20R$ -R$ 72,20R$ 103 N A 150 19,00R$ 72,20R$ 12,37R$ 84,57R$ 0,5700 103 N A 150 19,00R$ 68,40R$ -R$ 68,40R$ N A 1


100 38,00R$ 171,00R$ 16,49R$ 187,49R$ 0,7600 103 N A 1100 38,00R$ 174,80R$ 20,62R$ 195,42R$ 0,9500 103 N A 1100 38,00R$ 106,40R$ 8,25R$ 114,65R$ 0,3800 103 N A 1


100 38,00R$ 121,60R$ 12,37R$ 133,97R$ 0,5700 103 N A 1300 114,00R$ 353,40R$ 20,62R$ 374,02R$ 0,9500 103 N A 1300 114,00R$ 304,00R$ 20,62R$ 324,62R$ 0,9500 103 N A 1300 114,00R$ 228,00R$ 20,62R$ 248,62R$ 0,9500 103 N A 1300 114,00R$ 228,00R$ 20,62R$ 248,62R$ 0,9500 103 N A 1300 114,00R$ 228,00R$ 20,62R$ 248,62R$ 0,9500 103 N A 1100 38,00R$ 83,60R$ 8,25R$ 91,85R$ 0,3800 103 N A 1250 95,00R$ 418,00R$ 12,37R$ 430,37R$ 0,5700 103 N A 1


100 38,00R$ 326,80R$ 20,62R$ 347,42R$ 0,9500 103 N A 1100 38,00R$ 193,80R$ 12,37R$ 206,17R$ 0,5700 103 N A 1100 38,00R$ 228,00R$ 12,37R$ 240,37R$ 0,5700 103 N A 1125 47,50R$ 266,00R$ -R$ 266,00R$ 103 N A 1150 57,00R$ 323,00R$ -R$ 323,00R$ 103 N A 1





28



150 57,00R$ 76,00R$ -R$ 76,00R$ 103 N A 1150 57,00R$ 76,00R$ -R$ 76,00R$ 103 N A 1250 95,00R$ 285,00R$ -R$ 285,00R$ 103 N A 1100 38,00R$ 74,48R$ -R$ 74,48R$ 103 N A 1250 95,00R$ 255,36R$ -R$ 255,36R$ 103 N A 1250 95,00R$ 285,76R$ -R$ 285,76R$ 103 N A 1


50 19,00R$ 87,40R$ 4,12R$ 91,52R$ 0,1900 N A 150 19,00R$ 114,00R$ 4,12R$ 118,12R$ 0,1900 N A 1150 57,00R$ 399,00R$ 20,62R$ 419,62R$ 0,9500 103 N A 1150 57,00R$ 304,00R$ 20,62R$ 324,62R$ 0,9500 103 N A 175 28,50R$ 117,80R$ -R$ 117,80R$ 103 N A 1100 38,00R$ 167,20R$ -R$ 167,20R$ 103 N A 1

150 57,00R$ 205,20R$ -R$

205,20R$ 103 N A 1100 38,00R$ 140,60R$ -R$ 140,60R$ 103 N A 1100 38,00R$ 152,00R$ -R$ 152,00R$ 103 N A 175 28,50R$ 117,80R$ -R$ 117,80R$ 103 N A 1




29


220 79,20R$ 79,20R$ -R$ 79,20R$ 103 N A 1130 46,80R$ 46,80R$ -R$ 46,80R$ 103 N A 1130 46,80R$ 46,80R$ -R$ 46,80R$ 103 N A 1170 61,20R$ 61,20R$ -R$ 61,20R$ 103 N A 176 27,36R$ 27,36R$ -R$ 27,36R$ 103 N A 1236 84,96R$ 84,96R$ -R$ 84,96R$ 103 N A 180 28,80R$ 28,80R$ -R$ 28,80R$ 103 N A 196 34,56R$ 34,56R$ -R$ 34,56R$ 103 N A 1110 39,60R$ 39,60R$ -R$ 39,60R$ 103 N A 1170 61,20R$ 61,20R$ -R$ 61,20R$ 103 N A 176 27,36R$ 27,36R$ -R$ 27,36R$ 103 N F 1104 37,44R$ 37,44R$ -R$ 37,44R$ 103 N A 1116 41,76R$ 41,76R$ -R$ 41,76R$ 103 N A 1104 37,44R$ 37,44R$ -R$ 37,44R$ 103 N A 1130 46,80R$ 46,80R$ -R$ 46,80R$ 103 N A 176 27,36R$ 27,36R$ -R$ 27,36R$ 103 N F 1104 37,44R$ 37,44R$ -R$ 37,44R$ 103 N A 1176 63,36R$ 63,36R$ -R$ 63,36R$ 103 N A 176 27,36R$ 27,36R$ -R$ 27,36R$ 103 N A 176 27,36R$ 27,36R$ -R$ 27,36R$ 103 N A 190 32,40R$ 32,40R$ -R$ 32,40R$ 103 N A 160 21,60R$ 21,60R$ -R$ 21,60R$ 103 N A 1120 43,20R$ 43,20R$ -R$ 43,20R$ 103 N F 176 27,36R$ 27,36R$ -R$ 27,36R$ 103 N F 1




