Corso di formazione per il personale Corso di formazione per il personale sanitario addetto al programma di screening sanitario addetto al programma di screening

dei tumori del collo dell’uterodei tumori del collo dell’utero

Scelte terapeutiche ambulatoriali:

Il protocollo, la sua applicazione,

il futuro

Raffaella AndresiniReggio Emilia 16-17 ottobre 2006

AUDIT CLINICOAUDIT CLINICOUno strumento del GOVERNO CLINICOUno strumento del GOVERNO CLINICO

IL GOVERNO CLINICO ha come principale obiettivo quello di garantire l’affidabilità del servizio sanitario anche attraverso l’uso sistematico di strumenti tesi a garantire la sicurezza, la buona pratica clinica, la verifica e il miglioramento continuo dei risultati.(Piano Sanitario Regionale)

L’audit clinicoL’audit clinico

“Iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e i risultati dell’assistenza attraverso una revisione strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario”(National Health Service Executive,1996)

CaratteristicheCaratteristiche

1. essere progettato per determinare cambiamenti

2. avere obiettivi e standard definiti e condivisi

3. prevedere modalità organizzative definite4. prevedere una verifica dell’efficacia

Standard esplicitoStandard esplicito

l’assistenza viene valutata in rapporto a un “punto di riferimento” stabilito in modo chiaro sulla base delle prove di efficacia disponibili o su consenso di esperti

LA METODOLOGIALA METODOLOGIA

PropostaPianificazioneSvolgimentoConclusioneCambiamentoValutazione

Il team di progettoIl team di progetto

3 ginecologi colposcopisti

2 ostetriche

3 operatori del sistema qualità

Proporre l’auditProporre l’audit

Dall’idea alla sua definizione

1. Definire gli obiettivi

2. Individuare l’oggetto dell’audit

3. Individuare lo standard di riferimento

ObiettivoObiettivo

Migliorare l’adesione al protocollo regionale con particolare riferimento all’adeguatezza e all’appropriatezza del percorso diagnostico di secondo livello.

Garantire omogeneità a livello provinciale Garantire sicurezza del percorso diagnostico Garantire l’appropriatezza degli interventi

OggettoOggetto

Percorso diagnostico di secondo livello nelle donne che aderiscono al programma provinciale di screening

Screening tumori collo dell’utero

Pap test + Indic. al trattamento

Popolazione di riferimentoPopolazione di riferimento

Donne positive al pap-test con diagnosi ASCUS – LGSIL – AGC-AGUS

nell’anno 2004

escluse donne “già in follow up”

3. Lo standard3. Lo standard

Protocollo diagnostico terapeutico dello screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero nella regione Emilia Romagna

Indicatori di processo degli screening dei tumori del collo dell’utero in Emilia Romagna

Audit Clinico: indicatori di qualità, Regione Emilia Audit Clinico: indicatori di qualità, Regione Emilia RomagnaRomagna

Valore accettabile Valore desiderabile

Tasso di adesione all’invito ≥ 50% ≥ 60%

Copertura di round dimostrabile ≥ 65% ≥ 80%

% di Pap-test inadeguati ≤ 5% ≤ 3%

Tasso di invio in colposcopia ≤ 4% ≤ 3%

% di ASCUS tra gli invii in colposcopia

≤ 50% ≤ 50%

% di adesione al II livello ≥ 80% ≥ 90%

% di adesione al II livello (HSIL +) ≥ 90% ≥ 95%

% adesione al trattamento ≥ 95%

Audit Clinico: indicatori di qualità, Regione Emilia Audit Clinico: indicatori di qualità, Regione Emilia RomagnaRomagna

Valore accettabile Valore desiderabile

% Isterectomie CIN 2-3≤ 5% ≤ 2%

% di Istrectomie per CIN 10% 0%

Intervallo iter diagnosticoEntro 60 giorni ≥ 90% Entro 60 giorni ≥ 90%

Intervallo test/referto negativo 21 gg ≥70% 28 gg ≥85%

critericriteri

standard praticaindicatori

FontiFonti

Scheda di sorveglianza del Programma regionale di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero, terzo round (01/02/2002-31/12/2004)

Scheda di rilevazione G.I.S.C.I. anno 2004

Estrazione dati 2004 dal database del programma di screening citologico della provincia di Modena

Donne con diagnosi citologica ASCUS-LGSILDonne con diagnosi citologica ASCUS-LGSIL

Protocollo:GSC visibile GSC Non visibile

Controllo a 6 mesi o trattamento Controllo a 6 mesi o trattamento escissionale

Se trattata ripete controllo a 6 mesi e se negativo torna a screening;

Se non trattata ripete 2 controllo a 6 mesi

1) Se negativo torna a screening

2) Se positiva ripete colposcopia ed ev. biopsia

Se non trattata ripetere controllo a 6 mesi:

1) Se citologia positiva e/o biopsia positiva terapia escissionale;

2) Se citologia negativa, controllo a 6 mesi e se persiste negativo ritorna a screening.

