correiossaÚde, correiossaÚde ii e viver saÚde › pdfs › tabela...t cobertura al...
TRANSCRIPT
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 1
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)
SIM AMB SIM SIM NÃONÃO É NECESSÁRIO DOCUMENTA-ÇÃO, SOMENTE PESQUISA DE ELE-GIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO
10101039 Consulta em pronto socorro SIM AMB SIM SIM NÃONÃO É NECESSÁRIO DOCUMENTA-ÇÃO, SOMENTE PESQUISA DE ELE-GIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO
10102019 Visita hospitalar (paciente internado) SIM HCO HSODUT
Nº 109 SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
10103015 Atendimento ao recém--nascido em berçário SIM HCO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
10103023
Atendimento ao recém--nascido em sala de parto (parto normal ou operató-rio de baixo risco)
SIM HCO SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
10103031
Atendimento ao recém--nascido em sala de parto (parto normal ou operató-rio de alto risco)
SIM HCO SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
10104011Atendimento do intensi-vista diarista (por dia e por paciente)
SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 2
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
10104020
Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente)
SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
10105034
Transporte extra-hospita-lar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do mé-dico - acompanhamento médico
SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
10105042
Transporte extra-hospita-lar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
10105077
Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 3
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
10106014 Aconselhamento genético SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) +PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
10106030 Atendimento ao familiar do adolescente SIM AMB SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) SIM AMB HCO SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO
10106073
Junta Médica (três ou mais profissionais) - des-tina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional
NÃO DUC Nº 1 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 4
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
10106090
Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
10106103 Perícia médica NÃO DUC Nº 2 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + RELATÓ-RIO COM JUSTIFICATIVA CONTENDO NÚMERO E/OU TOPOGRAFIA DAS LESÕES E PLANO DE TRATAMENTO
10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura SIM AMB SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + RELATÓ-RIO COM JUSTIFICATIVA CONTENDO NÚMERO E/OU TOPOGRAFIA DAS LESÕES E PLANO DE TRATAMENTO
20101015
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-trans-plante renal - por avalia-ção
SIM HCO HSO SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + RELATÓ-RIO COM JUSTIFICATIVA CONTENDO NÚMERO E/OU TOPOGRAFIA DAS LESÕES E PLANO DE TRATAMENTO
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 5
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20101023 Análise da proporcionali-dade cineantropométrica SIM AMB SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) +PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) SIM AMB SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.
20101082Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta)
SIM AMB SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + RELATÓ-RIO COM JUSTIFICATIVA CONTENDO NÚMERO E/OU TOPOGRAFIA DAS LESÕES E PLANO DE TRATAMENTO
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 6
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20101090Avaliação da composição corporal por antropome-tria (inclui consulta)
SIM AMB SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA PARA USO DE ANESTESIA + RE-LATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20101104Avaliação da composição corporal por bioimpedan-ciometria
SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20101171Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária
SIM HCO HSO SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + LAUDO PERICIAL OU FOTO
20101201
Avaliação clínica e eletrô-nica de paciente porta-dor de marca-passo ou sincronizador ou desfibri-lador
SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 7
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20101210
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-trans-plante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações
SIM HCO HSO SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.
