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LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE INFERMIERISTICHE OSTETRICHE

CORSO INTEGRATO: ASSISTENZA IN COMUNITÀ

MODULO DIDATTICO:

METODOLOGIA DI INTERVENTO OSTETRICO NELLE COMUNITA’ (SSD MED/47) CFU 2 1° AA II SEM

Dott.ssa Ost. Laura FermaniTutor di tirocinio CdL Ostetricia

PROGRAMMA:

Il concetto di comunità e di ostetricia di comunitàL’ostetrica e il suo intervento nella comunità: cenni storici e legislativi, competenze professionali e caratteristiche;Gli ambiti dell’intervento ostetrico nella comunità:

Tutela e promozione della salute materno infantile, sessuale, riproduttiva e di genereTutela della maternità e paternità responsabile (contraccezione, prevenzione dell’interruzione volontaria di gravidanza, counselling sessuologico..)Prevenzione delle malattie a trasmissione sessualePrevenzione dei tumori della sfera genitale femminileMidwifery transculturale

L’organizzazione dell'offerta attiva della promozione della salute materno infantile in Italia:i Consultori familiariil Progetto Obiettivo Materno Infantileil Percorso Nascita

Metodologie e strumenti di intervento ostetrico nella comunità:Il modello Precede-ProceedProgettare un intervento di educazione alla saluteLe campagne di screening per la prevenzione dei tumori della sfera genitale femminile Il “Progetto 6+1” del Ministero della Salute per la promozione della salute perinatale ed infantileIl progetto “Latte materno: una goccia di saggezza, una grande opportunità” e le altre campagne nazionali di promozione dell’allattamento al seno

FONTI E MATERIALE CONSIGLIATO

M. Guana et al, «La disciplina ostetrica. Teoria, pratica e organizzazione della professione» Mc Graw Hill, 2° edizione 2011AAVV «Guida all’esercizio della professione di ostetrica/o» C.G. Edizioni Medico Scientifiche, 2002E. R. Martini, A. Torti “Fare lavoro di comunità” Ed. Carocci Faber, 2005…..

IL CONCETTO DI COMUNITÀ E DI

OSTETRICIA DI COMUNITÀ

“gruppo sociale sottoposto alla stessa legislazione, agli stessi usi, alla stessa cultura che influiscono sul pensiero, sui comportamenti e sul modo di vivere dei soggetti stessi” (M. Guana et al, «La disciplina ostetrica. Teoria, pratica e organizzazione della professione» Mc Graw Hill, 2° edizione 2011)

“insieme di soggetti che condividono aspetti significativi della propria esistenza e che, per questa ragione, sono in un rapporto di interdipendenza, possono sviluppare un senso di appartenenza e possono intrattenere tra loro relazioni fiduciarie” (E. R. Martini, A. Torti “Fare lavoro di comunità” Ed. Carocci Faber, 2005)

Opinione pubblica

Organizzazioni politiche, di

lavoro e sindacali

Istituzioni

SPAZIALI ASPAZIALI

Luogo di vita e ambito di relazioni, spazio privilegiato per la partecipazione sociale

ESSERE COMUNITA’

SENTIRSI COMUNITA’

DIMENSIONE LOCALE “MICRO”

QUALITA’ DELLE

RELAZIONI

EMPOWERMENT

Tenta di declinare nell’operatività queste riflessioni ed esigenze, proponendosi come approccio, basato sui principi dello «sviluppo di

comunità», che si può adottare in tutti quei contesti in cui si perseguono obiettivi di cambiamento partecipato, di empowerment,

di impiego delle competenze/risorse degli individui per la risoluzione dei problemi.

L’OSTETRICA/O E IL SUO

INTERVENTO NELLA COMUNITÀ

SALUTE«la salute è sicuramente un bene personale e sociale e come tale la responsabilità della sua tutela ricade sull’individuo e sulla comunità poiché essa si costruisce ininterrottamente da quando nasciamo a quando invecchiamo» (Pellai, 2010)

«è diritto fondamentale di ogni essere umano il possesso del migliore stato di salute che ciascuno è capace di raggiungere, intendendosi per salute, non solo l’assenza di malattia, ma un completo stato di benessere fisico, mentale e sociale» (OMS 1948)

SALUTE

OMS, 1948 DIMENSIONE

FISICA

DIMENSIONE PSICOSOCIALE

DIMENSIONE BIOLOGICA

SALUTE

La salute e la malattia non sono stati distinti ma sono considerati le «estremità ideali di una dimensione continua» (Cicognani, 2006) rispetto a cui l’individuo può percepire modi diversi di essere e sentirsi in salute.

SALUTEStato di benessere

Determinanti di salute

DETERMINANTI DI SALUTE (DAL PSN 1998 2000)

NON MODIFICABILISOCIO-

ECONOMICIAMBIENTALI STILI DI VITA

ACCESSO AI

SERVIZI

Genetica

Sesso

Età

Povertà

Occupazione

Esclusione

Sociale

Qualità aria

Qualità

acqua e

alimenti

Abitazione

Ambiente

sociale e

culturale

Dieta

Attività

fisica

Fumo

Alcol

Attività

sessuale

Droghe

Educazione

Tipo di

sistema

sanitario

Servizi

sociali

Trasporti

Attività

ricreative

SALUTE

« la salute è il risultato di un’interazione tra l’individuo e la sua variabilità biologica, psicologica ed esistenziale con la variabilità dell’ambiente sociale, culturale ed ecosistemico in cui la persona è inserita» (Mauri e Tinti, 2006)

«la salute è una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico, psichico dell’individuo dinamicamente integrato con il suo ambiente naturale e sociale» (Seppilli)

SALUTEIdea personalistica, comunitaria sociale

SALUTE

CONFERENZA INTERNAZIONALE SULL’ASSISTENZA SANITARIA PRIMARIA

Alma Ata URSS 1978

“stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non semplicemente l’assenza di malattia e infermità, è un diritto fondamentale degli uomini

e l’acquisizione del più alto grado possibile di salute è un obiettivo sociale di estrema importanza, che interessa il mondo intero e

presuppone la partecipazione di molti altri comparti socio-economici oltre quello sanitario”

ALMA ATA: PUNTI FOCALI

La salute viene ritenuta un aspetto sociale dell’individuo, cioè risiede anche nella qualità delle relazioni con l’ambiente.

La promozione della salute incomincia ad avere un ruolo ben definito rispetto alla cura della malattia stessa.

