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Emanuele Isnardi S.C. Pneumologia Lab. Fisiopatologia Respiratoria AO Ordine Mauriziano Torino Corretta esecuzione delle manovre spirometriche www.aitfr.com Master di primo livello in Fisioterapia e riabilitazione respiratoria A.A. 2015 - 2016 15 APRILE 2016 Aspetti tecnici delle prove di funzionalità respiratoria

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Page 1: Corretta esecuzione delle manovre spirometriche · AO Ordine Mauriziano Torino Corretta esecuzione delle manovre spirometriche ... morfologica permette il riconoscimento dei pattern

Emanuele Isnardi S.C. Pneumologia Lab. Fisiopatologia Respiratoria AO Ordine Mauriziano Torino

Corretta esecuzione delle manovre spirometriche

www.aitfr.com

Master di primo livello in Fisioterapia e riabilitazione

respiratoria A.A. 2015 - 2016 15 APRILE 2016

Aspetti tecnici delle prove di funzionalità respiratoria

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Definizione di spirometria

La spirometria è un test fisiologico che misura come un individuo inspira o espira volumi di

aria in funzione del tempo

Il segnale principale misurato nella spirometria può essere sia il volume sia il flusso

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Fonti di variabilità delle misure spirometriche

Variabilità tecnica Strumento, procedura di misura, soggetto, operatore, ed interazione tra questi fattori

Variabilità intra-individuale Posizione del corpo e della testa, sforzo espiratorio, ritmo circadiano della funzione respiratoria

Variabilità inter-individuale Soggetto

Sesso, età, misure antropometriche, crescita e invecchiamento, razza, stato di salute passato ed attuale

Ambiente Fattori geografici, esposizioni ambientali e professionali, fumo di tabacco, stato socio-economico

ATS. Am Rev Respir Dis 1991

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Standardizzazione

insieme di procedure finalizzate

alla riduzione della variabilità

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Standardizzazione della spirometria per gradini

Validazione della strumentazione

Controllo di qualità

Manovre del soggetto/paziente

Procedure di misura

Accettabilità

Riproducibilità

Valori di riferimento/Interpretazione

Criteri per le prestazioni della strumentazione

Valutazione clinica

Valutazione della qualità Feedback al tecnico

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Le operazioni da compiere variano con le attrezzature in uso e possono consistere in:

Accendere l'apparecchiatura per tempo in modo che sia stabile

Avviare computer e software Aprire rubinetti bombole gas e controllo pressione di

esercizio Eseguire calibrazioni Procurarsi: boccagli, filtri, pinze nasali, fazzolettini

PREPARAZIONE apparecchio

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PREPARAZIONE del Paziente

Misurare con attenzione altezza e peso

L’esame va eseguito in posizione seduta

Non è necessario il digiuno, salvo intolleranze al boccaglio

Astensione dal fumo nelle ore che precedono il test

Terapia sì, terapia no…

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Bambini e adolescenti:

nessuna correzione

Adulti:

Alt = Apertura Braccia/1.03

Alt = 67.90 + 0.664182·AB - 2.816·Sex - 4.05·Race - 0.0709·Age Sex: 1 = M 2 = F Race 1= Caucasici 2=Neri Apertura Braccia: in cm Age: in anni http://www.spirxpert.com/refvalues2.htm

Preparazione del paziente

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SPIROMETRIA: POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI

• Tosse • Nausea - Conati di vomito • Comparsa di rossore in volto • Sensazione di testa leggera, capogiri • Mal di testa • Incontinenza urinaria transitoria • Svenimento (da ridotto ritorno venoso o stimolazione vagale)

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Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.

Preparazione del paziente

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NO! NO!

NO!

NO! NO!

SI!

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COSA MISURIAMO?

Nei soggetti sani:

IVC ≈ EVC ≈ FVC

Nei soggetti ostruiti:

IVC > EVC > FVC

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Durante la misura della FVC, le vie aeree terminali possono chiudersi prematuramente intrappolando il gas distalmente e impedendone la misura spirometrica.

Questo effetto viene descritto col nome di compressione dinamica delle vie aeree.

In questo caso FVC<VC Di qui l’importanza della misura di VC lenta.

COSA MISURIAMO?

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SPIROMETRIA LENTA

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VC: Capacità Vitale - Quantità di aria che può essere espulsa dai polmoni dopo un'inspirazione massima. TV: Volume Corrente - Volume di gas inspirato ed espirato durante ciascun atto respiratorio. IRV: Volume di Riserva Inspiratoria - Massima quantità di gas che può essere inspirata al termine di un'inspirazione normale. ERV: Volume di Riserva Espiratoria - Massima quantità di gas che può essere espirata al termine di un'espirazione normale.

