ARTÍCULO ORIGINAL

CorrelaciónentreseveridaddeasmayrinitisalérgicaenniñosdeLima(GINA-ARIA)

Julio Pérez-Lu1,SalvadorSialer-Chávez2,LizethDíaz-Ledesma3,

Jorge Centeno-Huamán4,PascualChiarella-Ortigosa5y LuisEnriquePérez6

RESUMEN

Palabras clave: Asma; Rinitis alérgica; Niños.

INTRODUCCiÓN

Lacoexistencia asma-rinitis es un tema de actuali-

dad en la otorrinolaringología y en la neumología.En los últimos años, tiene mucha importancia. Por

. lo menos, la gran mayoría de investigadores opina, que debe de manejarse como una sola enfermedad.

Institucionesdondese realizóel trabajo:

Hospital NacionalCayetanoHerediay CentroMédicoFAP'San Gabino'

Autor principal: Julio EnriquePérez-Lu.

Dirección:LasOrquídeas315, Urb. LaMolina Vieja, LaMolina. Lima,Perú.

Teléfonos 495-2083, 9-993-7336. Correoelectrónico:julioepl1@hotmaiLcom

1. Hospital NacionalGuillermoAlmenara Irigoyen2. ClinicaJavierPrado

3. CentroMédicoFAP'SanGabino'

4. Hospital NacionalCayetanoHeredia

5. UniversidadNacionalCayetanoHeredia

6. Hospital Nacional2 de Mayo

Laprevalencia de la disfunción de la vía aérea altay baja es frecuente. Se ha observado que los pa-cientes asmáticos con rinitis alérgica (RA),que lle-van tratamiento para rinitis, tienen menos visitasa emergencia y hospitalizaciones por crisis deasma, que aquellos que no lo reciben(l).

Se han realizado estudios epidemiológicos en di-versas partes del mundo acerca de este tema. In-cluso, estudios mundiales sobre asma y RAde for-ma individual. Enellos se ha visto que la prevalen-cia es alta. Sinembargo, estos datos varían a nivelmundial, dependiendo del lugar y cómo se hayarealizado el estudio. En este sentido, la literaturareporta valores de prevalencia de RAen pacientescon asma que van del 78%hasta 95%,y de 30%al33%de asma en pacientes con AR.En nuestro me-

REPORLIV Época- Año XXIX- W 2, Noviembre2005 .

ti," ~1>; ;;. ...""°_'"

Correlación entre severidad de asma y rinitisalérgica en niños de Urna (GINA-ARIA)

dio se han realizado algunos estudios epidemioló-gicos pequeños que han intentado evaluar lo queesta ocurriendo en nuestro medioCl-ll).

ARIA (Allergic Rinitis and its Impact on Asthma) den-

tro de sus recomendaciones propone que se con-sidere a la RAcomo factor de riesgo para asma(12).

Enla actualidad no hay consenso en cuanto al tipode ,relación que existe entre asma y RA.Se hanestablecido algunas hipótesis acerca de los meca-nismos fisiopatológicos involucrados(6). Segúnestas hipótesis la rinitis en general (alérgica y noalérgica) podría tener cierta influencia sobre lospacientes asmáticos. Por lo menos, cualquier tipode rinitis puede aumentar laresistencia alpaso delaire por las vías aéreas superiores hacia los pul-mones. Esto sugiere que a una misma vía aéreapodría corresponder le una sola enfermedadC23,6).

ElGINA(Global Initiative forAsthma) y el ARIAcons-tituyen grupos de expertos que se reunieron en laOrganización Mundial de la Salud (OMS),para es-tandarizar definiciones, diagnósticos y manejo, enrelación con el asma y la asociación de asma-rini-tis Alérgica,respectivamente. Losconceptos y de-finiciones publicadas aquí no son absolutamenteaceptados a nivel mundial, pero son un intento deuniformizar términos y el manejo de estas patolo-gías. Sinembargo, sus conclusiones son las que semanejan en la actualidad en ambos campos.

No existen muchos estudios epidemiológicos so-bre la coexistencia asma-rinitis a nivel nacional.

Los que han sido publicados no emplean las defi-niciones de clasificación y diagnóstico manejadospor el GINA y el ARIA.

El objetivo de este trabajo es ver la correlaciónentre la severidad de asma (GINA)y rinitis alérgi-ca (ARIA)en niños asmáticos que acuden a laemergencia del HNCHy CMFAP'San Gabino'.