SALUTOGENESI

SALUTE MALATTIA

SALUTOGENESI

Sistema nervosoSistema immunitarioSistema endocrino

Processi eterostatici

Processi omeostatici

SALUTOGENESI

SALUTOGENESI E MATERNITÀ

SALUTOGENESI E MATERNITÀ

COMPRENSIONE

ADATTAMENTOGRAVIDANZA FISIOLOGICA

IL PARADIGMA DI SALUTE NELLA DISCIPLINA OSTETRICA

TEORIA OLISTICA • MENTE/CORPO/SOCIETA’

CONCEZIONEBIOPSICOSOCIALE

DISCIPLINA OSTETRICA


MODELLO BIOPSICOSOCIALE

MODELLO BIOLOGICO

(ORGANICISTICO)


Stato di equilibrio statico funzionale, psicofisico e sociale

Processo dinamico di cambiamento verso un miglioramento della qualità della vita.

SALUTE BENESSERE


SALUTE SESSUALE E RIPRODUTTIVA

L’OSTETRICA DI COMUNITA’

CONFERENZA INTERNAZIONALE SULL’ASSISTENZA SANITARIA PRIMARIA Alma Ata URSS 1978

ruolo preventivo ed educativo delle ostetriche e degli infermieri a tutela della salute della comunità

L’OSTETRICA DI COMUNITA’

professionista territoriale autonomo

ruolo subordinato intraospedaliero

???

L’OSTETRICA E LA RELAZIONE TERAPEUTICA

Riconoscimento dei bisogni

Reciproca alleanza operatore sanitario – assistito

Rapporto di fiducia

COMUNICAZIONE

Ascolto empatico

Maieutica


co-partecipazione e co-costruzionecondivisione, arricchimento reciproco e solidarietàmodalità comunicative idonee silenzio e ascolto empatico


Modalità relazionale:

Simmetrica o paritaria effetto attivante scelta informata

RELAZIONE TERAPEUTICA

Complementare effetto passivizzante reazione accettante o rifiutante

Le donne sono maggiormente predisposte alla modalità complementare per motivi storici e di condizione sociale.

GLI AMBITI DELL’INTERVENTO OSTETRICO

NELLA COMUNITÀ

SALUTE SESSUALE E RIPRODUTTIVA E CENTRALITA’ DELLA DONNA

«Reproductive health»

Diritto alla «salute di genere»

OMS, anni ‘80Conferenza sulla popolazione e sviluppo (Cairo, 1994)

«la salute sessuale riproduttiva è volta al sistema, ai processi, alle funzioni riproduttive in tutti gli stadi della vita umana»

SALUTE SESSUALE E RIPRODUTTIVA E CENTRALITA’ DELLA DONNA

Centralità della donna e qualità della sua esistenza

Assunzione di responsabilità femminile circa la propria salute.

FUNZIONE PROCREATIVASESSUALITA’

OBIETTIVI DI SALUTE MONDIALE DA REALIZZARE ENTRO IL 2020 (OMS):

Opportunità di salute alla nascitaPromozione della salute degli adolescentiStato di salute legato alle differenze di sessoRiduzione delle malattie infettivePromozione di stili di vita sani

PROSPETTIVA NAZIONALE

Dati ISTAT 2010:

L’Italia è al 4° posto in Europa per numero di popolazione Al 1° per longevità (il 20% dei cittadini ha più di 65 anni)All’ultimo posto per numero di neonati e adolescenti (14% tra 0-14 anni)Età media al primo parto 31,1 anni (2009)Indice di fecondità: 1,41 bambini per donnaUltimo posto per tasso di occupazione femminile

PROMOZIONE, PREVENZIONE, EDUCAZIONE ALLA SALUTE

Prevenzione PRIMARIA SECONDARIAMEDICINA

CURATIVATERZIARIA

SOGGETTI Sani Stadio subclinicoPatologia acuta e/o

conclamataMalati cronici

SCOPORimozione fattori

rischioDiagnosi precoce

Curare

Guarigione

Prevenire ricadute

Migliorare qualità vita

STRUMENTO

Educazione

sanitaria

Vaccini

Screening TerapiaRiabilitazione fisica e

psichica

PROMOZIONE, PREVENZIONE, EDUCAZIONE ALLA SALUTE

Interventi di prevenzione:

Sull’ambiente fisico e sociale atti giuridici e amm.vi

Sull’individuo/collettività INFORMAZIONE

EDUCAZIONE ALLA SALUTE


“L’educazione sanitaria è un processo educativo che tende a responsabilizzare i cittadini, singoli e a gruppi, nella difesa della

salute propria e altrui. Il momento essenziale consiste nell’assunzione di una propria

responsabilità (consapevole e non delegata) nella difesa del proprio equilibrio fisico e psichico… …si realizza attraverso un processo di

comunicazione.”

(Modolo M.A., Seppilli A. – Educazione Sanitaria. Il Pensiero Scientifico Editore – 1981)


“L’educazione sanitaria comprende tutte le occasioni costruite consapevolmente per apprendere e include forme di comunicazione

disegnate per migliorare le conoscenze e per sviluppare capacità nella vita in modo da contribuire alla salute individuale e collettiva»

OMS, 1988

L’OSTETRICA/O E L’EDUCAZIONE ALLA SALUTE

DELLA PERSONA

EDUCAREDal lat. e- (= da, di, fuori) -ducere (=condurre, trarre)

Trarre fuori

SOSTENEREGUIDAREPORTARE ALLA LUCE LE RISORSE

DELL’INDIVIDUO

EDUCAZIONE SANITARIA

STRUMENTO:Individuale Collettivo

METODO:Esperenziale

BidirezionaleUnidirezionale

FINALITÀ DELL’EDUCAZIONE SANITARIA

Apprendere comportamentiModificare stili di vita

È necessario conoscere la realtà in cui si opera.