La misura dei volumi statici: la spirometria lenta

ESECUZIONE DELLA PROVA: Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione lenta, ma massimale, si fa espirare tutta l’aria con una manovra lenta.

VC

IRV

ERV

TV

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COME MISURIAMO?

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La manovra deve essere rilassata ad eccezione delle fasi di massima

espirazione e massima inspirazione in cui è richiesto uno sforzo

supplementare

COME MISURIAMO?

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“Un massimo di 4 manovre può rappresentare un limite

superiore”

COME MISURIAMO?

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Le manovre lente dovrebbero precedere le manovre forzate e ci possono essere differenze tra capacità inspiratoria e capacità espiratoria nei pazienti ostruttivi inoltre i pazienti ostruttivi ritornano ad un “falso livello di base FRC”. Da non confondere con l’esempio di destra in cui è successo che durante la seconda inspirazione il paziente ha aperto la bocca.

COME MISURIAMO?

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ARTEFATTI

Chiusura della glottide in fase inspiratoria falso plateau

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Accettabilità della manovra: -Inspirazione senza esitazioni -non forzata (4-5 sec) -Attendere un minuto fra una prova e l’altra

Valutazione fra manovre (ripetibilità): -ottenere tre manovre corrette -fra le due VC più alte, variazione < 0.150 L

SELEZIONE DEI RISULTATI - VC: la migliore delle tre manovre accettabili -IC: la media dei valori delle tre manovre accettabili

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VOLUMI DINAMICI

t

1 sec

FEV1

FVC

V . V

V 1 3 5 7

FVC

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La manovra di espirazione forzata e misura dei volumi dinamici

t

1 sec

FEV1

FVC

V

ESECUZIONE DELLA PROVA: Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si invita ad espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile.

FVC: Capacità vitale forzata: è il volume totale di aria espulsa in un’espirazione forzata partendo da un’inspirazione completa FEV1: Volume espiratorio forzato 1 secondo: è il volume di aria espirata nel primo secondo di un’espirazione forzata, partendo da una inspirazione completa.

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Graficamente la manovra di espirazione forzata può essere tradotta come curva Volume/Tempo, che permette di visualizzare precisamente l'inizio e la fine dell'espirazione ed il FEV1

t

1 sec

FEV1

FVC

V

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La manovra di espirazione forzata può anche essere tradotta graficamente come curva Flusso/Volume la cui valutazione morfologica permette il riconoscimento dei pattern caratteristici di malattia restrittiva o ostruttiva

. V

V

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Da ciò deriva che la misura del Volume Espiratorio Forzato in un

secondo (FEV1), della Capacità Vitale (VC) e facoltativamente,

delle curve flusso volume, è utilizzata per valutare la presenza di

una sindrome ostruttiva.

L’Indice di Tiffeneau (FEV1/VC) è fondamentale per determinare la presenza o meno di un deficit ostruttivo. Normalmente il 75-80% dell’FVC viene espirata nel primo secondo. Un valore inferiore a circa 70 suggerisce con buona probabilità un deficit ostruttivo

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LA MANOVRA DI ESPIRAZIONE

FORZATA

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Curva flusso-volume: interpretazione

Deficit Restrittivo • Aumentate pressioni di ritorno

elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte.

• Normale il calibro delle vie aeree. Deficit Ostruttivo • Pressione di ritorno statico ridotta

per distruzione della componente elastica.

• Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante.

. V

V

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Le malattie polmonari ostruttive generano delle curve concave che rappresentano il rallentamento del flusso espiratorio attraverso il sistema respiratorio. Il grado di deformazione riflette la severità dell'ostruzione.

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Le curve dei pazienti con una malattia respiratoria restrittiva hanno una forma pressoché normale, mentre i volumi e i flussi polmonari sono notevolmente ridotti.

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Procedure di misura

Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.

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Tre fasi distinte:

1) Inspirazione massimale 2) Espirazione esplosiva 3) Espirazione completa e continua fino alla fine del test L’inspirazione deve essere rapida e la pausa deve essere

breve (<1 secondo) Durante la manovra è richiesto un incoraggiamento

“entusiastico”, mediante frasi e gesti appropriati

Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.

Procedure di misura

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Il tecnico dovrebbe dimostrare la modalità appropriata

Non rimuovere le protesi dentarie perché preservano la geometria dell’orofaringe

Attenzione alle sincopi nei pazienti molto ostruiti per la prolungata interruzione del ritorno venoso

Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.

Procedure di misura

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8 manovre consecutive è il numero massimo consigliato

Interrompere se si evidenzia un calo > 20% Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.

