Corso di triage in area di emergenzaCriteri e parametri per la determinazione e

differenziazione del codice di priorità: “presentazione e proposta dei criteri”

Dr. Daniela La Mantia

Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’Urgenza - P.O. “G.F. Ingrassia – USL 6 Palermo

Direttore Dr. Stefano La Spada

Definizione di triage

Dal francese trier “ scegliere, selezionare, mettere in fila”

In campo sanitario (specificatamente ospedaliero)

si intende un processo mediante il quale l’accesso dei paziente alle sale visite viene regolato in base all’urgenza delle condizioni cliniche e non in

base all’ordine di arrivo in Pronto Soccorso.

Oggi il termine “triage” è utilizzato per definire

“l’organizzazione di un primo filtro infermieristico che seleziona gli accessi agli ambulatori utilizzando come priorità un codice di gravità”

Definizione di triage

Anche se non sempre è in grado di conseguire un risparmio sulla quantità totale dei tempi di attesa, sicuramente può e deve operare una ridistribuzione a favore di chi presenta una patologia più grave

La necessità di una tale organizzazione è dettata dalla “mission” stessa del PS che è di garantire risposte ed interventi tempestivi, adeguati ed ottimali ai pazienti giunti in ospedale in modo non programmato, per problemi d’urgenza e di emergenza.

Obiettivo del triage

Obiettivo del triage in PS

1. Attribuire un codice di gravità a ogni paziente che si presenta in PS

2. Identificare i pazienti in condizioni potenzialmente pericolose per la vita

Fasi del triageil triage si avvale di 4 fasi fondamentali

• Valutazione sulla porta (accoglienza ed osservazione del pz.)

• Raccolta dati (ascolto ed intervista)

• Decisione di triage

• Rivalutazione

Fasi del triagevalutazione sulla porta – accoglienza ed osservazione immediata

Rapida osservazione dell’aspetto generale dell’utente

La valutazione sulla porta (inizio del triage) deve essere garantito entro 5 minuti dall’arrivo in PS a tutti gli utenti

Fasi del triageraccolta dati – ascolto ed intervista

Composta

1. dalla valutazione soggettiva: effettuata attraverso l’intervista

2. dalla valutazione oggettiva: rilevazione dei segni e dei parametri vitali apparenti secondo l’ABCD

Airway pervietà delle vie aeree,

Breathing respiro,

Circulation alterazioni del circolo,

Disability alterazioni neurologiche,

e nell’analisi della documentazione clinica ove presente.

Le modalità di valutazione e l’accuratezza della raccolta dati deve tenere conto delle condizioni del paziente.

L’intervista deve essere mirata a raccogliere il maggior numero di informazioni necessarie per definire lo stato di salute e del possibile rischio evolutivo. In questa fase diventano fondamentali le capacità comunicative e di interazione con utente e accompagnatori.

Prevede: un’anamnesi rapida ma accurata, l’individuazione dei fattori di rischio, terapie assunte, patologie associate ed allergie.

Fasi del triageraccolta dati

Fasi del triageraccolta dati

Se necessario potranno essere effettuati alcuni provvedimenti

assistenziali per supportare il paziente e ridurre lo stress

emotivo e doloroso (sistemazione posturale, immobilizzazione,

ghiaccio, medicazione temporanea di ferite).

Fasi del triagedecisione di triage – processo decisionale guidato (protocolli)

Assegnazione del codice di priorità

Processo decisionale di triage

Prendere decisioni non è solo un’arte ma anche una scienza.

L’individuo nell’attuare un processo decisionale compie tre operazioni:

1 interpreta

2 discrimina

3 valuta

Processo decisionale di triage

È volto ad identificare i problemi, ad accogliere ed analizzare le informazioni ottenute.

Il paziente si reca in PS non con una diagnosi, ma a causa di un sintomo (es. cefalea, dolore toracico, dispnea), di un segno (eruzione cutanea, febbre oppure a seguito di un evento (caduta accidentale, trauma della strada)

L’Infermiere di Triage (IT) non fa DIAGNOSI, né TERAPIA, né ricovera o dimette pazienti, ma formula un giudizio di gravità clinica basato sul sintomo principale riferito dal malato.

Processo decisionale di triage

Infatti allo stesso sintomo possono corrispondere diagnosi diverse ed alla stessa diagnosi possono essere attribuiti codici di gravità diversi, ad una diagnosi prognosticamente grave non corrisponde necessariamente un codice di gravità giallo o rosso.

Processo decisionale di triagediscriminanti

Le discriminanti sono fattori che “discriminano” tra i pazienti permettendo l’assegnazione dei diversi codici di gravità.

Processo decisionale di triagediscriminanti

DISCRIMINANTI SPECIFICHE

In generale possiamo dire che il motivo per cui il paziente si presenta in PS è una discriminante specifica (es. cefalea, dolore loggia renale), queste da sole non consento di definire l’urgenza dell’intervento.