GLI AMBITI DELL’INTERVENTO OSTETRICO NELLA

COMUNITÀ

L’educazione sanitaria e la promozione della salute rientrano nelle competenze dell’ostetrica/o:

Direttiva Europea CEE 80/155OMS 1986DM 740/94Codice Deontologico 2010Codice etico internazionale

GLI AMBITI DELL’INTERVENTO OSTETRICO NELLA

COMUNITÀ

«l’ostetrica/o provvede ad informare e consigliare per una pianificazione familiare… provvede a un programma per la preparazione alla maternità inclusi i consigli di carattere igienico e nutrizionale….» (Direttiva CEE 80/155)«l’ostetrica deve essere in grado di fornire la supervisione necessaria, assistenza e consigli alla donna durante la gravidanza, il parto, il puerperio…ha un importante ruolo di consultazione sanitaria e di educazione anche all’interno della famiglia ed in tutta la comunità….» (OMS 1986)«….partecipa a interventi di educazione sanitaria e sessuale sia nell’ambito della famiglia che nella collettività…..» (DM 740/94)

TUTELA MATERNITÀ E PATERNITÀ RESPONSABILI

«La nascita è la circostanza della vita di una donna in cui si determinano le condizioni in cui la promozione della salute può avere la massima resa. Per evidenti motivi le donne si mettono in discussione e sono straordinariamente ricettive per ogni stimolo al cambiamento che garantisca un maggiore livello di sicurezza per la persona che nasce. Per questo è particolarmente odioso e sciacallesco strumentalizzare tale esperienza proponendo interventi diagnostico terapeutici inutili e dannosi. Altrettanto discutibile risulta la proposta di interventi utili (in alcuni casi salva vita) quando non c’è la condizione che li rende necessari. L’inappropriatezza espone, senza la contropartita costituita dal bisogno, al rischio di pratiche a cui sono associati rischi accertati.»

(M.E.Grandolfo, Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS. Atti del XXXI Congresso Nazionale delle Ostetriche, Brescia, 2007 )

Counselling prenataleCorsi di accompagnamento alla nascitaSostegno alla donna ed alla coppia/tutela della genitorialitàPromozione del benessere fisico della gravida/puerperaPrevenzione della depressione puerperale

Leggi di tutela sociale e lavorativa in gravidanza e puerperio e alla famigliaConsultori familiari



Prevenzione delle gravidanze indesiderateGravidanza nell’adolescenza

Tasso di fertilità (n.parti/1000 donne) 15-19 anni:- 115/1000 Africa- 75/1000 America Latina- 39/1000 Asia

- 58/1000 USA- 28/1000 UK- 25/1000 media europea- 7/1000 Italia (ISTAT)


GRAVIDANZA IN ETA’ ADOLESCENZIALE:

Sviluppo psicofisico incompletoVulnerabilità psicoemotivaAmbiente sociofamiliare instabileTendenza all’abuso di alcol e stupefacentiDisturbi alimentari

Campagne informative

Collaborazione con le scuole

CONSULENZA CONTRACCETTIVA

Controllare la fertilità con metodi scientificamente convalidati è una conquista della seconda metà del ventesimo secolo.

La “procreazione responsabile” rimane una delle più alte espressioni di maturità sociale ed individuale dell’uomo nell’epoca moderna.

Diritto ad una scelta VOLONTARIA ed INFORMATA

Valutazione e soddisfazione dei bisogni della donna/coppia

Informazione corretta ed esaustiva

INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA

L.194/1978 “Norme per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza.”

Obiettivo primario:Tutela sociale della maternitàPrevenzione dell’aborto

Tramite la rete dei consultori

FONTE: RELAZIONE DEL MINISTRO DELLA SALUTE SULLA ATTUAZIONE DELLA LEGGE CONTENENTE NORME PER LA TUTELA SOCIALE DELLA MATERNITÀ E PER L’INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA (LEGGE 194/78) - DATI PRELIMINARI 2011 - DATI DEFINITIVI 2010

DATI PROVVISORI ANNO 2011 (ISTAT)

totale di IVG 109˙538 decremento del 5.6% rispetto al dato definitivo del 2010 (115˙981)decremento del 53.3% rispetto al 1982

Diminuzioni particolarmente elevate si osservano in Molise, Campania, Basilicata, che hanno riferito la chiusura di alcuni servizi che effettuano IVG.


DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 3 Novembre 2000 n. 396

Regolamento per la revisione e la semplificazione dell’ordinamento dello stato civile, a norma dell’articolo 2, comma 12, della legge 15

maggio 1997, n. 127 (omissis)

Art. 30 (Dichiarazione di nascita)

1. La dichiarazione di nascita è resa da uno dei genitori, da un procuratore speciale, ovvero dal medico o dalla ostetrica o da altra persona che ha assistito al parto, rispettando l'eventuale volontà della madre di non essere nominata.

PREVENZIONE PRIMARIA NELLA LOTTA AL FUMO E

ALL’OBESITÀ

Principali fattori di rischio cardiovascolare per le donne

Il 26,8% delle donne in Italia è in sovrappesoIl 10% obese

20-25% delle gravide fuma

Programmi di screening preconcezionali

Counselling prenatale

LA SICUREZZA SESSUALE DELL’INDIVIDUO E DELLA

COLLETTIVITÀ – PREVENZIONE DELLE MST

EDUCAZIONE SANITARIA/SESSUALE:

Ecosistema vaginale e igieneFattori di rischio Flogosi dell’apparato genitale Malattie sistemiche a trasmissione sessuale

Piano assistenziale adeguato e personalizzato

LA SICUREZZA SESSUALE DELL’INDIVIDUO E DELLA

COLLETTIVITÀ – PREVENZIONE DELLE MST

33 milioni di persone HIV positive3 milioni ricevono le cure necessarie33% delle donne infette ha ricevuto farmaci idonei a ridurre rischio di trasmissione madre-figlio

Dal 1999 a oggi il numero dei contagi è diminuito del 19% (ONU)In Italia il fenomeno è in aumento (ISS) !!!!

HIV in gravidanza:20-30% paesi in via di sviluppo5% Europa

PREVENZIONE DEI TUMORI DELLA SFERA GENITALE FEMMINILE

Promozione della partecipazione a campagne di screening

Esecuzione di alcuni test di screening

Sostegno psicologico alla diagnosi e durante la terapia

Prevenzione primaria, secondaria e terziaria in oncologia

PREVENZIONE PRIMARIA

Abbattimento del rischio e prevenzione dello sviluppo del cancro nelle persone sane (fumo, alimentazione)

L’ostetrica deve utilizzare la capacità di educare e facilitare la partecipazione della donna a programmi di prevenzione del cancro e promuovere sani stili di vita.

PREVENZIONE SECONDARIA

Individuazione e quindi eliminazione o correzione delle lesioni perineoplastiche che in un arco di tempo più o meno lungo portano al carcinoma

Gli sforzi si incentrano soprattutto sullo screening dei tumori più frequenti, nei quali la percentuale di sopravvivenza dipende dalla precocità della diagnosi.