20101228Acompanhamento clínico ambulatorial pós-trans-plante de medula óssea
SIM HCO HSO SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 8
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20101236 Avaliação geriátrica ampla - AGA SIM AMB SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico SIM AMB SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital SIM AMB SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20102038Monitorização ambulato-rial da pressão arterial - MAPA (24 horas)
SIM AMB DUT Nº 56 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20102070 Tilt teste SIM AMB HCO HSO PAC DUT Nº 67 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 9
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais NÃO DUC Nº 3 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS COR-REIOS (DUC) + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
20103018
Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por ses-são) - binocular
SIM AMB SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO
20103026 Amputação bilateral (pre-paração do coto) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + PROTOCOLO DE ESTERILIZAÇÃO CONFORME LEGIS-LAÇÃO VIGENTE
20103034 Amputação bilateral (trei-namento protético) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 10
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20103069
Assistência fisiátrica res-piratória em pré e pós--operatório de condições cirúrgicas
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103077 Ataxias SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103093
Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103131 Biofeedback com EMG SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103140Bloqueio fenólico, alcoóli-co ou com toxina botulíni-ca por segmento corporal
SIM AMB HCO HSO DUT Nº 8 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 11
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20103158Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade)
SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103166 Confecção de prótese imediata SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103174 Confecção de prótese provisória SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103182 Desvios posturais da colu-na vertebral SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103190 Disfunção vésico-uretral SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103204 Distrofia simpático-reflexa SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20103212Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáti-cos
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) SIM AMB SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103247Exercícios para reabilita-ção do asmático (ERAC) - por sessão coletiva
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 12
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20103255Exercícios para reabilita-ção do asmático (ERAI) - por sessão individual
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103263 Hemiparesia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103271 Hemiplegia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103298 Hipo ou agenesia de membros SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103301
Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103310
Lesão nervosa periférica afetando mais de um ner-vo com alterações sensiti-vas e/ou motoras
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103328
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103344 Miopatias SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 13
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20103360
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103379
Paciente em pós-opera-tório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103387
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103395
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de progra-ma
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103409
Pacientes com doenças neuro-músculo-esque-léticas com envolvimento tegumentar
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103417
Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considera-da de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103425 Paralisia cerebral SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 14
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103441 Paraparesia/tetraparesia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103450 Paraplegia e tetraplegia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103468 Parkinson SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103476Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103484 Patologia osteomioarticu-lar em um membro SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103492Patologia osteomioar-ticular em dois ou mais membros
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103506Patologia osteomioarticu-lar em um segmento da coluna
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103514Patologia osteomioarticu-lar em diferentes seg-mentos da coluna
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103522
Patologias osteomioarti-culares com dependên-cia de atividades da vida diária
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 15
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20103530
Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103565 Processos inflamatórios pélvicos SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103611
Queimados - seguimento ambulatorial para pre-venção de sequelas (por segmento)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103646 Reabilitação perineal com biofeedback SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 16
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20103662
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-i-mobilização gessada de patologia osteomioarti-cular com complicações neurovasculares afetando um membro
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103670
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-i-mobilização gessada de patologia osteomioarti-cular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103689 Retardo do desenvolvi-mento psicomotor SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103697Sequelas de traumatis-mos torácicos e abdomi-nais
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103700Sequelas em politrau-matizados (em diferentes segmentos)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
20103719 Sinusites SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 17
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20103727
Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20103743 Exercícios de pleóptica SIM AMB SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104014 Actinoterapia (por sessão) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104022
Aplicação de hipossensi-bilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104057 Cauterização química vesical SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104065 Cerumen - remoção (bila-teral) SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104081Curativos em geral com anestesia, exceto queima-dos
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 18
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20104090 Curativo de extremidades de origem vascular SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104103Curativos em geral sem anestesia, exceto queima-dos
SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104111 Dilatação uretral (sessão) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) SIM AMB PAC SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104138Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
20104146Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
20104154 Instilação vesical ou uretral SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 19
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20104170
Sessão de eletroconvul-soterapia (em sala com oxímetro de pulso, mo-nitor de ECG, EEG), sob anestesia
NÃO DUC Nº 4 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL) + TERMO DE CONSENTIMENTO
20104189Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas)
SIM HCO HSO PAC DUT Nº 58 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20104197 Sessão de psicoterapia de casal NÃO DUC Nº 5 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20104200 Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) SIM AMBDUT
Nº 108 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 20