Devono essere indagate per le loro caratteristiche ed integrate con la valutazione delle discriminanti generiche e segni vitali.

DISCRIMINANTI GENERICHE

da sole consento di definire l’urgenza dell’interventoNon in tutti i casi è evidente la gravità dei quadri clinici, pertanto occorre valutare rapidamente ma con attenzione i segni vitali.

Processo decisionale di triagediscriminanti

Discriminanti generiche

1. Rischio per la vita valgono i concetti dell’ABC anche lo shock rientra tra le condizioni di emergenza a rischio della vita (meno prontamente riconoscibile se non in fase avanzata, quindi diventa importante la valutazione della PAO, FC, pallore, sudorazione, perfusione cutanea, livello di coscienza

Sono codici rossi

a. Presenza di vie aeree ostruite

b. Assenza di respiro efficace

c. Assenza di polso

d. shock

Processo decisionale di triagediscriminanti

Discriminanti generiche

2. Dolore il dolore severo costituisce una urgenza, altre caratteristiche del dolore come la sede, periodicità, irradiazione sono determinanti specifiche.

3. Emorragie presentazioni di molte affezioni e non solo trumatiche può essere descritto come dissanguante (rapidamente a rischio per la vita), incontrollabile maggiore, incontrollabile minore

4. Livello di coscienza sono codici rossi gli adulti con crisi convulsive in atto e tutti i bambini non coscienti; molto urgenti adulti con livelli di coscienza alterato e bambini che rispondono solo agli stimoli dolorosi. Non è rilevante la causa dell’alterazione della coscienza.

5. Temperatura corporea sono considerati codici gialli gli adulti molto caldi (TC > 41° C) e i bambini caldi (TC 38.5° C), tutti i pazienti freddi (TC <32°)

Processo decisionale di triagediscriminanti

6. Acuzie: con tale termine si intende una valutazione del tempo intercorso dalla comparsa del sintomo. Se questo è insorto da tempo le condizioni del pz sono stabili sempre che non siano intervenuti fatti nuovi.

Processo decisionale di triagesegni vitali

I segni vitali, che in parte completano ed in parte riprendono le discriminanti generiche sono:

•Pressione arteriosa (PAO)

•Frequenza cardiaca (FC), importante considerare la ritmicità del polso

•Frequenza respiratoria (FR): la polipnea è sempre da considerare un segno di allarme (eccetto nella crisi isterica), ma può essere segno di allarme anche una bradipnea (fatica respiratoria, intossicazioni, lesioni cerebrali.

•Temperatura corporea

•Saturazione di ossigeno

Processo decisionale di triagesegni vitali

Occorre inoltre valutare:

•mucose orali,

•estremità e stato della cute per la sanguificazione, temperatura cutanea, secchezza o sudorazione, cianosi periferica, asterissi (tremori a battito d’ali presenti nel coma epatico o carbonarcosi). E’ possibile valutare inoltre la marezzatura segno di alterazioni della perfusione.

•Modalità del respiro

•Stato di coscienza

•Ripienezza delle vene del collo

•Diuresi (dato anamnestico)

Fasi del triagerivalutazione – “retriage”

Necessaria per cogliere tempestivamente evoluzioni delle condizioni degli utenti in attesa.

E’ un processo fondamentale che deve essere garantito per tutti gli utenti in attesa

Deve essere effettuata: a giudizio dell’infermiere di triage, a richiesta dell’utente o dei suoi accompagnatori, allo scadere del tempo di rivalutazione previsto per ogni codice.

Processo decisionale in triage sintesi

Con estrema sintesi il processo decisionale nel triage si basa su:

• rilevamento del sintomo principale o di presentazione, valutazione dell’acuzia, valutazione dell’entità del dolore

•Osservazione del paziente (coscienza, respiro, postura, etc)

•Ispezione del pz. (ABC, PA, FC, FR, SO2, etc)

•Raccolta di altri dati anamnestici

•Valutazione globale confrontando le discriminanti specifiche con quelle generiche,

•Sintesi di tutti i dati raccolti con ipotesi di gravità

•Assegnazione di un codice di gravità

•Rivalutazione ogni 30 minuti dei pz. In attesa

triage

Ogni aerea di emergenza deve disporre di protocolli di triage elaborati da un gruppo interdisciplinare (medici ed infermieri) ed approvati dal dirigente del dipartimento.

Il sistema di protocolli deve essere articolato per sintomi principali e deve prevedere criteri di valutazione per le situazioni sintomatologiche che con maggior frequenza si presentano in PS.

triage

Correlati al triage sono il BLS, l’immobilizzazione del rachide cervicale, il supporto emotivo al paziente in particolari condizioni di stress