PREVENZIONE TERZIARIA

Riabilitazione psico-fisica post isterectomia e mastectomia

(La paziente oncologica è costretta ad affrontare molte alterazioni della propria immagine del corpo nel corso della malattia e del trattamento. Alcuni dei devastanti effetti del cancro e del suo trattamento sono: chirurgia sfigurante, perdita dei capelli, alterazioni cutanee, disfunzioni sessuali. Questi effetti minacciano l’autostima della paziente e la sua immagine del corpo costringendola a modificare il suo stile di vita.)

LE NEOPLASIE IN ITALIA: PREVISIONE DI INCIDENZA 2013

366.000 nuovi casi di tumore/anno 2013 (tutti esclusi carcinomi cute)

55% uomini 45% donne

Fonte: «I numeri del cancro in Italia 2013» AIRTUM

Intera popolazione (escl. cute)

Uomo Donna

Colon retto 14% Prostata 20% Mammella 29%

Mammella 14% Polmone 15% Colon retto 14%

Prostata 11% Colon retto 14% Polmone 6%

Polmone 11% Vescica 10% Corpo dell’utero 5%

Stomaco 5% Tiroide 5%

Fonte: «Rapporto sui tumori in Italia. Anno 2008» AIRTUM

Uomo Prostata 20%Polmone 15%Colon retto 14%Vescica 10%Stomaco 5%

Uomo

Prostata 20%

Polmone 15%

Colon retto 14%

Vescica 10%

Stomaco 5%

Donna

Mammella 29%

Colon retto 14%

Polmone 6%

Corpo dell’utero 5%

Tiroide 5%

Fonte: «I numeri del cancro in Italia 2013» AIRTUM

Fonte: «Rapporto sui tumori in Italia. Anno 2008» AIRTUM

INCIDENZA TUMORI - ITALIA

L’incidenza è in lieve crescita e ciò è presumibilmente dovuto a:

Aumentata esposizione a fattori di rischioAnticipazione della diagnosi

Invecchiamento della popolazione incremento n.ro totale diagnosi soprattutto per le donne e

soprattutto per tumori tipici dell’età avanzataaumento carico assistenziale

LE NEOPLASIE: MORTALITÀ

173.000/anno decessi per tumore previsti nel 2013(98.000 uomini e 75.000 donne)

Media annuale dei decessi per tumore: 4:1.000 residenti uomini (1:3)3:1.000 residenti donne (1:6)

SOPRAVVIVENZA: 55% uomini 63% donne (sopravvivenza media a 5 anni dalla diagnosi di tumore maligno)

La sopravvivenza è in aumento

INCIDENZA E MORTALITA’ - TREND TEMPORALE

La mortalità per tumore è in riduzione in entrambi i sessi ma l’invecchiamento della popolazione nasconde l’entità di questo fenomenoAnche per i tumori la cui incidenza è stabile sia per gli uomini che per le donne l’invecchiamento della popolazione aumenta consistentemente il numero di nuove diagnosi ed il conseguente carico diagnostico-terapeutico per il sistema sanitario

«I numeri del cancro in Italia 2013» AIRTUM

INCIDENZA E MORTALITA’ - TREND TERRITORIALE

Il meridione sta gradualmente allineandosi al centro-nord per la frequenza Le differenze di sopravvivenza si stanno colmando con maggior lentezza

L’Italia ha una frequenza simile o più elevata in alcuni casi rispetto ai Paesi nord europei ed agli USAPer la sopravvivenza siamo sostanzialmente in linea con nord Europa e USA

NEOPLASIA DELL’OVAIO

Al 10° posto tra i tumori femminili in termini di frequenza

1:74 donne sviluppa un tumore ovarico

Previsione 2013: 4.800 diagnosi (3% dei tumori tra le donne)

Incidenza in lieve diminuzione dagli anni 90 (senza considerare invecchiamento popolazione)

Il carcinoma ovarico rappresenta la principale causa di morte nell’ambito della patologia maligna ginecologica. (sopravvivenza a 5 anni 40%).

La mortalità è in lieve diminuzione

Colpisce in peri e postmenopausa oltre i 45 anni, con un massimo di incidenza intorno ai 60-70 anni.

Più dell’80% dei tumori ovarici è diagnosticato tardivamente, quando la malattia ha già interessato gli organi contigui e a distanza (sintomi aspecifici e tardivi)


FATTORI DI RISCHIO:

Uso prolungato TOS (>10 anni) IPERESTROGENISMOEreditarietà (5-10% dei casi)AlcolObesità – dieta ricca di grassiEsposizione ad asbesto e talco

FATTORI PROTETTIVI:Alto numero di gravidanze a termineUso contraccettivi orali (>5anni)


Al momento attuale non esistono metodi attendibili di screening per il carcinoma ovarico.

DIAGNOSI PRECOCE:ecografia pelvica dosaggio sierico del Ca 125.esame pelvico ogni sei mesi, (raccomandati a partire dall’età di 25 anni in donne con storia familiare di carcinoma ovarico; nelle altre il controllo è annuale.)

CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO

Nel mondo rappresenta il secondo tumore nella sfera genitale femminile (dopo il carcinoma mammario). 1:47 donne

8.200 casi attesi nel 2013 – incidenza in lieve aumento

È la patologia neoplastica dell’apparato genitale femminile meglio curabile (mortalità in costante calo)

La maggior parte delle donne affette da carcinoma del corpo dell’utero si trova in postmenopausa

Il sintomo più importante del carcinoma endometriale è rappresentato dal sanguinamento uterino (PEA). Raramente è asintomatico.


FATTORI DI RISCHIO

Età (produzione endogena di estrogeni non bilanciata dalla produzione di progesterone)Obesità, diabete, ipertensione,Menarca precoceMenopausa tardiva (>52 anni)NulliparitàAssunzione elevata di estrogeni (tamoxifene, TOS solo estrogenica)Anovularietà, PCOSTumori estrogeno-secernenti

condizioni di IPERESTROGENISMO


FATTORI PROTETTIVI:

Multiparità,Menopausa precoce (<46 anni)Uso di contraccettivi orali (ovaio «a riposo», basse dosi di estrogeni)

Terapia ormonale sostitutivaFumo di sigaretta

condizioni di IPOESTROGENISMO


DIAGNOSI:Ecotomografia transvaginale

(valuta lo spessore della rima endometriale e permette di formulare una diagnosi di sospetto se lo spessore dell’endometrio in una donna in postmenopausa supera 4 mm senza trattamento ormonale).

Isteroscopia(è l’esame diagnostico di II livello)permette di avere una visione panoramica della cavità uterina ed eseguire biopsia mirata sulle zone sospette.


