corso di formazione la gestione integrata del diabete mellito di tipo ii nella provincia di reggio...
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Corso di Formazione
La gestione integrata del diabete Mellito di tipo II nella Provincia di
Reggio Emilia: 10 anni di esperienza 17 FEBBRAIO 2012 Reggio Emilia
MASSIMO MICHELINI, ISABELLA SIMONI
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA-DIPARTIMENTO INTERNISTICO
DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE
LA GESTIONE INTEGRATA A MONTECCHIO
DISTRETTO 60.000SD 3500GI 900INIZIO GIUGNO 2005AUDIT 2007-09-10-11
CARTELLA CLI NI CA
DEL PAZI ENTE
Distretto di MONTECCHI O
Cognome/Nome: ________________________________________ Data di nascita: _________________________________________ MMG: _________________________________________________________ CONSENSO al Programma di Gestione Integrata :
Dichiaro di essere stato informato in merito al significato e alla importanza della Gestione Integrata con il Medico di Medicina Generale e acconsento al programma di gestione in collaborazione tra Diabetologo e Medico di Medicina Generale. Sì |__|________No |__|_____Firma____________________________ Acconsento a che i miei dati personali relativi al Diabete ed alle sue complicanze vengano inviati dallo Specialista al MMG e viceversa, anche in formato elettronico e via e-mail. Data __________ Sì |__|________No |__|_____
Il paziente _____________________________________________________
Il Diabetologo__________________________________________________
Il MMG_______________________________________________________
Cartella Clinica di gestione integrata del paziente diabetico di tipo II in collaborazione tra MMG e Diabetologo, secondo il protocollo AMD-SIMG-FIMMG.
AZIENDA USL di Reggio Emilia DISTRETTO di MONTECCHIO
Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 Diabetologo - MMG
Data__________________ Visita di screening
ETA’_____ Sesso: M F ALT. ____ cm. Peso: ____Kg BMI:____ Criteri di depistaggio del diabete ( segnare tutti i criteri esistenti ): Obesità Familiarità Dimagramento Prurito genit. Età > 65 anni Ipertensione Polidipsia Impotenza Ipertrigliceridemia Prob. Ostetrici Poliuria Pregr. Iperglicemia Infezioni rip. Astenia grave Glicemia capillare a random al reflettometro: ___________ mg. /dl Glicemia a digiuno del laboratorio: ___________ mg./dl Seconda glicemia a digiuno del laboratorio: ___________ mg./dl Curva da carico orale di glucosio: basale _____ ;1 ora______;2 ora ___ mg./dl
Anamnesi Pat.remota : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Variazioni ponderali: NO SI < 5 Kg 5 – 10 Kg > 10 Kg in calo / in crescita Note___________________________________________________________________________ E.O. Normale Patologico : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Terapie in corso: ____________________________________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Invio al Centro Antidiabetico ( CAD ) di : _________________________________________ Per: 1a Visita |__| Stadiazione complicanze biennale |__| Urgenza |__| Presa in carico Temporaneo |__| Definitivo |__|
DIAGNOSI: DIABETE NOTO DAL _________ (anno) INTOLLERANZA al GLUCOSIO (IGT) |__| IPERGLICEMIA a DIGIUNO (110-126) (IFG) |__| DIABETE Tipo 1 |__| Tipo 2 |__| Secondario |__|
per screening
da parte del MMG
Glicemia Random in ambulatorio
<110 mg/dl >110 <200 mg/dl >= 200 mg/dl
Diabete improbabile Diabete possibile Diabete probabile
Controllo stickad 1 anno
-att. fisica-calo di peso-dieta
Verifica in Lab. +HbA1c
Glicemia a digiuno>100 < 126
Glicemia a digiuno> = 126
-att. fisica-calo di peso-dieta Invio al SD
Controllo stickogni 3 mesi
-Digiuno e post prandiale-OGTT ( se persiste)
Con:-P4 + micro + Hba1c-cart clinica: anagrafica + screening-richiesta I°visita
Verifica in Lab. +HbA1c
Visita controllo di follow up ___data________________________________
TERAPIA ANTIDIABETICA:: Non variata |__| variata |__| dal ______________________ Antidiabetico orale: _______________________________ Posol:____________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
TERAPIE ASSOCIATE : ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
RICOVERI OSPEDALIERI (data/diagnosi) ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
PATOLOGIE INTERCORSE / NOTE: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
per follow up
MMG
EUROTOUCH
HbA1c ≤ 7 %
dieta o tp. ipoglicemizzante
assenza di complicanze
OGNI 3 MESI (mar, giu, sett, dic)
• peso, • glicemia(pre - post prandiale)
• PA
OGNI 6 MESI(giu, dic)
• HbA1c
esami di controllo
GI
OGNI anno
• glicemia • microalbumin.• es urine• col tot, HDL,
LDL, TG• creatinemia• AST-ALT• emocromo
criteri di invio GI
cartellininopersonale
del pz
PAZIENTE
-ECG-Esami eseguiti-OO-Cartella GI
SDVISITA FOLLOW UP G.I.