30

130 46,80R$ 46,80R$ -R$ 46,80R$ 103 N A 1110 39,60R$ 39,60R$ -R$ 39,60R$ 103 N A 1176 63,36R$ 63,36R$ -R$ 63,36R$ 103 N A 1104 37,44R$ 37,44R$ -R$ 37,44R$ 103 N A 1116 41,76R$ 41,76R$ -R$ 41,76R$ 103 N A 1116 41,76R$ 41,76R$ -R$ 41,76R$ 103 N A 1160 57,60R$ 57,60R$ -R$ 57,60R$ 103 N A 1110 39,60R$ 39,60R$ -R$ 39,60R$ 103 N A 190 32,40R$ 32,40R$ -R$ 32,40R$ 103 N A 170 25,20R$ 25,20R$ -R$ 25,20R$ 103 N A 170 25,20R$ 25,20R$ -R$ 25,20R$ 103 N A 160 21,60R$ 21,60R$ -R$ 21,60R$ 103 N A 1184 66,24R$ 66,24R$ -R$ 66,24R$ 103 N A 190 32,40R$ 32,40R$ -R$ 32,40R$ 103 N A 190 32,40R$ 32,40R$ -R$ 32,40R$ 103 N A 1150 54,00R$ 54,00R$ -R$ 54,00R$ 103 N A 1210 75,60R$ 75,60R$ -R$ 75,60R$ 103 N A 1110 39,60R$ 39,60R$ -R$ 39,60R$ 103 N A 1110 39,60R$ 39,60R$ -R$ 39,60R$ 103 N A 1160 57,60R$ 57,60R$ -R$ 57,60R$ 103 N A 1236 84,96R$ 84,96R$ -R$ 84,96R$ 103 N A 1




31


36 13,68R$ 26,60R$ 3,12R$ 29,72R$ 0,1440 103 N A 136 13,68R$ 28,12R$ 4,69R$ 32,81R$ 0,2160 103 N A 138 14,44R$ 29,64R$ 6,25R$ 35,89R$ 0,2880 103 N A 154 20,52R$ 38,00R$ 5,62R$ 43,62R$ 0,2592 103 N A 160 22,80R$ 41,80R$ 4,69R$ 46,49R$ 0,2160 103 N A 138 14,44R$ 29,64R$ 3,75R$ 33,39R$ 0,1728 103 N A 136 13,68R$ 28,12R$ 2,81R$ 30,93R$ 0,1296 103 N A 138 14,44R$ 29,64R$ 3,75R$ 33,39R$ 0,1728 103 N A 136 13,68R$ 27,36R$ 2,81R$ 30,17R$ 0,1296 103 N A 136 13,68R$ 27,36R$ 2,81R$ 30,17R$ 0,1296 103 N A 138 14,44R$ 29,64R$ 3,75R$ 33,39R$ 0,1728 103 N A 135 13,30R$ 26,60R$ 2,81R$ 29,41R$ 0,1296 103 N A 138 14,44R$ 28,88R$ 3,75R$ 32,63R$ 0,1728 103 N A 136 13,68R$ 25,84R$ 0,94R$ 26,78R$ 0,0432 103 N A 136 13,68R$ 27,36R$ 1,87R$ 29,23R$ 0,0864 103 N A 138 14,44R$ 28,88R$ 2,81R$ 31,69R$ 0,1296 103 N A 135 13,30R$ 26,60R$ 5,62R$ 32,22R$ 0,2592 103 N A 135 13,30R$ 26,60R$ 1,56R$ 28,16R$ 0,0720 103 N A 143 16,34R$ 30,40R$ 3,12R$ 33,52R$ 0,1440 103 N A 131 11,78R$ 22,80R$ 2,81R$ 25,61R$ 0,1296 103 N A 15 1,90R$ 4,56R$ 0,47R$ 5,03R$ 0,0216 103 N A 18 3,04R$ 7,60R$ 2,81R$ 10,41R$ 0,1296 103 N A 1