Terapia:

Isterectomia totale con ovarosalpingectomia bilaterale, colpectomia del terzo superiore della vagina e linfoadenectomiapelvica e lomboaortica.

Chemio-radioterapia

CERVICOCARCINOMA

Epidemiologia

2° posto tra i tumori della sfera genitale femminile nel mondo

Italia: 10 casi ogni 100mila donne (mortalità 2 su 100mila) 2.000 casi attesi nel 2013

Paesi poveri: 42,7 casi ogni 100mila donne (mortalità 34,6 su 100mila)

Incidenza in calo nell’ultimo decennio

Mortalità è attualmente in diminuzione grazie alla diffusione del Pap-test.

Sensibile aumento della sopravvivenza a 5 anni negli ultimi due decenni.

CERVICOCARCINOMA

FATTORI DI RISCHIO:

infezione da Papillomavirus,inizio precoce dell’attività sessuale, promiscuità sessuale, mancato utilizzo dei metodi barriera,scarse condizioni socioeconomiche scarso accesso alla prevenzionefumo di sigarettapartner multipli (propri o del proprio partner), immunodepressione.

CERVICOCARCINOMA

IL CARCINOMA IN FASE PREINVASIVA O INVASIVA INIZIALE TENDE AD ESSERE COMPLETAMENTE ASINTOMATICO

SEGNI E SINTOMI:PRECOCI

Perdite ematiche anomale PEASpottingSanguinamento post coitale

TARDIVIAppaiono quando la patologia è già allo stadio avanzato.

Metrorragie con anemizzazioneCerviciti purulenteAlgie pelviche (interessamento dei plessi nervosi)Sintomi legati all’ostruzione delle vie urinarie e/o all’infiltrazione vescicale e rettale

CERVICOCARCINOMA

Diagnosi precoceSospetto diagnostico: referto dubbio o positivo all’esame citologico cervicale (pap test)Ulteriori indagini:- COLPOSCOPIA (è l’esame elettivo di secondo livello che permette di valutare le caratteristiche e l’estensione della lesione)- BIOPSIA(eseguita in modo mirato sulla lesione).

CERVICOCARCINOMA

Trattamento:chirurgia Radioterapia

CONIZZAZIONE (trattamento chirurgico conservativo) quando la malattia è in fase iniziale o a scopo diagnostico (per valutare il grado di invasione nel caso di sospetta microinvasione)

ISTERECTOMIA RADICALEQuando il tumore ha superato i 5 mm di invasione in profondità, l’intervento chirurgico consiste nell’asportazione dell’utero, dei parametri e dei linfonodi pelvici

SCREENING DEL CERVICOCARCINOMA

IL PAP TEST

Il suo nome deriva dal medico greco-americano GeorgiosPapanicolau (1883-1962) che lo sviluppò.

L’esecuzione è competenza dell’ostetrica e del medico specialista in ostetricia e ginecologia

Diffusione in Italia: dagli anni 60 per partecipazione spontaneaNegli ultimi due decenni per programmi di screening organizzato

PAP TEST

Benessere donna

Un pap-test gratuitoogni 3 anni

nelle donne fra 25 e 65 anni

PUNTI DI FORZA DEL PROGRAMMA:Ottimo rapporto costo-beneficioLunga fase preclinica della malattiaPossibilità di trattamento delle lesioni precancerose

PAP TEST

Si esegue tra il 10° e il 21° giorno del ciclo mestruale

Nelle 48-72 ore precedenti:

Astenersi dai rapporti sessualiNon usare lavande o ovuliNon effettuare visite ostetriche o eco tv

PAP TEST POSITIVO:

o Ripetizione pap test e ricerca HPVo Colposcopiao Biopsia mirata della lesioneo Trattamento: - conizzazione

- - isterectomia

PAP TEST – TECNICA DI ESECUZIONE

Applicazione dello speculum (senza lubrificanti)Asportazione di eventuali secrezioniCitologia esocervicale:Prelievo con spatola di Ayre (movimento rotatorio intorno all’orifizio esterno della portio il più possibile vicino alla giunzione squamo-colonnare)Citologia endocervicale:Prelievo con cyto-brush(movimento rotatorio di 180°) in gravidanza di usa un cotton fiocFissare subito il vetrino

NEOPLASIA DELLA MAMMELLA FEMMINILE

Ampia variabilità geografica (incidenza maggiore nei Paesi sviluppati)

Stima incidenza 2013: 48.000 nuovi casi (2% maschili) – in lieve diminuzione

È il tumore più frequentemente diagnosticato nelle donne

Stima mortalità 2013: 12.500 decessi (rappresenta il 28% delle cause di morte oncologica prima dei 50 anni, il 21% tra 50-69 ed il 14% dopo i 70)La mortalità è in diminuzione dalla fine degli anni 80 La sopravvivenza a 5 anni è in aumento

NEOPLASIA DELLA MAMMELLA FEMMINILE

Fattori di rischio:storia riproduttiva (nulliparità, 1° gravidanza in età>30 anni)profilo ormonale (menarca precoce e menopausa tardiva)abitudini di vita (obesità, alcol, scarso esercizio fisico, alimentazione ad alto contenuto di carboidrati e grassi saturi)mancato allattamento al seno uso di contraccettivi orali e TOSFamiliarità (5-7%)

SCREENING DEL TUMORE DELLA MAMMELLA

ANAMNESIESAME CLINICO (ISPEZIONE – PALPAZIONE)AUTOPALPAZIONE

MAMMOGRAFIA (da effettuare ogni 24 mesi dopo i 50 anni di età e dai 40 ai 49 con sospetto clinico)

ECOGRAFIAAGO ASPIRATO - BIOPSIA

PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE

Le linee guida dell’American Cancer Society per donne asintomatiche prevedono:

Dopo i 20 anni: - AUTOPALPAZIONE OGNI MESE

Dai 20 ai 39 anni: - AUTOPALPAZIONE OGNI MESE - VISITA SENOLOGICA almeno ogni tre anni

Dai 40 anni: - AUTOPALPAZIONE OGNI MESE +- VISITA SENOLOGICA almeno ogni tre anni - MAMMOGRAFIA ANNUALE

MAMMOGRAFIA

Benessere donna

Per la diagnosi precoce delle lesioni tumorali della mammella è previsto

un esame mammografico

ogni due anni

donne tra i 50 e i 69 anni

Dalla seconda metà degli anni 90

AUTOPALPAZIONE - TECNICA

E’ importante guardare e sentire entrambe le mammelle ed il cavo ascellare.

