ΒETA-TALASEMIA Y ANEMIA DE DIAMOND-BLACKFAN

The New England Journal of Medicine

CASE 14-2006: A 25-YEAR-OLD WOMAN WITH ANEMIA AND IRON OVERLOAD

CASE RECORDS of the MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

PRESENTACION DEL CASO

Una mujer de 25 años de edad con anemia y

reservas de hierro

aumentadas.

METODO DE WEED

DATOS DE LA PACIENTE

Paciente Femenina 25 años de edad Raza: Caucásica Procedencia: Sicilia, Italia

Consulta Por Anemia y evidencias de

laboratorio que demostraban un incremento

en las reservas de hierro.

Presenta Dolor en CII del abdomen Litiasis ureteral izquierda Anemia normocítica, normocrómica Trombosis de vena ovárica

izquierda Ingesta de anticonceptivos (4

meses)

Base de datos ANAMNESIS

PATOLOGICOS

ANTECEDENTES

MEDICOS

Meningitis neumococcica y onfalitis a los 2 meses de edad. Desarrollo ascitis durante el proceso de la

enfermedad.

Sangrado digestivo alto y signos de hipertensión portal secundarios a una trombosis de la vena porta a los 2 años de edad.

Base de datos ANAMNESIS

PATOLOGICOS

ANTECEDENTES

QUIRURGICOS

Derivación esplenorrenal y posteriormente una esplenectomía a los 5 años de edad.

OTROS: Recibió varias transfusiones de sangre entre los 3 y 5 años de edad.

Base de datos ANAMNESIS

FAMILIARES

ANTECEDENTES

Abuela PATERNA: Anemia de Diamond-Blackfan

PADRE: Anemia de Diamond-Blackfan

MADRE: Anemia desde la infancia. Portadora de rasgo Beta-Talasémico.

TIA: Anemia Crónica desde la infancia

Base de datos ANAMNESIS

FAMILIARES

ANTECEDENTES

HERMANOS: 1. Femenino. Anemia Crónica desde los 3 años. Diamond-Blackfan. Fallecida.

2. Femenino. 33 años. Tx. Con quelantes de hierro. Anemia remitida a los 13 años.

3. y 4. Sin historia de Anemia

Base de datos ANAMNESIS

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: debilidad generalizada

Ojos: dolor y sensación de decaimiento.

Cardiovascular: Palpitaciones, cansancio, ortopnea.

Respiratorio: disnea

EXAMEN FISICO

Edad aparente concuerda con edad

cronológica Mal estado general

COTEP

Base de datos ANAMNESIS

SIGNOS VITALES

Peso: 115 lb Talla: 1.60 cm T: 37.7 °C P/A: 110/65 mmHg F. C.: 100 latidos

por minuto

INSPECCION GENERAL

Piel y fanéras Aparato respiratorio

Corazón

Base de datos ANAMNESIS

EVOLUCION

Aspirado-biopsia de médula ósea le fue realizada al cuarto día de estancia.

Alta otorgada Anticogulante Suspensión de

anticonceptivos Eliminar tabaquismo

LABORATORIOVariable Result Normal Range or Result

Lactato deshidrogenasa (U/L) 218 110-210

Alanina aminotranferasa (U/L) 25 7-30

Aspartato aminotransferasa (U/L) 47 9-32

Fosfatasa alcalina (U/L) 100 30-100

Conteo de células blancas (mm3) 9400 4500-11000

Hemoglobina (g/dl) 8.6 12-16

Hematocrito (%) 26 36-46

Volumen corpuscular medio (μm3) 93 80-100

Reticulocitos corregidos % 1.4 0.5-2.5

Conteo de plaquetas (μm3) 523000 150000-35000

Hierro (μg/dl) 215 30-160

Capacidad de fijación de hierro (μg/dl) 215 228-429

Ferrritina (ng/dl) 955 10-200

Vitamina B12 (ng/dl) 437 >250

Folato (ng/dl) 18.2 3.1-17.4

Tiempo de protombina (sec) 13.8 11.3-13.3

Sedimentación eritrocitos (sec) 68 1-25

Tiempo parcial de tromboplastina (mm/hr) 28.1 22.1-35.1

DESARROLLO DE PROBLEMAS

11.05.2006Eyal Attar, MD. Hassejian, MD.22:30 hrs.

No. 1 Ferremia alta No. 2 Esplenectomía

No. 3 Predisposición genética a Anemia y beta-talasemia No. 4 Tabaquismo

PROBLEMA NO. 1

FERREMIA ALTA

Datos Objetivos Ferritina: 955

ng/dl Normal: 10-200

Hemoglobina: 8.6 g/dl

Normal: 12-16 (Saturación de transferrina)

Datos Subjetivos Historia familiar

de Anemia a lo largo de varias

generaciones

DESARROLLO DE PROBLEMAS

PROBLEMA NO. 2

ASPLENIA

Datos Objetivos Hallazgos en frotis

periférico de: Células en tiro al blanco, Cuerpos de Howell-Jolly, Anillos de Cabot y Cuerpos de Pappenheimer

Datos Subjetivos Antecedente de esplenectomía de

20 años de evolución

DESARROLLO DE PROBLEMAS

PROBLEMA NO. 3 PREDISPOSICIÓN GENETICA A ANEMIA Y BETA-TALASEMIA

Datos Objetivos

Datos Subjetivos Antecedente de familiar de Anemia

Blackfan y beta-talasemia

DESARROLLO DE PROBLEMAS

PROBLEMA NO. 4

TABAQUISMO

Datos Objetivos TAC. Trombosis

Venosa Profunda. Estado

Hipercoagulable secundario al tabaquismo

Datos Subjetivos Antecedente de tabaquismo (5-10

cigarrillos) de varios años de

evolución.

