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A.A. 2015-2016 Corso di Laurea Magistrale
in Medicina e Chirurgia
Corso di Medicina Interna(Docente: Prof. Giacomo Lucivero)
Ordinario di Medicina Interna - SUN
Divisione di Medicina Interna e Immunoallergologia dell’ AOU-SUN
Lezione del 15 ottobre 2015
Costituzione della Repubblica Italiana
• PRINCIPI FONDAMENTALI
• Art. 1. L'Italia è una Repubblica democratica,fondata sul lavoro. La sovranità appartiene alpopolo, che la esercita nelle forme e nei limitidella Costituzione.
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Costituzione della Repubblica Italiana
• Art. 2 - La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale.
Costituzione della Repubblica Italiana
• Art. 3. Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali.
È’ compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e l'eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l'effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all'organizzazione politica, economica e sociale del Paese.
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Costituzione della Repubblica Italiana
• Art. 32 - La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
• Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Costituzione della Repubblica Italiana
Parte prima - Titolo IV
• Art. 53.
• Tutti sono tenuti a concorrere alle spese pubbliche in ragione della loro capacità contributiva.
• Il sistema tributario è informato a criteri di progressività.
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Gli obiettivi della Medicina
Primo - Tutela della saluteSecondo - Diagnosi e cura
delle malattie
Ruolo fondamentale della prevenzione primaria
LA TUTELA DELLA SALUTE“fra stile di vita e riduzione dei fattori di rischio”
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MEDICINA E FARMACI
“TO TREAT OR NOT TO TREAT”ovvero
“THE ART OF DOING NOTHING”(Lisa Rosenbaum, The New England Journal of Medicine, 365: 792, 2011)
WILLIAM OSLER
“ Uno dei principali compiti del medico è quello di educare le masse a non assumere farmaci “
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Le cause di morte nel mondoe la Medicina preventiva
• Molte delle cause di morte possono essere prevenute o allontanate nel tempo.
• In particolare nei paesi occidentali, come l’Italia, la mortalità legata a malattie cardiovascolari riconosce fattori di rischio ben noti e modificabili.
• Ciò vale anche per alcuni tumori: si pensi al legame tra fumo di sigaretta e cancro del polmone.
• E’ dovere del medico intervenire su questi fattori.
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Un pericolo da tener presente…“Too much Medicine” o eccessi medici
• Tendenza alla “diagnosi precoce” di malattia
• Rischio di eccessiva medicalizzazione di condizioni cliniche “borderline” (es.diagnosi di “mild cognitive impairment”, come forma di pre-demenza)
• Impiego di terapie farmacologiche di dubbia utilità nel “prevenire” l’evoluzione verso la malattia conclamata, in assenza di adeguate evidenze scientifiche
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Eccessi medici (BMJ. 2013, 26; 346)bisogna correre ai ripari
• eccesso di esami, di diagnosi e di terapie• rischio di "massiccia sovradiagnosi e dannosi eccessi
terapeutici" conseguenti alla continua espansione delle definizioni di disturbo mentale - per esempio trasformando i sintomi fisici del cancro o delle malattie cardiache in un disturbo psichiatrico chiamato "somaticsymptom disorder"
• una volta che le persone vengono etichettate con una diagnosi segue una cascata di conseguenze mediche, sociali ed economiche, alcune delle quali permanenti. L'etichetta medica e la conseguente terapia comportano un costo emotivo e finanziario per l'individuo, con anche un grave aumento di spesa per il sistema sanitario
In 10 anni il consumo di farmaci antipsicotici in pediatria è aumentato del 600%
• E’ possibile che i farmaci antipsicotici, soprattutto di seconda generazione, siano utili nel trattamento dei disturbi psichiatrici nei bambini e negli adolescenti.
• Tuttavia gli studi condotti non hanno fornito prove chiare sulla loro efficacia.
• Il rischio di effetti collaterali (aumento del peso corporeo, iperlipidemia, diabete) suggerisce estrema cautela nel loro utilizzo nei bambini.