E’ necessario impiegare i polpastrelli delle tre dita centrali (indice, medio, anulare) e non la punta.

Il tempo richiesto varia a seconda delle dimensioni delle mammelle, in linea di massima sono sufficienti 15-20 minuti al mese.


GUARDARE (ispezione)

Deve essere fatta davanti ad uno specchio in un luogo ben illuminato, in quattro passaggi successivi:

con le braccia appoggiate sui fianchi con le braccia in alto o con le mani dietro alla testa con le mani che premono sulle anche per contrarre i muscoli pettorali piegandosi in avanti con le mani appoggiate sui fianchi

Queste manovre consentono di evidenziare alterazioni di forma e di dimensioni delle mammelle, retrazioni cutanee, alterazioni di forma e di posizione del capezzolo, arrossamenti o altre irregolarità della cute.


SENTIRE (palpazione)

Può essere effettuata sia nella posizione eretta che nella posizione supina.Posizione eretta:

Portare il braccio destro dietro la testa. Usando la mano sinistra, esaminare la mammella destra ed il cavo ascellare omolaterale, cercando di rilevare la presenza di eventuali nuovi nodi, seguendo i tre schemi di palpazione che sono stati descritti in precedenza.Nello stesso modo, esaminare la mammella sinistra.

Posizione supina: Sdraiarsi con un cuscino o un asciugamano sotto la spalla destra e portare la mano destra dietro la testa. Controllare con la mano sinistra tutta la mammella ed il cavo ascellare destro.Ripetere per la mammella controlaterale.


Palpare accuratamente l'intera mammella.Esaminare con cura anche la regione del cavo ascellare.Comprimere il capezzolo per evidenziare l'eventuale presenza di una secrezione.Guardarsi davanti ad uno specchio sia con le braccia sollevate, sia con le braccia appoggiate sui fianchi, per valutare un'alterazione cutanea o del capezzolo.


Si devono seguire tre differenti schemi per esaminare la ghiandola mammaria:

esaminare la mammella creando degli anelli concentrici che si chiudono in una spirale, partendo dai quadranti esterni, per terminare

nell’area del capezzolo

esaminare la mammella con dei movimenti verticali, coprendo l’intera area

esaminare la mammella “per quadranti”, con movimenti dall’interno all’esterno e viceversa


Esercitare tre differenti livelli di pressione (lieve, moderata e forte) e dei piccoli massaggi circolari

Non sollevare le dita durante la palpazione, per evitare di non esaminare un’area

E’ preferibile eseguire l’autopalpazione in un ambiente caldo o durante la doccia, in maniera tale che il tessuto mammario sia rilassato. (Il freddo può determinare una contrazione della mammella e del capezzolo, tale da rendere difficoltoso l’esame.)

Poco meno della metà dei casi si verifica nel quadrante superiore esterno e per questo motivo esso va esaminato con particolare attenzione.


ALTERAZIONI DA RICERCARE:

la comparsa di un nodo o di un addensamento nella mammella o nel cavo ascellare una variazione di dimensione, di forma o un’asimmetria delle mammelle una tumefazione della mammella qualsiasi alterazione cutanea, quale una retrazione od una irritazione arrossamento o desquamazione del capezzolo o della cute mammaria secrezione ematica o siero-ematica dal capezzolo dolore od aumentata sensibilità del capezzolo retrazione del capezzolo: introflessione o rotazione in una posizione differente


VALUTAZIONE DEL CAPEZZOLO

Circa un terzo dei tumori insorge nell'area dietro il capezzolo.

E' necessario comprimere il capezzolo e valutare l'eventuale secrezione di liquido, che se è giallo o verdognolo è normale. Al contrario, se è scuro o francamente ematico è da segnalare al proprio curante.

AUTOPALPAZIONE DURANTE LA GRAVIDANZA

Le donne devono continuare ad eseguire l’autopalpazione durante tutto il periodo della gestazione, così come è importante che in questo periodo si sottopongano a visita senologica. Il fine è quello di evitare, durante la gravidanza, il ritardo diagnostico e quindi carcinomi in stadio avanzato.

AUTOPALPAZIONE NELLE DONNE CON PROTESI MAMMARIE

Il rischio di tumori alla mammella, in base ai più recenti studi pubblicati, non è aumentato dalla presenza delle protesi

Dopo una mastoplastica additiva la routine da seguire è sostanzialmente identica a quella normalmente consigliata per tutta la popolazione femminile.

La presenza delle protesi, che vengono sempre poste sotto la ghiandola, non deve intimorire e non crea infatti alcun problema alla palpazione.

L’ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA ATTIVA

DELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE

MATERNO INFANTILE IN ITALIA

• POMI

• CONSULTORI

• PERCORSO NASCITA

NELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE SONO COMPETENTI:

I servizi territoriali di I livello (che operano in modo multidisciplinare e in rete con altri servizi dello stesso livello e dei livelli superiori).

= i consultori come li configura il POMI

In essi il ruolo dell’ostetrica è centrale

Il Progetto Obiettivo Materno Infantile

PRINCIPIO FONDAMENTALE

Gravidanza e parto sono eventi fisiologici che possono talvolta complicarsi in modo non prevedibile e con conseguenze gravi per la donna e per il neonato. È quindi necessario che ad ogni parto venga

garantito un livello essenziale ed appropriato di assistenza.

Il POMI delinea gli aspetti strutturali, tecnologici e organizzativi del percorso nascita e della rete consultoriale.

POMI

DM 24 aprile 2000 (Obiettivo contenuto nel PSN)

È uno strumento normativo importante al quale fare riferimento per la pianificazione dell’assistenza in gravidanza e del percorso nascita in generale.

Introduce il concetto di continuità dell’assistenza per soddisfare i bisogni formativi emersi dall’indagine epidemiologica del paese.

Rappresenta la risposta dello Stato italiano alle politiche sanitarie dell’OMS in campo materno infantile.

POMI

Individua e definisce specifici criteri di accreditamento delle strutture sanitarie territoriali ed ospedaliere per uniformare l’assistenza alla nascita nelle varie aree del Paese.

Descrive il “PERCORSO NASCITA”: presa in carico della donna da parte delle strutture territoriali (consultori) e ospedaliere collegate fra loro funzionalmente.