DESARROLLO DE PROBLEMAS

ANALISIS

Anemia con déficit de producción de hematíes

Anemia por destrucción de glóbulos rojos

Anemia por pérdida de sangre

ANALISIS

PLAN INICIAL PLAN DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Eritropoyesis inefectiva por o talasemia

Púrpura trombocitopénica

Sangrado genitourinario

PLAN TERAPEUTICO

ACTIVIDADDIETA

CONTROLES ESPECIFICOS Hemograma y electroforesis de hemoglobinas

MEDICAMENTOSOTRAS TERAPIAS

PLAN EDUCACIONAL

Se le explica a la paciente la importancia de continuar el monitoreo de sus análisis de sangre así como estudio electroforéticos constantes.

Se le explica también la importancia de mantener adecuados estilos de vida saludable para evitar complicaciones consecuentes a la enfermedad.

HALLAZGOS CLINICO-PATOLOGICOS

PALIDEZ, LETARGIA, IRRITABILIDAD EN GENERAL

TORCION DE LOS PULGARES (ADB Y BT)

ANOMALIAS CRANEOFACIALES – MICROGNATIA (BT)

RIÑONES EN FORMA DE HERRADURA (ADB)

FORMACION DE ANEURISMAS CEREBRALES (ADB)

BIOPSIA DE MEDULA OSEA

FROTES PERIFERICOS

HISTOPATOLOGIA

RADIOLOGIA

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO

BETA TALASEMIA

ANEMIA DE DIAMOND-BLACKFAN

Principalmente determinado por los factores genéticos predisponentes así como a diversas entidades clínicas y paraclínicas expuestas anteriormente

*PERLASBeta-Talasemia

La molécula de hemoglobina es un tetrámero compuesto de dos cadenas de α-globina y dos de β-globina ligadas al heme (hierro y protoporfirina); se une de una manera reversible con una molécula de oxígeno.

Los síndromes talasémicos ocurren como resultado de defectos en la síntesis de las cadenas α y β, promoviendo una eritropoyesis inefectiva con hemólisis.

Los defectos son heterogéneos e incluyen mutaciones genéticas, mRNA inestable, alteraciones en regiones promotoras y diversas alteraciones genéticas.

Típicamente cursan con microcitosis y células “en tiro al blanco” en el frotis de sangre periférica. La mayoría presentan esplenomegalia y tendencia a desarrollar colelitiasis pigmentadas (por la hemólisis).

La α-talasemia es prevalente en el África, el Mediterráneo y en Asia. Diversos genotipos son posibles induciendo grados variables de anemia.

La β-talasemia es común en el Mediterráneo, Sureste Asiático, la

India y Pakistán.

La disminución en la síntesis de las cadenas de β-globina, induce a un incremento en la producción de hemoglobina A, A2 y/o F.

Las β-talasemias son causadas por sustituciones de un nucleótido en la secuencia del gen HBB (codifica la cadena β) localizado en el cromosoma 11.

La talasemia mayor, resultado de una ausencia total de las cadenas β, se asocia con cuadros severos de retardo en el crecimiento, al menos que los niños sean transfundidos precozmente (anemia de Cooley).

La mayoría de los pacientes con talasemia intermedia ameritan transfusiones, pero tienden a desarrollar sobrecargas de hierro (disfunción de hepcidina)

Los pacientes con rasgo talasémico cursan asintomáticos a pesar de presentar anemia microcítica leve.

*PERLASAnemia de Diamond-

Blackfan

Es una anemia rara, en general descubierta en la primera infancia. El resultado de una incapacidad de la médula ósea para producir glóbulos rojos.

Es una eritroblastopenia (recuento bajo de globulos rojos) congénita, de origen autosómico recesivo, dominante, o esporádico

“anemia hipoplásica congénita”, “anemia congénita crónica” o “eritropoyesis imperfecta”.

Podemos encontrar las anomalías biológicas sin anemia entre los padres y hermanos de los enfermos (aumento de la hemoglobina F, macrocitosis, aumento de la adenosindeaminasa eritropoyética).

Para tener el diagnóstico, es necesario eliminar todas las otras causas de eritoblastopenia crónica, en particular un virus (el parvovirus B19) que puede dar un cuadro análogo en el bebé, o excepcionalmente, una insuficiencia renal crónica desconocida (el riñón secreta una hormona, la eritropoyetina, indispensable para la eritropoyesis).

 Las personas con ADB tienen rasgos faciales característicos, con cabezas más pequeñas, ojos almendrados y sonrisa invertida.

Existen esencialmente tres tipos de tratamiento: ◦- La cortisona y sus derivados

(Prednisona)◦- las transfusiones de sangre

Terapia de Quelación

◦- el transplante de médula ósea

Los efectos clínicos de la sobrecarga de hierro incluyen:◦Diabetes mellitus◦Cardiopatía◦Hipoparatiroidismo◦Hipogonadismo

Attar EC, Hasserjian RP, et al. A 25-year-old woman with anemia and iron overload. N Engl J Med 2006;354:2047-56

Bibliografía