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20104219 Sessão de psicoterapia individual SIM AMBDUT
Nº 108 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
20104227 Sessão de psicoterapia infantil SIM AMBDUT
Nº 108 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20104235 Terapia inalatória - por nebulização SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104243Terapia oncológica com altas doses - planejamen-to e 1º dia de tratamento
SIM AMB HCO HSO PAC SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20104251Terapia oncológica com altas doses - por dia sub-sequente de tratamento
SIM AMB HCO HSO PAC SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 21
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20104260
Terapia oncológica com aplicação de medicamen-tos por via intracavitária ou intratecal - por proce-dimento
SIM HCO HSO PAC SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO
20104278
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de me-dicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento
SIM AMB HCO HSO PAC SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO
20104286
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medi-camentos em infusão de duração mínima de 6 ho-ras - por dia subsequente de tratamento
SIM AMB HCO HSO PAC SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 22
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20104294Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento
SIM AMB HCO HSO PAC SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO
20104308Terapia oncológica - por dia subsequente de trata-mento
SIM AMB HCO HSO PAC SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO
20104316 Curativo de ouvido (cada) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 23
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20104324 Curativo oftalmológico SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO
20104332 Bota de Unna - confecção SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO
20104340 Cateterismo de canais ejaculadores NÃO DUC Nº 6 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20104359 Massagem prostática NÃO DUC Nº 7 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 24
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20104367 Pneumoperitônio (por sessão) NÃO DUC Nº 8 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20104375 Pneumotórax artificial NÃO DUC Nº 9 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20104383Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulato-rial
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20104391Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial
SIM AMB HCO HSO PAC DUT Nº 65 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20104421Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial
SIM AMB HCO HSO PAC DUT Nº 65 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20104430Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer
SIM AMB HCO HSO PACDUT Nº
54;64SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 25
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20104464
Terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (por sessão) – ambulato-rial
SIM AMB HCO HSO DUT Nº 124 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20105029 Perícia psiquiátrica admi-nistrativa NÃO DUC Nº 10 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20105037
Fornecimento de equipa-mentos coletores e adju-vantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20201010
Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós--operatório até 15 dias)
SIM HCO HSO PAC SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
20201028 Acompanhamento perope-ratório SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 26
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20201036
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora)
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20201044
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas
SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20201052
Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indis-pensável à desfibrilação)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20201060
Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita
SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20201079
Transplante duplo rim--pâncreas - acompanha-mento clínico (pós-opera-tório até 15 dias)
NÃO DUC Nº 11 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20201087
Tratamento conservador de traumatismo cranioe-ncefálico, hipertensão intracraniana e hemorra-gia (por dia)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 27
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20201095
Assistência cardiológi-ca no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)
SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20201109 Avaliação clínica diária enteral SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20201117 Avaliação clínica diária parenteral SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20201125 Avaliação clínica diária pa-renteral e enteral SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20201133Acompanhamento médico na litotripsia extracorpó-rea
SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20202016 Cardiotocografia antepar-to SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20202024Cardiotocografia intrapar-to (por hora) até 6 horas externa
SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20202032Monitorização hemodi-nâmica invasiva (por 12 horas)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20202040 Monitorização neurofisio-lógica intra-operatória SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20202059Potencial evocado intra--operatório - monitoriza-ção cirúrgica (PE/IO)
SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 28
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20203012
Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20203020
Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20203047Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20203063
Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 sema-nas de programa
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20203071
Pacientes em pós-opera-tório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 sema-nas de programa
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20204027 Cardioversão elétrica de emergência SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20204035Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência
SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 29
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
20204086
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação pe-roperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea
SIM HCO HSO PAC SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO
20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
20204167Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar
SIM AMB HCO HSO PAC DUT Nº 65 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20204175Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar
SIM AMB HCO HSO PAC DUT Nº 65 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
20204183
Terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (por sessão) – hospitalar
SIM AMB HCO HSO DUT Nº 124 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 30
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
30101026 Alopecia parcial - exérese e sutura NÃO DUC Nº 12 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
30101034 Alopecia parcial - rotação de retalho NÃO DUC Nº 13 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
30101042 Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos NÃO DUC Nº 14 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101069 Autonomização de retalho - por estágio SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 31
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101077
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101085 Biópsia de unha SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101093Calosidade e/ou mal per-furante - desbastamento (por lesão)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 32
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
30101158
Correção cirúrgica de sequelas de alopecia trau-mática com microenxertos pilosos (por região)
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 33
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101166Correção de deformidades nos membros com utiliza-ção de implantes
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.