En adelante, cuando se haga mención de la rinitisse estará refiriendo a la rinitis no infecciosa, engeneral.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este es un estudio descriptivo-prospectivo. Lapobla-ción de estudio fue niños con crisis de asma que acu-dieron a la emergencia del HNCHy del CMFAP'SanGabino' de diciembre del 2002a diciembre del 2003.. SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

El conteo y tipo de muestreo fue por conveniencia.

Se empleó el puntaje clínico de Bierman y Pierson(SP) corregido por Tal, para determinar la severi-dad de la crisis de asma al ingreso a emergencia(12).Se aplicó el cuestionario ISMC (InternacionalStudyof Asthma and Al/ergies in Childhood) para el diag-nóstico de RA.Este cuestionario consta de 6pregun-tas. Estas preguntas fueron aplicadas directamente'a los padres. Este cuestionario ha sido empleado enanteriores estudios en nuestro medioC7-11).

Los criterios de inclusión fueron:

. Niños de 2 a 14 años (hasta los 14 años se atien-de en la emergencia pediátrica de ambos centros).

. Niñoscon diagnóstico de asma que acudan portos persistente, sibilancias y dificultad respira-toria y un puntaje SP ~ 3.

. Niños sin diagnóstico de asma, con uno o másepisodios de uso de broncodilatador, que acu-dan por tos persistente, sibilancias, dificultadrespiratoria y un puntaje SP ~ 3.

Los criterios de exclusión fueron: niños ya inclui-dos en el estudio, niños con primer episodio debroncoespasmoy niños con un puntaje SP < 3.Para ver la gravedad del cuadro asmático de fondose utilizó los criterios clínicos de clasificación delGlobal Initiative for Asthma (GINA).No se tomaronen cuenta los criterios de función pulmonar. A cadagrado de severidad de GINAse le dio un valor ordinal,según la severidad del caso (rabia 1).

En los pacientes calificados con RAse les subdivi-dió según la clasificación de RA sugerida en elARIA(12).Esta clasificación emplea dos parámetrosde diagnóstico. Uno evalúa la duración y frecuen-cia de síntomas (periodicidad en el tiempo), con

. Etapa(4)persistente grave (4)

ContinuosActividad física limitada

Frecuentes

.

~ 2 veces al mes

>" I vez a la sem

. > 2 veces al mes

.

lo cual se subdivide a la RAen intermitente y persis-tente. El segundo parámetro toma en cuenta la in-tensidad y gravedad de los síntomas, y su efecto enla calidad de vida. Según este criterio se puede sub-dividir la RA en leve y moderada/grave. Al juntarambos parámetros de diagnóstico se puede tenercuatro tipos de RA,en orden creciente de severidad(rabia 2):

l. Intermitente leve (lL).

2. Intermitente moderada/grave (lMG).

3. Persistente leve (PL).

4. Persistente moderada/grave (pMG).

Este mismo esquema de severidad es empleado paraaplicar los criterios terapéuticos escalonados suge-ridos por el ARIA,para el manejo de los pacientescon RA.A cada grado de severidad de ARIAse le dioun valor ordinal, según la severidad del caso.

Después se preguntó por algunas característicasde la historia asmática de cada paciente.

Características evaluadas sobre la

historia asmática de cada paciente. Frecuencia de exacerbaciones yvisitas a emer-

gencia (O-2/año,3-4/año, ~ 5/año).. Hospitalizacionesprevias(O/año,l/año,~ 2/año).

. Hospitalizaciones previas en UC!.

. Tolerancia al ejercicio (buena, parcialmentedisminuida, severamente disminuida).

. Ausentismo escolar.

Análisis estadístico

Se cruzó la información cada tipo de RA (pacien-tes sin rinitis, RA IL, RA IMG, RA PL, RA PMG, rini-

tis no alérgica) versus el grado de severidad del

Ip~psl LaboratoriosUNIMED

Correlación entre severidad de asma y rinitisalérgica en niños de Urna (GINA-ARIA)

cuadro asmático de fondo (GINA)y cada caracte-rística de la historia asmática de cada paciente. Lomismo se realizó con la severidad de RA según lafrecuencia y duración del cuadro y de acuerdo a laintensidad y gravedad del mismo.

Se utilizó la prueba de chi-cuadrado en el análisisde los datos. Se halló el coeficiente de correlación

de Spearman, para ver la tendencia de correlaciónentre cada tipo de RAversus el puntaje de GINA,ya que eran variables ordinales.