• La forte spinta promozionale delle aziende farmaceutiche produttrici ha favorito questo marcato incremento, quanto meno discutibile, del loro uso in età pediatrica.
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Uso dei farmaci di ultima generazione: “Pro” e “contro”
META-ANALYSIS: STATINS AND RISKOF INCIDENT DIABETES
BACKGROUND: Trials of statin therapy have had conflicting findings on the risk of development of diabetes mellitus in patients given statins. We aimed to establish by a meta-analysis of published and unpublished data
whether any relation exists between statin use and development of diabetes.
FINDINGS: Treatment of 255 patients with statins for 4 years resulted in one extra case of diabetes.
INTERPRETATION: Statin therapy is associated with a slightly increaseed risk of development of diabetes, but
the risk is low both in absolute terms and when compared with the reduction in coronary events. Clinical practice in
patients with moderate or high cardiovascular risk or existing cardiovascular disease should not change.
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Utilizzo “attento” di indagini strumentali: rapporto costi/benefici
The New England Journal of Medicine, 363: 4 - 6, 2010
B.J. HILLM AN and J.C. GOLDSMITH
The Uncritical Use of High-Tech Medical
Imaging
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LOW DIAGNOSTIC YIELD OF ELECTIVE CORONARY ANGIOGRAPHY (a)
• BACKGROUND: We determined patterns of noninvasive testing and the diagnostic yeld of catheterization among patients with suspected coronary artery disease.
• RESULTS: A total of 398.978 patients were included in the study. At catheterizaztion, 149.739 patients (37,6%) had obstructive coronary artery disease.
LOW DIAGNOSTIC YIELD OF ELECTIVE CORONARY ANGIOGRAPHY (b)
• CONCLUSIONS: Slightly more than one third of patients without known disease who underwent elective cardiac catheterization had obstructive coronary artery disease. Better strategies for risk stratification are needed to increase the diagnostic yield of cardiac catheterization in routine clinical practice.
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FARMACOGENETICA:
“A ciascuno il suo” –
Personalizzazione della terapia farmacologica
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Riemergono malattie dimenticate
Compaiono nuove malattie
e nuove epidemie
La nuova epidemia da virus Ebola• Il virus Ebola (ssRNA), appartenente alla
famiglia Filoviridae, è stato inizialmente identificato nel 1976 nella Repubblica Democratica del Congo (ex Zaire).
• Altamente aggressivo nell’uomo, è causa di una febbre emorragica, ad elevata mortalità.
• Si diffonde fra coloro che sono entrati in contatto con il sangue e fluidi corporei di soggetti infetti.
• E’ un virus zoonotico ospitato dai gorilla di pianura dell’Africa centrale. Nel 2005 anche tre specie di pipistrelli sono stati identificate come portatrici del virus (ospiti naturali o riserve virali)
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EBOLA VIRUS DISEASE (EVD)Presentazione clinica e decorso
• Esordio di solito improvviso 3-12 giorni dall’esposizione
• Segni e sintomi iniziali non specifici (febbre e malessere seguiti da anoressia, cefalea, artro-mialgie, mal di gola, dolore toracico o retrosternale, infezione congiuntivale, dolore lombosacrale, rashmaculopapulare)
• Nei primi giorni seguono segni e sintomi gastrointestinali quali nausea, vomito, dolore epigastrico e addominale, diarrea
• La fase iniziale della EVD può essere confusa con altre malattie infettive quali malaria, febbre tifoidea, setticemia (compresa la meningococcemia) e polmonite
• Nel 50% dei pazienti, nelle fasi più tardive, compaiono emorragie che, abitualmente, portano a morte in pochi giorni
• I pazienti con malattia fatale tendono ad avere precocemente segni clinici più gravi e muoiono per complicazioni quali un’insufficienza multi-organoe shock settico fra il sesto e sedicesimo giorno
• I casi ad esito non fatale possono migliorare fra il sesto e undicesimo giorno
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