60 22,80R$ 60,80R$ 15,00R$ 75,80R$ 0,6912 103 N A 1




32



36 13,68R$ 26,60R$ 2,81R$ 29,41R$ 0,1296 103 N A 138 14,44R$ 28,88R$ 4,69R$ 33,57R$ 0,2160 103 N A 138 14,44R$ 31,92R$ 6,56R$ 38,48R$ 0,3024 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 5,21R$ 31,81R$ 0,2400 103 N A 136 13,68R$ 27,36R$ 6,77R$ 34,13R$ 0,3120 103 N A 138 14,44R$ 30,40R$ 9,90R$ 40,30R$ 0,4560 103 N A 142 15,96R$ 33,44R$ 15,10R$ 48,54R$ 0,6960 103 N A 136 13,68R$ 27,36R$ 3,75R$ 31,11R$ 0,1728 103 N A 138 14,44R$ 28,88R$ 6,68R$ 35,56R$ 0,3080 103 N A 142 15,96R$ 33,44R$ 13,37R$ 46,81R$ 0,6160 103 N A 144 16,72R$ 44,84R$ 13,37R$ 58,21R$ 0,6160 103 N A 160 22,80R$ 100,32R$ 11,25R$ 111,57R$ 0,5184 103 N A 138 14,44R$ 30,40R$ 9,90R$ 40,30R$ 0,4560 103 N A 1


36 13,68R$ 26,60R$ 4,69R$ 31,29R$ 0,2160 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 2,81R$ 29,41R$ 0,1296 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 5,21R$ 31,81R$ 0,2400 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 3,12R$ 29,72R$ 0,1440 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 4,69R$ 31,29R$ 0,2160 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 1,87R$ 28,47R$ 0,0864 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 1,87R$ 28,47R$ 0,0864 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 3,12R$ 29,72R$ 0,1440 103 N A 129 11,02R$ 22,80R$ 1,87R$ 24,67R$ 0,0864 103 N A 129 11,02R$ 22,80R$ 3,12R$ 25,92R$ 0,1440 103 N A 1




33



30 11,40R$ 22,80R$ 3,34R$ 26,14R$ 0,1540 103 N A 138 14,44R$ 27,36R$ 5,51R$ 32,87R$ 0,2540 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 2,81R$ 29,41R$ 0,1296 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 4,17R$ 30,77R$ 0,1920 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 5,21R$ 31,81R$ 0,2400 103 N A 130 11,40R$ 22,80R$ 3,12R$ 25,92R$ 0,1440 103 N A 130 11,40R$ 24,32R$ 4,06R$ 28,38R$ 0,1872 103 N A 130 11,40R$ 22,80R$ 5,21R$ 28,01R$ 0,2400 103 N A 129 11,02R$ 22,80R$ 1,87R$ 24,67R$ 0,0864 103 N A 129 11,02R$ 22,80R$ 3,12R$ 25,92R$ 0,1440 103 N A 129 11,02R$ 22,80R$ 1,87R$ 24,67R$ 0,0864 103 N A 150 19,00R$ 31,92R$ 3,34R$ 35,26R$ 0,1540 103 N A 145 17,10R$ 28,88R$ 9,37R$ 38,25R$ 0,4320 103 N A 142 15,96R$ 38,76R$ 6,91R$ 45,67R$ 0,3185 103 N A 1


9 3,42R$ 4,56R$ 1,95R$ 6,51R$ 0,0900 103 N A 19 3,42R$ 4,56R$ 0,38R$ 4,94R$ 0,0175 103 N A 1

35 13,30R$ 21,28R$ 3,34R$ 24,62R$ 0,1540 103 N A 135 13,30R$ 21,28R$ 2,76R$ 24,04R$ 0,1270 103 N A 136 13,68R$ 24,32R$ 6,68R$ 31,00R$ 0,3080 103 N A 137 14,06R$ 25,84R$ 10,03R$ 35,87R$ 0,4620 103 N A 140 15,20R$ 27,36R$ 13,37R$ 40,73R$ 0,6160 103 N A 136 13,68R$ 24,32R$ 6,68R$ 31,00R$ 0,3080 103 N A 140 15,20R$ 27,36R$ 13,37R$ 40,73R$ 0,6160 103 N A 1