RESULTADOS

Se captaron 229 niños, que acudieron por crisisde asma a la emergencia del HNCHy al CMFAP'San Gabino', entre diciembre del 2002y diciem-bre del 2003.Laedad promedio fue 6,97años (DE:2,97).

El79,5%de los pacientes tuvo diagnóstico previode asma. El28%de los padres señaló que su hijotenía diagnóstico previo de RA.E166,7%de los en-trevistados tenía una historia compatible con ri-nitis (alérgica y no alérgica. Se determinó que el47%de los niños teníaRAyeI19,7%, rinitis noalér-gica (Tablas 3 y 4).

Se encontró que a una mayor severidad de asmaestaba en relación con v,oamayor proporción depacientescon rinitis (p=0,005)(Figura1).

Sexo-Hombres

- Muieres

. Número de pacientesen HCFAP

. Número de pacientesen HNCH

. Pacientescon diagnósticopreyio de asma.Distribución de pacientessegúnGI.NA-Intermitente

- Persistenteleve- Persistentemoderada

.- Persistentegrave

. Número de pacientesconrinitis

. Sinrinitis

. Rinitisalérgica

. RinitisnoalérgicaTotal

10454,645,4

18,583.879,5

192182

138492814

15376

108

60,321,412,26,1

67,033,047,019,7

100,0229. SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

En el análisis de la severidad de asma, según loscriterios de GINAcomparados con el tipo de RA,se encontró que a mayor gravedad de asma habíamayor proporción de pacientes con RAde mayorseveridad en valores absolutos, pero sin diferen-cia estadísticamente significativa (p= 0,076) (Fi-gura 3).

La frecuencia de los síntomas de RAfue determi-

nante para la severidad del cuadro asmático (p=0,012). Se encontró que a mayor severidad deasma había una proporción mayor de casos másseveros de RA.Figura 4.

Elanálisis en cuanto de la gravedad de asma vs laseveridad de los síntomas de RAno hubo diferen-

Pérez-LuJ,Sialer-Chávez S, Díaz-LedesmaL, Centeno-Huamán J, y col. ..' .

""

!..".

cia estadísticamente significativa. Sinembargo,envalores absolutos hubo una tendencia en encon-

trar mayor proporción de RAsevera a mayor gra-vedad de asma (Figura 5).

De todos los pacientes que mencionaron tener °a 2 crisis de asma/año solo el 33% se asociaroncon rinitis. Eso significa que el 67%de los niñoscon rinitis tuvieron de 3 a más crisis por año (p=0,003),definiendo dealguna forma un mayor com-promiso asmático en los pacientes con rinitis.

En la (Tabla 4), haciendo un análisis por fila, ve-mos que a mayor número de crisis de asma/añola proporción de pacientes con RAmás severa vaaumentando, y la de los casos más leves va dismi-

Tipo de rinitis alérgíca

. Intermitente leve

. Intermitente moderada/grave

. Persistente leve

. Persistente moderada/grave

. Intermitente

. Persistente.Leve

. Moderada/grave

Total (pacientes con RA)

nuyendo. Con esto podríamos decir que la seve-ridad de RA fue determinante para el número decrisis deasmapor año(p < 0,03). "

De todo el grupo de estudio, sólo 147niños (64%)señalaron tener una buena tolerancia al ejercicio.Detodos ellos, el 63%no tuvieron RA o presenta-ban formas leves de RA (p= 0,036) (Figura 6).

No hubo diferencia estadísticamente significativacuando seanalizó el número de hospitalizaciones,ingreso a VCI, ni ausentismo escolar.

Secalculó el coeficiente deSpearmanentre el tiem-po asintomático deasmavs laseveridad RA:-O,142(p =0,004).Esto significa que hay un tendencia decorrelación indirecta entre el tiempo sin síntomasde asma y la gravedad de RA de fondo, a mayortiempo de ausencia de sintomatología asmática,menor severidad de RA.

REPORLIV Época- Año XXIX- N" 2. Noviembre2005 .