IDEE GUIDA DEL POMI

1. Le donne ed i soggetti in età evolutiva sono il settore forte della popolazione

2. Promozione della salute come empowerment

3. I consultori familiari prefigurano l’integrazione socio-sanitaria e hanno come base costitutiva il modello di welfare dell’ empowerment

4. Promozione della sinergia e dell’integrazione

5. Attività svolte su base programmatica

6. La valutazione è la bussola per il governo del sistema

7. La formazione è il timone: Programmazione-Valutazione-Formazione ciclo virtuoso per il governo e per la conoscenza

8. Aree strategiche: percorso nascita, educazione sessuale per adolescenti, prevenzione tumore del collo dell’utero

POMI

I LIVELLO

promozione della salute: CONSULTORI FAMILIARI

II LIVELLO

cure specialistiche e diagnostica ambulatoriali: AMBULATORI SPECIALISTICI (del distretto o dell’ospedale)

III LIVELLO

cure intensive e diagnostica complessa (attività ospedaliere)

POMI

Introduce il modello organizzativo di tipo dipartimentale per l’area materno infantile ospedaliera.

- I livello- II livello- III livello

Organizzati funzionalmente tra loro in rete regionale o interregionale.

MODIFICA DEL 2010 !!

Introduce i modelli organizzativi STAM e STEN

ACCORDO STATO REGIONI 16 DICEMBRE 2010

“Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo”

Revisione dei criteri di accreditamento dei punti nascita:

- riduzione progressiva dei punti nascita con meno di 1000 parti/anno (eccezioni per zone montane o isole comunque non meno di 500 parti)

- riduzione da 3 a 2 dei livelli assistenziali in base a requisiti strutturali e bacino d’utenza

- attivazione e completamento STAM e STEN

- adeguamento delle reti consultoriali regionali e dei rispettivi organici

- ecc..

ACCORDO STATO REGIONI 16 DICEMBRE 2010

STANDARD PER LA RIORGANIZAZIONE DELLE UO DI OSTETRICIA, PEDIATRIA, TIN:

I livello (ex II livello)500-1000 parti/anno> 34 sett.Basso rischioSuperare i 1000 parti non significa passare al II liv.

II livello (ex III livello)>1000 parti/annoqualsiasi rischiopresenza di TIN e discipline specialistichequalsiasi epoca

I CONSULTORI

LEGISLAZIONE

LEGGE QUADRO 29 Luglio 1975, n.405“Istituzione dei consultori familiari”

istituisce i consultori familiari, istituzionalizzando il sostegno alla genitorialità

Legge 833/1978Riforme del SSN (D.Lgs 502/92 e D.Lgs 229/99)

Legge 31 gennaio 1996, n. 34“Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 1º dicembre 1995, n. 509, recante disposizioni urgenti in materia di strutture e di spese del Servizio sanitario nazionale.”

stabilisce la distribuzione dei consultori in rapporto di uno ogni 20.000 abitanti

REALIZZAZIONE

Il processo di effettiva realizzazione della rete consultoriale (in seguito alla legge istitutiva) è stato molto disomogeneo tra regione e regione e si è sviluppato in tempi molto diversi.

Le differenze attuali sono il risultato delle diverse impostazioni date dalle leggi regionali, attuative di quella nazionale, differenze che riguardano, principalmente, il numero e il tipo di figure professionali presenti, l’orario e il rapporto di lavoro, la densità dei consultori nel territorio e i programmi operativi.

IL CONSULTORIO FAMILIARE:REQUISITI STRUTTURALI (L. 405/75)

Numero dei locali e spazi in relazione alla popolazione servita

Locale per accoglienza utentiSegreteria informazioniLocale per consulenza psicologica, diagnostica e terapeuticaLocali per visite ostetrico-ginecologiche, pediatriche ecc…Locale per riunioniSpazio archivio

IL CONSULTORIO FAMILIARE:REQUISITI ORGANIZZATIVI (L. 405/75)

Dotazione personale e presenza nelle attività ambulatoriali programmate in relazione alla popolazione servita

Attività e prestazioni in ambito sociale e sanitario integrate funzionalmente

Nel consultorio, secondo la Legge 405/75, operano:Un ginecologoUn pediatraUno psicologoUn’ostetricaUn’assistente socialeUna vigilatrice d’infanziaUn assistente sanitarioUn infermiere professionaleIn qualità di consulenti in consultorio sono previste altre figure professionali, quali l’andrologo, il neuropsichiatra infantile ecc.

IL CONSULTORIO FAMILIARE: FUNZIONIFunzioni (secondo la L. 405/75):

Assistenza psicologica e sociale per la preparazione alla maternità e paternità responsabile e per i problemi della coppia e della famiglia, anche in ordine alla problematica minorile;

Somministrazione dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte dalla coppia e dal singolo in ordine alla procreazione responsabile nel rispetto delle convinzioni etiche e dell’integrità fisica degli utenti;

Tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento;

Divulgazione delle informazioni idonee a prevenire la gravidanza indesiderata, consigliando i metodi contraccettivi adatti a ciascun caso.

IL CONSULTORIO FAMILIARE: CRITICITA’

Mancanza di PIANIFICAZIONE NAZIONALE E REGIONALE successiva alla legge istitutiva

La legge istitutiva nazionale e quelle regionali indicavano i campi di attivitàdei consultori familiari, privilegiando la prevenzione e la promozione della salute e non potevano proporre obiettivi operativi e priorità che dovevano invece essere lasciate alla pianificazione nazionale e regionale. Pianificazione che purtroppo è mancata, almeno in una formulazione scientifica, fino al varo del POMI (PSN 1998-2000!!);


Multidisciplinarietà

L’orizzonte operativo dei consultori, servizi a bassa soglia di accesso, faceva riferimento a un modello sociale di salute (composizione multidisciplinare dello staff), a un approccio non direttivo ma orizzontale, a una costante attenzione alle differenze di genere.

Apparve subito chiaro che nel funzionamento dei consultori potevano porsi non pochi problemi, connessi alla necessità di inserire, nel contesto organizzativo consultoriale, figure professionali di diversa formazione e di cultura professionale diversa.


Scarsa conoscenza del proprio bacino d’utenza

Bassa soglia di accesso solo sulla carta

In realtà le persone che ne avrebbero più bisogno spesso non sono coinvolte per la mancanza di offerta attiva.

POMI & CONSULTORI

http://www.epicentro.iss.it/focus/consultori/grandolfo.asp

«Indagini condotte dall’Iss hanno dimostrato che l’applicazione delle indicazioni del Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI) garantisce migliori esiti di salute. Ma le persone che ne avrebbero più bisogno spesso non sono coinvolte per la mancanza di offerta attiva. L’obiettivo è allora allestire una serie di servizi di salute primaria, caratterizzati da un approccio integrato, secondo un modello sociale di salute. (….)I consultori rappresentano un patrimonio unico: non sono residui del passato, ma fondamenti per sistemi sanitari del futuro, volti a tutelare e promuovere la salute pubblica. Il Progetto Obiettivo Materno Infantile è un buon punto di partenza per un processo di riqualificazione.»