34

58 22,04R$ 53,20R$ 8,44R$ 61,64R$ 0,3888 103 N A 158 22,04R$ 53,20R$ 12,50R$ 65,70R$ 0,5760 103 N A 158 22,04R$ 53,20R$ 30,08R$ 83,28R$ 1,3860 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 2,80R$ 29,40R$ 0,1290 103 N A 138 14,44R$ 45,60R$ 3,75R$ 49,35R$ 0,1728 103 N A 141 15,58R$ 28,88R$ 6,25R$ 35,13R$ 0,2880 103 N A 158 22,04R$ 53,20R$ 7,50R$ 60,70R$ 0,3456 103 N A 1


80 30,40R$ 53,20R$ 6,25R$ 59,45R$ 0,2880 103 N A 180 30,40R$ 51,68R$ 6,25R$ 57,93R$ 0,2880 103 N A 1200 76,00R$ 114,00R$ 7,50R$ 121,50R$ 0,3456 103 N A 1200 76,00R$ 115,52R$ 9,37R$ 124,89R$ 0,4320 103 N A 154 20,52R$ 38,76R$ 3,44R$ 42,20R$ 0,1584 103 N A 170 26,60R$ 45,60R$ 5,00R$ 50,60R$ 0,2304 103 N A 1100 38,00R$ 68,40R$ 8,44R$ 76,84R$ 0,3888 103 N A 1110 41,80R$ 74,48R$ 12,50R$ 86,98R$ 0,5760 103 N A 1110 41,80R$ 74,48R$ 12,95R$ 87,43R$ 0,5970 103 N A 1125 47,50R$ 79,80R$ 16,54R$ 96,34R$ 0,7620 103 N A 1110 41,80R$ 72,20R$ 7,50R$ 79,70R$ 0,3456 103 N A 1100 38,00R$ 72,20R$ 16,54R$ 88,74R$ 0,7620 103 N A 1


110 41,80R$ 77,52R$ 13,25R$

90,77R$ 0,6104

103 N A 167 25,46R$ 54,72R$ 10,42R$ 65,14R$ 0,4800 103 N A 1110 41,80R$ 77,52R$ 9,37R$ 86,89R$ 0,4320 103 N A 1110 41,80R$ 79,80R$ 18,97R$ 98,77R$ 0,8744 103 N A 1110 41,80R$ 91,20R$ 22,10R$ 113,30R$ 1,0184 103 N A 167 25,46R$ 50,92R$ 9,37R$ 60,29R$ 0,4320 103 N A 1




35

40 15,20R$ 31,92R$ 6,68R$ 38,60R$ 0,3080 103 N F 1


36 13,68R$ 25,84R$ 3,34R$ 29,18R$ 0,1540 103 N A 136 13,68R$ 26,60R$ 6,68R$ 33,28R$ 0,3080 103 N A 142 15,96R$ 33,44R$ 13,37R$ 46,81R$ 0,6160 103 N A 153 20,14R$ 45,60R$ 7,81R$ 53,41R$ 0,3600 103 N A 1100 38,00R$ 64,60R$ 48,12R$ 112,72R$ 2,2176 103 S A 144 16,72R$ 30,40R$ 3,75R$ 34,15R$ 0,1728 103 N A 1100 38,00R$ 64,60R$ 26,04R$ 90,64R$ 1,2000 103 N A 175 28,50R$ 117,80R$ -R$ 117,80R$ 103 N A 1200 76,00R$ 243,20R$ 65,84R$ 309,04R$ 3,0340 103 N A 1

210 79,80R$ 155,80R$ 52,08R$

207,88R$ 2,4000

103 N A 1150 57,00R$ 205,20R$ -R$ 205,20R$ 103 N A 1100 38,00R$ 167,20R$ -R$ 167,20R$ 103 N A 1100 38,00R$ 140,60R$ -R$ 140,60R$ 103 N A 1100 38,00R$ 152,00R$ -R$ 152,00R$ 103 N A 175 28,50R$ 117,80R$ -R$ 117,80R$ 103 N A 1