Cantidad Porcenta.je

27 25.0%29 26,8%8 7.4%

44 40,7%56 51.9%

.,52 48.1%33 30,6%75 69.4%

108 100,0%

Correlación entre severidad de asma y rinitisalérgica en niños de Lima (GINA-ARIA)

Prop. de pacientes

25%20"'¡;

15%

10%

5%

0%

DISCUSIÓN

En este trabajo se ha querido hacer un estudioepidemiológico empleando definiciones y concep-to de diagnósticos que se manejan en la actuali-dad. Por ello el empleo de los criterios señaladosen GINAy el ARIA.Sinembargo, estamos concien-tes de las limitaciones y sesgos que puede habertenido el aplicar un estudio de este tipo, refirién-donas acerca de laclasificación de los pacientes yla recolección de los datos.

Es importante señalar que se han emp!eado defi-niciones y términos de diagnóstico básicamenteepidemiológicos, lo cual lo hace comparable solocon estudios similares. Este es uno de los prime-ros intentos para dar una mirada acerca de lo queesta sucediendo en nuestra población en relacióncon estas patologías(l-ll).

Los pacientes que acuden al HNCHson del cononorte de Limay pertenecen a un nivel socioeco-nómico bajo, en su mayoría, El CM FAP 'San

. 0-2/año

.. 3.4/año.~ 5/año

1(1%) 0,001

5(7%) 17(23%) 0.015

2 (3%) 16(27%) 0,027

12(13%) 9(9%)5(7%) 15(21%)

10(17%) 5(8%). SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

Gabino', se ubica al sur de la ciudad y pertenece aun nivel socioeconómico mayor, pero con unamenor afluencia de pacientes. Lazona norte es detipo urbano y urbano-marginal con algunos cen-tros industriales, donde hay gran cantidad de po- .lución ambiental. El sur de la ciudad es una zona

netamente urbana. Es importante tener presenteestos detalles porque los factores ambientales ysociales del entorno de los pacientes son impor-tantes para el desarrollo y mantenimiento del cua-dro inflamatorio en rinitis y asma. No se realizó unanálisis entre cada centro de salud, debido a lagrandiferencia en número de pacientes pertenecientesa cada grupo. Esto también pudo haber influen-ciado en los resultados finales.

Se obtuvo algunas diferencias en nuestros resul-tados y los publicados previamente. Hayvarios fac-tores que podrían explicar nuestros datos. Porejemplo, elmomento del año en que se fuecaptan-do los paéientes, no fue uniforme durante todo elperiodo de estudio. Recordemos que el tipo demuestreo fuepor conveniencia de los investigado-res y que la prevalencia de crisis de asma y la sin-tomatología alérgica varía a lo largo del año. Debi-do a la corta edad de algunos pacientes, cuadrosvirales también podrían estar sesgando nuestrosresultados.

Una diferencia encontrada con otros trabajos es

que laprevalencia de rinitis en este estudio fue67%y la publicada previamente, 83,4%(7-9).Esto podríaestar explicado en parte por lo señalado anterior-mente.

Lacalidad de vida de los niños asmáticos con rinitisestá más afectada que en aquellos que no presen-tan esta asociación, Esto lo podemos apreciar cla-ramente en la (Figura 7).Acá se grafica a los niñosque mencionarontener una buena tolerancia alejer-cicio. Vemosque la gran mayoría de ellos no teníasíntomas de RAo presentaban formas leves.

En relación con el número de hospitalizaciones,ingreso a UCI,ni ausentismo escolar no se encon-traron diferencia estadísticamente significativa,Sin embargo, se halló diferencia en valores abso-lutos.

Comoen otros trabajos publicados, adicional a losobjetivos del estudio, se preguntó a los padres si

Pérez-LuJ.Sialer-ChávezS.Díaz-LedesmaL. Centeno-HuamánJ. y col.

los pacientes tenían algún tipo de tratamiento paralos síntomas nasales. Ninguno manifestó recibircon regularidad algún tipo de medicación paraesos fines. E115%señaló haber recibido la indica-ción médica. Estos resultados son similares a los

presentados en otros trabajos. Es probable queestosniños puedantener unamejor calidad deviday mejorar su cuadro asmático de fondo, si tuvie-ran un manejo en conjunto de asma y RA. Es im-portante tomar en cuenta que la coexistenciaasma-rinitis es frecuente en nuestro medio y esnecesario saberla reconocer y tratar la.

Podemos concluir que, para este estudio, los ni-ños asmáticos más comprometidos tuvieron ma-yor severidad de RA.La RApodría estar actuandocomo un agravante del cuadro asmático de fondo,pudiendo existir una correlación directa entreambas enfermedades.

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