SD1) data VISITA
2) data OO3) ECG
LABORATORIO interno
accesso diretto
ETS
Conversation Maps
MMG1) RICHIESTE: ESAMI / FOLLOW UP G.I./ OO / ECG
2) Cartella G.I.
FOLLOW UPogni 2 aa
PRIME VISITE
171
0
202
0
243
0
297
0
285
0
359
0
321
0
353
0
468
0
498
300
198
586
342
244
0
100
200
300
400
500
600
2001 2003 2005 2007 2009 2011
I° visita
I° diagnosi
f up /rec
3538
3232
2947
3858 3946 3935
3363 3415
39074049
4289
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
2001 2003 2005 2007 2009 2011
vis succ
VISITE SUCCESSIVE
GI e follow up • Tot GI = 900• Tot follow up =393
31
0
266
0
153
11
6862
101114 115
84
166
122
0
50
100
150
200
250
300
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
GI
follow up
310
266
0
153
11
6862
297
101114
153
11584
365
166
122
254
480
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
GI
follow up
FU attesi
GI e follow up attesi 0
100
200
300
400
500
600
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
FU attesi
GI
follow up
INDICATORI DI ESITO INTERMEDIO PZ IN GI AL FOLLOW UP
393
HbA1c
pre
HbA1
post
BMI
pre
BMI
post
Circ
pre
Circ
post
PAS
pre
PAS
post
PAD
pre
PAD
post
6,36 6,87 29,2 29,3 97,6 100 135,6 133,5 78,8 76,8
Col T Col T HDL
pre
HDL post
LDL
pre
LDL
post
TG
pre
TG
post
Micro
Pre
Micro
post
193 185 54,4 52,2 120,9 110,7 131,3 125,1 2,91 3,88
DATI DEL DISTRETTO DI MONTECCHIO (GI DATI 2010)
3 NCP: NCP di S.Ilario-Gattatico-Campegine (14 MMG) pop.circa
17889NCP di Montecchio –Cavriago (13 MMG) pop. 16656
NCP di S.Polo-Bibbiano-Canossa (12 MMG) pop. 14491
NCP 1 (S.Ilario)
NCP 2 (Montecchio)
NCP 3 (S.Polo)
Distretto
MMG che hannoFornito dati
13 9 12 34
N° pazienti in GI
272 127 200 599
Media pazienti/MMG e range
20.92(5-47)
14,11(4-25)
16,66(4-42)
17,62
HbA1c NCP 1 NCP 2 NCP 3 DISTRETTO
N° pz in cui è disponibile il dato
268 122 195 585
N° pz non a target
45 21 30 96
% 16,79% 17,21% 15,38% 16,41%
range 5,5-11,2 5-11,4 5-9 5-11,4
MAU NCP 1 NCP 2 NCP 3 DISTRETTO
N° pz in cui è disponibile il dato
251 124 178 553
N° pz non a target
60 29 37 126
% 23,90% 23,38% 20,78% 22,78%
range 0-115 0-70 0-100 0-115
LDL NCP 1 NCP 2 NCP 3 DISTRETTO
N° pz in cui è disponibile il dato
248 121 181 550
N° pz non a target
156 72 96 324
% 62,90% 59,50% 53.03% 58,90%
RANGE 47-209 30-165 45-195 30-209
Glicata con target <= 7,5MAU con target <= 2
LDL con target <= 100
180
160
140
120
NON FUMATORE FUMATORE
300250200150
180
160
140
120
300 250200150
120
140
160
180
120
120
140
140
160
160
180
180
UO
MIN
I
70anni
60 anni
50anni
40 anni
30 anni
DO
NN
E
70anni
120
140
160
180
300 250200150250200 300150
PressioneSistolicammHg
FUMATRICENON FUMATRICEPressioneSistolicammHgColesterolo tot mg/dl Colesterolo tot mg/dl
120
120
120
120
140
140
140
140
160
160
160
160
180
180
180
180
60anni
50 anni
40anni
30 -39anni
> 40%: Molto Elevato dal 20% al 40%: Elevato dal 10% al 20%: Moderato dal 5% al 10%: Lieve < 5%: Basso
LIVELLO DI RISCHIO a 10 anni
30anni
Cooyright 2000 - 2004 QUBIsoft
1) colesterolemia2) presenza / assenza di
diabete3) pressione arteriosa
4) eta’5) sesso6) abitudine al fumo di
sigaretta
Mortalita’ cardiovascolare
• Statine• Antipertensivi (2 o > di cui
almeno ACE-I)• ASA
• Dieta• No fumo
rischio globale: carta del rischio
BUONA ACCETTAZIONE E QUALITA’ PERCEPITA DEI PZ ALLA GI;
AUMENTO DELLE DIAGNOSI PRECOCI; raddoppiate le diagnosi annuali, con aumento della sensibiltà alla malattia;
RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE presenti alla diagnosi grazie alla precocità della stessa (dimezzata la retinopatia diabetica);
MIGLIORAMENTO COMUNICAZIONE TRA i diabetologi ed i MMG rafforzandone la collaborazione (AUDIT annuali)
NON CONFORMITA’ TRA ELENCHI PZ IN GI tra SD E MMG
ALLARGAMENTO GI A PZ NON AUTOSUFFICIENTI E ISTITUZIONALIZZATI
RISPETTO PRECEDURE DI PERCORSO
AMPLIAMENTO GI A MMG FUORI DSTRETTO
progetto SOLE
criticità opportunità
AMPLIAMENTO CRITERI INCLUSIONE IN GI