36


108 41,04R$ 72,20R$ 10,94R$ 83,14R$ 0,5040 103 N A 185 32,30R$ 60,80R$ 7,50R$ 68,30R$ 0,3456 103 N A 1112 42,56R$ 80,56R$ 11,02R$ 91,58R$ 0,5080 N A 189 33,82R$ 59,28R$ 13,02R$ 72,30R$ 0,6000 103 N F 185 32,30R$ 60,80R$ 5,62R$ 66,42R$ 0,2592 103 N A 1112 42,56R$ 73,72R$ 5,62R$ 79,34R$ 0,2592 103 N A 1112 42,56R$ 80,56R$ 7,81R$ 88,37R$ 0,3600 N A 1100 38,00R$ 76,00R$ 5,62R$ 81,62R$ 0,2592 103 N A 167 25,46R$ 47,88R$ 6,25R$ 54,13R$ 0,2880 103 N A 1133 50,54R$ 102,60R$ 9,37R$ 111,97R$ 0,4320 103 N A 1100 38,00R$ 76,00R$ 9,37R$ 85,37R$ 0,4320 103 N A 180 30,40R$ 58,52R$ 4,69R$ 63,21R$ 0,2160 103 N A 1


221 83,98R$ 186,20R$ 18,75R$ 204,95R$ 0,8640 103 N A 1530 201,40R$ 364,80R$ 25,00R$ 389,80R$ 1,1520 103 N A 1530 201,40R$ 364,80R$ 25,00R$ 389,80R$ 1,1520 103 N A 1530 201,40R$ 364,80R$ 27,56R$ 392,36R$ 1,2700 103 N A 1530 201,40R$ 364,80R$ 27,56R$ 392,36R$ 1,2700 103 N A 1211 80,18R$ 182,40R$ 15,62R$ 198,02R$ 0,7200 103 N A 1177 67,26R$ 171,00R$ 9,37R$ 180,37R$ 0,4320 103 N A 1223 84,74R$ 214,32R$ 18,75R$ 233,07R$ 0,8640 103 N A 1265 100,70R$ 252,32R$ 28,12R$ 280,44R$ 1,2960 103 N A 1179 68,02R$ 174,04R$ 9,37R$ 183,41R$ 0,4320 N A 1




37

223 84,74R$ 218,88R$ 18,75R$ 237,63R$ 0,8640 N A 1268 101,84R$ 257,26R$ 28,12R$ 285,38R$ 1,2960 N A 1220 83,60R$ 209,00R$ 18,75R$ 227,75R$ 0,8640 103 N A 1800 304,00R$ 494,00R$ 25,00R$ 519,00R$ 1,1520 103 N A 1


103 N A 1

108 41,04R$ 75,24R$ -R$ 75,24R$ 103 N A 1


560 212,80R$ 383,80R$ 33,07R$ 416,87R$ 1,5240 103 N A 1265 100,70R$ 203,68R$ 13,78R$ 217,46R$ 0,6350 103 N A 1220 83,60R$ 186,20R$ 13,78R$ 199,98R$ 0,6350 103 N A 1220 83,60R$ 186,20R$ 27,56R$ 213,76R$ 1,2700 103 N A 1530 201,40R$ 364,80R$ 27,56R$ 392,36R$ 1,2700 103 N A 1443 168,34R$ 277,40R$ 26,73R$ 304,13R$ 1,2320 103 N A 1650 247,00R$ 421,80R$ 27,56R$ 449,36R$ 1,2700 103 N A 1530 201,40R$ 364,80R$ 27,56R$ 392,36R$ 1,2700 103 N A 1238 90,44R$ 182,40R$ 13,78R$ 196,18R$ 0,6350 103 N M 1297 112,86R$ 205,20R$ 13,78R$ 218,98R$ 0,6350 103 N M 1238 90,44R$ 182,40R$ -R$ 182,40R$ N M 1535 203,30R$ 414,96R$ 33,07R$ 448,03R$ 1,5240 N A 1


530 201,40R$ 364,80R$ 33,07R$ 397,87R$ 1,5240 103 N A 1530 201,40R$ 364,80R$ -R$ 364,80R$ 103 N A 1530 201,40R$ 364,80R$ 27,56R$ 392,36R$ 1,2700 103 N A 1530 201,40R$ 364,80R$ 33,07R$ 397,87R$ 1,5240 103 N A 1