30101174
Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expan-sores em retalhos muscu-lares ou miocutâneos (por estágio)
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 34
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101182
Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de ex-pansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.
30101190
Correção de lipodistro-fia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores
NÃO DUC Nº 15 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + LAUDO PERICIAL OU FOTO
30101204Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 35
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101212Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101220Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101239Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT)
SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101247Curetagem e eletrocoagu-lação de CA de pele (por lesão)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101255Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + LAUDO PERICIAL OU FOTO
30101271Dermolipectomia para correção de abdome em avental
SIM HCO HSO DUT Nº 18 SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
30101280Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 36
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101298
Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)
30101301 Enxerto cartilaginoso SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101310 Enxerto composto SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101328 Enxerto de mucosa SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101336 Enxerto de pele (homoen-xerto inclusive) SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101344Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT)
SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101360 Escalpo parcial - trata-mento cirúrgico SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 37
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101387
Escarectomia descom-pressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101395 Esfoliação química média (por sessão) NÃO DUC Nº 16 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + LAUDO PERICIAL OU FOTO
30101409 Esfoliação química pro-funda (por sessão) NÃO DUC Nº 17 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL) + TERMO DE CONSENTIMENTO
30101417 Esfoliação química super-ficial (por sessão) NÃO DUC Nº 18 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL) + TERMO DE CONSENTIMENTO
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 38
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101425 Exérese de higroma cístico SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.
30101433 Exérese de higroma císti-co no RN e lactente SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 39
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.
30101450
Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.
30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 40
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101476Exérese de tumor e rota-ção de retalho músculo--cutâneo
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101484 Exérese de unha SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101492Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101506Exérese tangencial (sha-ving) - (por grupo de até 5 lesões)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101514 Expansão tissular (por sessão) SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101522
Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exci-são e retalhos cutâneos da região
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
30101530
Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exére-se e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio)
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 41
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101549
Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exére-se e retalhos cutâneos à distância
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
30101557
Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exé-rese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
30101565
Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exé-rese e rotação de retalhos miocutâneos
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
30101573
Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exé-rese e rotação de retalhos musculares
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 42
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101581Extensos ferimentos, cica-trizes, ou tumores - exé-rese e enxerto cutâneo
SIM HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
30101590 Face - biópsia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
30101603Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento)
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES
30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101620Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício
SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101638 Incisão e drenagem de flegmão SIM OD AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 43
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101646Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão
SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101654 Lasercirurgia (por sessão) NÃO DUC Nº 19 SIM NÃO SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + LAUDO PERICIAL OU FOTO
30101662 Matricectomia por dobra ungueal SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101670 Plástica em Z ou W SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + LAUDO PERICIAL OU FOTO
30101689Reconstrução com reta-lhos de gálea aponeuró-tica
SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101697Retalho composto (in-cluindo cartilagem ou osso)
SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101700 Retalho local ou regional SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
-
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE
www.postalsaude.com.br 44
Código Tab 22
Descrição Tab 22 Descrição DUC
Previsto cobertura pelo ROL
RN 428/2017 (Sim / Não)
OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS II
CORREIOS SAÚDE
I E II
VIVER SAÚDE
Necessita de Autorização
Prévia
Documentação Para Autorização
30101719 Retalho muscular ou mio-cutâneo SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101735 Retirada de corpo estra-nho subcutâneo SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101743 Retração cicatricial de axi-la - tratamento cirúrgico SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101751
Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico
SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101760Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico
SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101778Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tra-tamento cirúrgico
SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA
30101786Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento
SIM OD AMB HCO HSO DUT Nº 97 SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM IN