RIDUZIONE NUOVI CASI DI GI
TEMPI DEL FOLLOW UP
CONTROLLO E RACCOLTA INDICATORI (processo, esito intermedio, esito finale),
anche nel file dati AMD
NON NUMERO SIGNIFICATIVO DI RIENTRI (SCA, neoplasie);
PZ IN COMPENSO METABOLICO AL FOLLOW UP;
FLESSIBILITA’ NELLA RIPRESA IN CARICO TEMPORANEA per scompensi intercorrenti o per urgenze (es. pre intervento);
SCHEDA di Monitoraggio Individuale Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata Mobilità del paziente: - Pz. Ambulabile |_| - Pz. Non ambulabile |_| (ADI/ADP/NODO) - Distretto Sanitario |_|_|_| - Nome e Cognome Paziente __________________________________ - Tessera sanitaria |_|_|_|_|_|_|_|_|- Codice Fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|- Data Nascita |_|_|_|_|_|_|_|_| - Codice regionale Medico |_|_|_|_|_|_|_|_|- Nome e Cognome Medico ____________________________________________ - Data di compilazione presa in carico |_|_|_|_|_|_|_|_| - Chiusura presa in carico (revoca/decesso) |_| - Centro Compilatore (MMG/CAD) |_|_|_| - Anno di esordio del diabete (1a diagnosi) |_|_|_|_| Presa in carico |_| Follow Up annuale |_| - Paz di Nuova diagnosi |_| - Paz ex in carico altro MMG |_| - Paz ex in carico CAD |_|
Caratteristiche del paziente: - Peso (kg) ___ - Altezza (cm) ___ - Altri fattori di rischio:
Fumo (si/no) ___ Colesterolo ___ HDL ___ Trigliceridi ___ PAS ___ PAD ___
Indicatori di compenso glicemico: - HbA1c ___ - Glicemia post-prandiale ___
Indicatori di performance:
- N. dosaggi HbA1c /anno ___ - N. dosaggi Microalbuminuria / anno ___ - N. Fondo Oculare /anno ___ - N. ECG /anno ___
- N. visite in ambulatorio /anno ___
Complicanze microvascolari:Retinopatia diabetica
- assente |_| - non-proliferante |_| - pre-proliferante |_|
- proliferante |_|
Nefropatia Diabetica - assente |_| - microalbuminuria |_| - proteinuria >.5g/dl |_| - insufficienza renale |_|
Neuropatia Diabetica - Clinica (dolore, |_| parestesie, etc.)
- Strumentale |_|
Complicanze cardio-vascolari - Angina |_| - Infarto |_| - Scompenso |_| - Ictus/TIA |_| - Claudicatio |_|
Terapia per il diabete - Solo dieta |_| - Sulfaniluree |_| - Biguanidi |_| - Insulina |_| - Altri ipo-orali |_|
Altre terapie farmacologiche (indicare solo le terapie croniche) - Statine |_| - Antiaggreganti |_| - Anticoagulanti |_| - Antipertensivi |_|
Piede diabetico - assente |_|
- presente |_|
N.B. i dati in rosso sono da compilare da parte del medico I dati in blu sono ricavabili in automatico dal Progetto Sole (in futuro)
Dati da fornire nella prima tappa (primo anno) di implementazione del progetto
Numero di HbA1c/anno Numero di Microalbuminuria/anno
schedaregionale
indicatori
e prevenzione
…per quanto riguarda la selezione della popolazione…si puo’ rendere necessario limitare il numero di persone inizialmente coinvolte, a quelle classi di popolazione che, per diverse ragioni, potrebbero ottenere significativi benefici da questo modello assistenziale…
>> Requisiti clinico-organizzativi essenziali per la gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’ adulto, 2007, IGEA
…obiettivo: migliorare la prevalenza, ridurre i casi di DMT2 misconosciuti…
>> Indicatori e standard di qualita’ per la gestione del DMT2 in Medicina Generale, SIMG, 2005, Area Metabolica
GI come screening
RER incontro delle 3 Aree
Vaste 2007 Linee Guida Regionali per
la gestione integrata del diabete mellito tipo 2, aggiornamento all’implementazione, settembre 2009
glicata < 8 %, stabile nel tempo;
associazione ipo orali; microalbuminuria
(stabile, no fumo, PA controllata, ACE o sartano, non IRC);
RDNP iniziale (PA controllata)
IMA stabilizzato ? (definire maggior frequenza controlli)
Stabilita’ glicata (eta’ > 75 aa);
Compliance; Insulina bed time; Ampliamento
criteri di inclusione complicanze;
Non autosufficienti, o istituzionalizzati (strutture protette ed ADI)
AMPLIAMENTO CRITERI DI INCLUSIONE
GRAZIE PER L’ATTENZIONE