Donne con citologia ASCUS-LG SILDonne con citologia ASCUS-LG SIL

Protocollo:

Colposcopia positiva o negativa

E/o biopsia negativa

Controllo citologico dopo 1 anno

Donne con diagnosi citologica AGC-AGUSDonne con diagnosi citologica AGC-AGUS

Protocollo:

COLPOSCOPIA POSITIVA O NEGATIVA

Valutazione endocervicale ed eventualmente anche endometriale

(brush-curettage frazionato-isteroscopia-ecografia)

IndicatoriIndicatori Numero di donne con citologia ASCUS o LGSIL e

lesione istologica di basso grado con GSC non visibile con trattamento distruttivo/escissionale

Numero di donne con citologia e istologia di basso grado trattate con controllo colposcopico e citologico a sei mesi negativo/raccomandazioni

Numero di donne con citologia e istologia di basso grado trattate con primo controllo citologico a sei mesi negativo/raccomandazioni

Numero di donne con citologia ASCUS-LGSIL, colposcopia eseguita normale GSC visibile, prelievo citologico e bioptico non eseguiti/raccomandazioni (anno 2004/2005)

IndicatoriIndicatori

Numero di donne con citologia ASCUS-LGSIL, colposcopia eseguita anormale grado1, diagnosi istologica peggiore negativa e flogistica/raccomandazioni (anno 2004/2005)

Numero di donne con citologia AGC-AGUS con colposcopia negativa con GSC visibile/esame istologico

Numero di donne con citologia AGC-AGUS con colposcopia negativa con GSC non visibile/esame istologico

Numero di donne aderenti al follow up

Modalità di esecuzioneModalità di esecuzione

Audit di Area al fine di garantire l’analisi delle diverse situazioni distrettuali

Audit Provinciale al fine di garantire il confronto sui dati e sui percorsi

Modalità di esecuzioneModalità di esecuzione

FASE 1 Area A ciascun distretto sono stati forniti i dati relativi

agli indicatori selezionati (livello distrettuale, provinciale, dove utile regionale)

In base agli scostamenti più significativi sono stati selezionati alcuni casi da analizzare

Ciascun distretto ha discusso in gruppi multidisciplinari i propri dati ed i propri casi

Modalità di esecuzioneModalità di esecuzione

FASE 2 Audit provinciale

In sede di audit saranno presentati i dati provinciali (aggregati) e le valutazioni espresse da ciascun distretto.

Saranno inoltre definite le azioni di miglioramento necessarie.

Il reportIl report

I risultati conclusivi saranno diffusi a tutti gli operatori ed alle parti interessate

AuditAuditElementi di buona pratica:

Rispetto degli indicatori di qualità, standard regionali

Basso numero di trattamenti effettuati su lesioni istologiche di basso grado come raccomandato dalle linee guida

Buona adesione al protocollo per quanto riguarda il sondaggio del canale cervicale nelle donne positive alla citologia per AGC-AGUS indipendentemente dall’esito della colposcopia e dalla visibilità o meno della GSC

AuditAudit

Scostamenti dallo standard:

Nelle raccomandazioni del campione di donne con lesione citologica di basso grado con colposcopia negativa o positiva e/o biopsia negativa.

Nella mancata raccomandazione di rientro a screening del campione di donne trattate con controlli successivi negativi

ConclusioniConclusioni Per poter conoscere le raccomandazioni dell’audit che

si tradurranno in azioni di miglioramento volte a superare le criticità rilevate, occorrerà attendere lo svolgimento dell’audit provinciale che si terrà il 27 ottobre p.v.

L’importanza del lavoro svolto si evidenzia :

-negli indicatori costruiti che permetteranno anche a distanza di tempo di valutare l’efficacia dell’audit stesso-nel diffondersi tra i professionisti della cultura della valutazione della propria attività in relazione a standard condivisi per capire se il paziente ha ricevuto le migliori cure possibili