Procedure di misura

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COSA GUARDIAMO?

Flusso/volume?

Volume/tempo?

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Per un ottimale controllo di qualità sono utili sia la visualizzazione flusso-volume che la

visualizzazione volume-tempo

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Quella che sembra una lieve esitazione a fine curva…

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Si rivela una precoce chiusura della glottide dopo circa 1 secondo e mezzo

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Queste due curve sembrano correttamente eseguite…

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Da questo punto di vista le cose appaiono diverse…

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LA SCELTA AUTOMATICA PUO’ INDURCI ALL’ERRORE

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ESECUZIONI SCADENTI

TOSSE

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fff

Tosse nel primo secondo

chiusura della glottide

precoce interruzione

sforzo non massimale

Perdite

Ostruzione del boccaglio

Criteri di accettabilità

Criteri inizio test

Criteri di fine test

Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.

ARTEFATTI

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• Volume estrapolato < 5 % della FVC o < 150 ml

• Una crescita rapida-appuntita del flusso a partire dal massimo riempimento

Criteri di inizio test

Se possibile, guardare la morfologia della curva flusso-volume!

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• Buona partenza dell’espirazione • Assenza di tosse nel primo secondo di espirazione forzata

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12

10

8

6

4

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9

IL TEMPO IMPIEGATO DAL FLUSSO PER SALIRE DAL

10% AL 90% DEVE ESSERE <120 msec

10% of PF

90% of PF

Criteri di inizio test

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• Assenza di esitazioni o chiusura della glottide

• Assenza di perdite

• Non ostruzione del boccaglio

• Non evidenza di respiro supplementare

Criteri di accettabilità durante il test

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Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.

Durata espirazione ≥ 6’’ (3’’ per i bambini)

Presenza di “plateau” nella curva volume tempo

Il soggetto non riesce a continuare l’espirazione

Criteri di fine test

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Criteri di fine test

• Il soggetto non può proseguire nell’espirazione

• Insorgenza di evidenti segni di disagio

• La curva volume tempo non mostra cambiamenti di volume (Δ V < O.O25 L) per almeno 1’’ e il soggetto ha espirato per almeno 6’’ (3’’ se di età < a 10 anni)

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4

3

2

1

Tempo

Volume

Il paz. riferisce si sentirsi quasi svenire

Test fermato dal tecnico. Massima prestazione possibile.

Criterio di fine test soddisfatto: il tracciato è

accettabile !!!

Per gentile concessione Dr. Roy T. McKay

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PATTERN A DENTE DI SEGA Eccesso di tessuto nel retro faringe

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Criteri di accettabilità

1. PARTENZA LENTA 2. AUMENTO DEL FLUSSO LENTO 3. TARDIVO RAGGIUNGIMENTO DEL PICCO 4. ARTEFATTO (TOSSE , VCD) 5. IMPROVVISO RITORNO A FLUSSO ZERO 6. INSPIRAZIONE INCOMPLETA 7. NON RIPRODUCIBILE

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Ripetibilità & Riproducibilità

Ripetibilità è la migliore concordanza tra

successive misurazioni effettuate sullo stesso soggetto in condizioni

costanti

Riproducibilità è la migliore concordanza tra successive misurazioni effettuate sullo stesso soggetto in condizioni

variabili

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Dopo 3 manovre accettabili:

2 manovre riproducibili di FEV1 e FVC entro 150 ml tra di loro

Se non raggiunti entrambi i criteri continuare fino a:

• Max 8 tentativi

•quando il paziente non può o non dovrebbe continuare

Criteri di ripetibilità

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Se FVC < 1.0 L, la differenza tra le misure può essere < 0.100 L

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SCELTA DEI RISULTATI

Migliore FVC di tre prove utilizzabili

Migliore FEV1 di tre prove utilizzabili

I valori possono essere estrapolati da curve diverse

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• Buona partenza dell’espirazione

• Assenza di tosse nel primo secondo di espirazione forzata

• Raggiungimento dei criteri di fine test

• Assenza di esitazioni o chiusura della glottide

• Assenza di perdite

• Non ostruzione del boccaglio

• Non evidenza di respiro supplementare

Una curva utilizzabile deve soddisfare solo i

primi due criteri di accettabilità!

COSA E’ UNA CURVA UTILIZZABILE?

Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.

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La Validazione tecnica di indagine di funzionalità

respiratoria quindi si configura nella conferma che i dati forniti sono i migliori ottenibile alla luce di:

a) corretta applicazione dei protocolli di lavoro - Linee guida - Calibrazioni - Controllo di qualità b) collaborazione del paziente

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FINE SECONDA

PARTE