38



900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1

1400 532,00R$ 532,00R$ -R$ 532,00R$ 103 N A 1

370 140,60R$ 140,60R$ -R$ 140,60R$ 103 N A 1

660 250,80R$ 250,80R$ -R$

250,80R$ 103 N A 1740 281,20R$ 281,20R$ -R$ 281,20R$ 103 N A 1950 361,00R$ 361,00R$ -R$ 361,00R$ 103 N A 1

1200 456,00R$ 456,00R$ -R$ 456,00R$ 103 N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1803 305,14R$ 305,14R$ -R$ 305,14R$ N A 1

982 373,16R$ 373,16R$ -R$

373,16R$ N A 1982 373,16R$ 373,16R$ -R$ 373,16R$ N A 1580 220,40R$ 220,40R$ -R$ 220,40R$ N A 1401 152,38R$ 152,38R$ -R$ 152,38R$ N A 1780 296,40R$ 296,40R$ -R$ 296,40R$ 103 N A 1

1260 478,80R$ 478,80R$ -R$ 478,80R$ 103 N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1

370 140,60R$ 140,60R$ -R$ 140,60R$ 103 N A 1714 271,32R$ 271,32R$ -R$ 271,32R$ N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1




39

1500 570,00R$ 570,00R$ -R$ 570,00R$ 103 N A 11600 608,00R$ 608,00R$ -R$ 608,00R$ 103 N A 1

1969 748,22R$ 748,22R$ -R$ 748,22R$ N A 11280 486,40R$ 486,40R$ -R$ 486,40R$ 103 N A 11280 486,40R$ 486,40R$ -R$ 486,40R$ 103 N A 11962 745,56R$ 745,56R$ -R$ 745,56R$ N A 1982 373,16R$ 373,16R$ -R$ 373,16R$ N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1714 271,32R$ 271,32R$ -R$ 271,32R$ N A 1

714 271,32R$ 271,32R$ -R$ 271,32R$ N A 1

240 91,20R$ 91,20R$ -R$ 91,20R$ N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1

900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1

1100 418,00R$ 418,00R$ -R$ 418,00R$ 103 N A 11200 456,00R$ 456,00R$ -R$ 456,00R$ 103 N A 11200 456,00R$ 456,00R$ -R$ 456,00R$ 103 N A 11200 456,00R$ 456,00R$ -R$ 456,00R$ 103 N A 11200 456,00R$ 456,00R$ -R$ 456,00R$ 103 N A 12800 1.064,00R$ 1.064,00R$ -R$ 1.064,00R$ 103 N A 1

370 140,60R$ 140,60R$ -R$ 140,60R$ 103 N A 11800 684,00R$ 684,00R$ -R$ 684,00R$ 103 N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1900 342,00R$ 342,00R$ -R$ 342,00R$ 103 N A 1




40

1800 684,00R$ 684,00R$ -R$ 684,00R$ 103 N A 11400 532,00R$ 532,00R$ -R$ 532,00R$ 103 N A 1

1800 684,00R$ 684,00R$ -R$ 684,00R$ 103 N A 11200 456,00R$ 456,00R$ -R$ 456,00R$ 103 N A 11700 646,00R$ 646,00R$ -R$ 646,00R$ 103 N A 11800 684,00R$ 684,00R$ -R$ 684,00R$ 103 N A 11200 456,00R$ 456,00R$ -R$ 456,00R$ 103 N A 11600 608,00R$ 608,00R$ -R$ 608,00R$ 103 N A 1500 190,00R$ 190,00R$ -R$ 190,00R$ 103 N A 1

1400 532,00R$ 532,00R$ -R$ 532,00R$ 103 N A 11300 494,00R$ 494,00R$ -R$ 494,00R$ 103 N A 11300 494,00R$ 494,00R$ -R$ 494,00R$ 103 N A 11600 608,00R$ 608,00R$ -R$ 608,00R$ 103 N A 11600 608,00R$ 608,00R$ -R$ 608,00R$ 103 N A 11900 722,00R$ 722,00R$ -R$ 722,00R$ 103 N A 12050 779,00R$ 779,00R$ -R$ 779,00R$ 103 N A 1




41


110 41,80R$ 83,60R$ 11,07R$ 94,67R$ 0,5100 103 N A 1

175 66,50R$ 127,68R$ 14,76R$ 142,44R$ 0,6800 103 N A 1110 41,80R$ 83,60R$ 7,38R$ 90,98R$ 0,3400 103 N A 190 34,20R$ 68,40R$ 7,38R$ 75,78R$ 0,3400 103 N A 190 34,20R$ 68,40R$ 7,38R$ 75,78R$ 0,3400 103 N A 1110 41,80R$ 83,60R$ 7,38R$ 90,98R$ 0,3400 103 N A 175 28,50R$ 57,00R$ 3,69R$ 60,69R$ 0,1700 103 N A 1150 57,00R$ 114,00R$ 7,38R$ 121,38R$ 0,3400 103 N A 195 36,10R$ 69,92R$ 3,69R$ 73,61R$ 0,1700 103 N A 1105 39,90R$ 77,52R$ 7,38R$ 84,90R$ 0,3400 103 N A 173 27,74R$ 55,48R$ 3,69R$ 59,17R$ 0,1700 103 N F 1

90 34,20R$ 68,40R$ 3,69R$ 72,09R$ 0,1700 103 N A 160 22,80R$ 41,80R$ 3,69R$ 45,49R$ 0,1700 103 N F 1100 38,00R$ 76,00R$ 3,69R$ 79,69R$ 0,1700 103 N F 175 28,50R$ 57,00R$ 3,69R$ 60,69R$ 0,1700 103 N M 1150 57,00R$ 114,00R$ 7,38R$ 121,38R$ 0,3400 103 N M 1125 47,50R$ 95,00R$ 7,38R$ 102,38R$ 0,3400 103 N A 155 20,90R$ 41,80R$ 3,69R$ 45,49R$ 0,1700 103 N A 1

172 65,36R$ 130,72R$ 11,07R$ 141,79R$ 0,5100 103 N F 1




42

172 65,36R$ 163,40R$ 11,07R$ 174,47R$ 0,5100 103 N F 1172 65,36R$ 133,76R$ 7,38R$ 141,14R$ 0,3400 103 N A 1215 81,70R$ 158,08R$ 11,07R$ 169,15R$ 0,5100 103 N A 1300 114,00R$ 212,04R$ 14,76R$ 226,80R$ 0,6800 103 N A 180 30,40R$ 60,80R$ 7,38R$ 68,18R$ 0,3400 103 N F 1200 76,00R$ 106,40R$ 7,38R$ 113,78R$ 0,3400 103 N F 1210 79,80R$ 110,20R$ 7,38R$ 117,58R$ 0,3400 103 N F 1150 57,00R$ 114,00R$ 7,38R$ 121,38R$ 0,3400 103 N F 1180 68,40R$ 136,80R$ 11,07R$ 147,87R$ 0,5100 103 N F 1230 87,40R$ 125,40R$ 7,38R$ 132,78R$ 0,3400 103 N F 1450 171,00R$ 237,12R$ 7,38R$ 244,50R$ 0,3400 103 N M 1

214 81,32R$ 163,40R$ 11,07R$ 174,47R$ 0,5100 103 N A 1172 65,36R$ 147,44R$ 7,38R$ 154,82R$ 0,3400 103 N A 1215 81,70R$ 173,28R$ 11,07R$ 184,35R$ 0,5100 103 N A 1300 114,00R$ 231,80R$ 14,76R$ 246,56R$ 0,6800 103 N A 1

Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme -R$

200 76,00R$ 343,52R$ 32,55R$ 376,07R$ 1,500 103 N A 1




43

200 76,00R$ 343,52R$ 32,55R$ 376,07R$ 1,500 103 N A 1

200 76,00R$ 287,28R$ 21,70R$ 308,98R$ 1,000 103 N A 1

50 19,00R$ 59,28R$ 10,85R$ 70,13R$ 0,500 103 N A 1

70 26,60R$ 26,60R$ -R$ 26,60R$ 103 N A 1200 76,00R$ 287,28R$ 21,70R$ 308,98R$ 1,000 103 N A 1210 79,80R$ 361,00R$ 21,70R$ 382,70R$ 1,000 103 N A 1


200 76,00R$ 343,52R$ 32,55R$ 376,07R$ 1,500 103 N A 1

200 76,00R$ 343,52R$ 32,55R$ 376,07R$ 1,500 103 N A 1200 76,00R$ 343,52R$ 32,55R$ 376,07R$ 1,500 103 N A 1





44

80 30,40R$ 30,40R$ -R$ 30,40R$ 103 N A 1

24 9,12R$ 9,12R$ -R$ 9,12R$ 103 N A 1

16 6,08R$ 6,08R$ -R$ 6,08R$ 103 N A 1

24 9,12R$ 9,12R$ -R$ 9,12R$ 103 N A 1

250 95,00R$ 95,00R$ -R$ 95,00R$ 103 N A 1

960 364,80R$ 364,80R$ -R$ 364,80R$ 103 N A 1

400 152,00R$ 152,00R$ -R$ 152,00R$ 103 N A 1

600 228,00R$ 228,00R$ -R$ 228,00R$ 103 N A 1

600 228,00R$ 228,00R$ -R$ 228,00R$ 103 N F 1

370 140,60R$ 140,60R$ -R$ 140,60R$ 103 N A 1




45

520 197,60R$ 197,60R$ -R$ 197,60R$ 103 N A 1

3200 1.216,00R$ 1.216,00R$ -R$ 1.216,00R$ 103 N A 1

4300 1.634,00R$ 1.634,00R$ -R$ 1.634,00R$ 103 N A 1

5800 2.204,00R$ 2.204,00R$ -R$ 2.204,00R$ 103 N A 1

3200 1.216,00R$ 1.216,00R$ -R$ 1.216,00R$ 103 N A 1

5000 1.900,00R$ 1.900,00R$ -R$ 1.900,00R$ 103 N A 1

30999,72222 11.779,89R$ 11.779,89R$ -R$ 11.779,89R$ 103 N A 1

3200 1.216,00R$ 1.216,00R$ -R$ 1.216,00R$ 103 N A 1




46




47


250 95,00R$ 665,00R$ 86,80R$ 751,80R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 695,40R$ 86,80R$ 782,20R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 706,80R$ 86,80R$ 793,60R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 695,40R$ 86,80R$ 782,20R$ 4,000 103 N A 1




48

250 95,00R$ 695,40R$ 86,80R$ 782,20R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 695,40R$ 86,80R$ 782,20R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 706,80R$ 86,80R$ 793,60R$ 4,000 103 N A 1300 114,00R$ 798,00R$ 86,80R$ 884,80R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 706,80R$ 86,80R$ 793,60R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 706,80R$ 86,80R$ 793,60R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 695,40R$ 86,80R$ 782,20R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 695,40R$ 86,80R$ 782,20R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 695,40R$ 86,80R$ 782,20R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 695,40R$ 86,80R$ 782,20R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 695,40R$ 86,80R$ 782,20R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 695,40R$ 86,80R$ 782,20R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 695,40R$ 86,80R$ 782,20R$ 4,000 103 N A 1250 95,00R$ 684,00R$ 86,80R$ 770,80R$ 4,000 103 N A 1




49

S N N N 50% RADIOLOGIA RADIOLOGIA sim




















NECESSITA DE AUTORIZAÇÃO

DOBRA EM INTERNAÇÃO

TRATAMENTO SERIADO

SpectCÓDIGOS NÃO IMPRIMÍVEIS

CUSTEIO TIPO DE SERVIÇOTIPO DE

REAJUSTE




50










S N N N sim

















51
























52
















S N N N 50%RADIOLOGIA RADIOLOGIA

sim







53

S N N N 50% RADIOLOGIA RADIOLOGIA não



























54

























55

N N N N 50% RADIOLOGIA RADIOLOGIA não


























56






























57






























58




















N N N N 50%RADIOLOGIA RADIOLOGIA

não









59












não









60


























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N N N N 50% RADIOLOGIA RADIOLOGIA

N N N N 50% RADIOLOGIA RADIOLOGIA


N N N N 50% RADIOLOGIA RADIOLOGIA nãoN N N N 50% RADIOLOGIA RADIOLOGIA não

















62







não


não








não









não







63




não








não


não



não









não









64




não

















65


não


não











não








não




66


não


N N N N 50% RADIOLOGIA RADIOLOGIA nãoN N N N 50% RADIOLOGIA RADIOLOGIA não









não








67


não


não


não


não




não




não


não





68

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não




69

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não

S N N N 10%

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA OU

RADIOTERAPIA não




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cópia de tabela demais procedimentos - stf.jus.br · 31.12.049-0 marcadores tumorais (ca 19 9, ca...

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