POMI & CONSULTORI

il POMI assegna un ruolo strategico e centrale ai consultori nella promozione e tutela della salute della donna e della famiglia:

Percorso nascitaPrevenzione tumori femminiliEducazione alla salute riproduttiva

Vengono indicati in dettaglio modalità e campi operativi prioritari, con un esauriente corredo di indicatori di processo, di risultato e di esito.

POMI & CONSULTORI

Il POMI indica dettagliatamente i campi operativi prioritari, le modalità operative e le necessità principali:

Integrazione tra i 3 livelli operativi (azione sinergica evitando sovrapposizione di ruoli e intrusioni) CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Progetti strategici di promozione della salute su obiettivi prioritari;

Impone di operare secondo il modello dell’empowerment e con la modalità dell’offerta attiva;

Programmazione, valutazione, formazione.

POMI & CONSULTORI

Attività consultoriale:

Spazio AdolescentiRelazioni di coppia, di famiglia e disagio familiareControllo della fertilità e della procreazione responsabileAssistenza in gravidanzaAssistenza alla puerpera ed al neonatoPrevenzione dell’IVGPrevenzione dei tumori femminiliInterventi per l’età post-fertileVaccinazioni

PROGRAMMAZIONE, VALUTAZIONE, FORMAZIONE

Progettazione basata:su una chiara definizione di obiettivi di salute specifici;su una descrizione dei sistemi e degli indicatori di valutazione (di esito, di risultato e di processo);sulla identificazione della popolazione bersaglio (frazione della popolazione generale a rischio di produrre eventi o condizioni negativi che il programma di promozione della salute intende prevenire) e le sue articolazioni per livello di rischio;sulla identificazione di adeguate e articolate modalità di offerta attiva;sulla caratterizzazione delle modalità di esecuzione di attività efficaci nella pratica;sulla descrizione dei risultati attesi associati alle attività previste e agli obiettivi posti.

La progettazione deve anche prevedere indagini:sui fattori di rischio della non rispondenza;sull’incidenza dei problemi, che la strategia intendeva prevenire, nella sezione della popolazione bersaglio non raggiunta.

PROGRAMMAZIONE, VALUTAZIONE, FORMAZIONE

La VALUTAZIONE consiste:nel verificare la distanza tra gli obiettivi raggiunti e quelli previsti utilizzando gli indicatori di esito, di output e di processo (valutazione a lunga, media e breve distanza) e le ragioni di questa distanza (controllo di qualità interno);

nel confrontare la propria esperienza, rappresentata dagli indicatori, con quella dei servizi analoghi dislocati in altri ambiti territoriali (controllo di qualità esterno).

Inoltre:è parte integrante dell’attività lavorativa (carico di lavoro)stimola la crescita professionale

fa parte del processo di FORMAZIONE CONTINUA

IL PERCORSO NASCITA

CONSULTORIO E PERCORSO NASCITA

Assicurano la prima presa in carico della donna gravida con lo scopo di eseguire una prima valutazione del livello di rischio; consegnano la Cartella Unica di gestione integrata ospedale/territorio; seguono la gravidanza fisiologica fino alla 36°settimana ed effettuano l’invio guidato al punto nascita (a termine o in caso di patologia)

PRESUPPOSTI LEGISLATIVI:

DM 740 “l'ostetrica/o è l'operatore sanitario che, in possesso del diploma

universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato. ..”

“L'ostetrica/o è in grado di individuare situazioni potenzialmente patologiche che richiedono intervento medico e di praticare, ove occorra, le relative misure di particolare emergenza…”

“ASSISTERE” “CONSIGLIARE”“SORVEGLIANZA”

“PRENDERSI CURA” NELLA DISCIPLINA OSTETRICA

“CURA” VS “PRENDERSI CURA”

CURA- CURARE

“ cure” (rimedio, terapia, guarigione, intervento medico-farmacologico)

Il verbo curare è associato all’attività medica, che tende ad occuparsi più della malattia che dell’uomo in quanto tale.


“CURA” VS “PRENDERSI CURA”

PRENDERSI CURA

“care” “caring” (attenzione, protezione, premura, trepidazione, tensione, apprensione)

Preoccuparsi di qualcosa/qualcunoStare vicino a qualcuno per aiutarloPrendersi cura dell’altro

“Midwife” = essere con la donna


ASSITERE CONSIGLIARE

PRENDERSI CURA

L’ostetrica svolge una funzione di aiuto, di sostegno, di compensazione, di sostituzione, di educazione, rispetto a determinate situazioni di vita della persona.

Queste attività devono favorire e sviluppare le capacità, le potenzialità e le abilità della persona in modo da portarla verso una propria autonomia dell’aver cura di sé

= EMPOWERMENT

IL PERCORSO NASCITA

È un piano interdisciplinare di cura costituito per rispondere a specifiche domande di salute o a problemi clinici. Le azioni da svolgere vengono pianificate nel tempo e si definisce il “chi fa cosa” e il “per quante volte”.

Il percorso nascita è un percorso assistenziale.

PERCORSO NASCITA

FASI:

La scelta concezionale

Il concepimento

La gravidanza

La nascita

Il puerperio/allattamento

PERCORSO NASCITA

SOGGETTI DELL’ASSISTENZA:

Donna madreEmbrione feto neonatoUomo padre Coppia famiglia

Le relazioni biologiche, psicologiche e sociali tra di loro rappresentano il cuore del progetto assistenziale.

PERCORSO NASCITA

L’attuale organizzazione del Percorso Nascita evidenzia come il modello concettuale dell’assistenza sia ancora troppo orientato a “curare” (cure) la gravidanza e il

parto come una malattia piuttosto che a “prendersene cura” (care) per mantenere e promuovere il potenziale

di salute con progetti atti a descrivere ed effettuare bilanci di salute dal punto di vista della prevenzione in

senso olistico.

“PRENDERSI CURA NEL PERCORSO NASCITA”

Assistenza erogata improntata su:

Promozione della salute/benessere globale della donna

Personalizzazione

Tutela dei processi fisiologici

Triage del rischio attraverso la semeiotica ostetrica

Evidenze scientifiche

IL RUOLO DELL’OSTETRICA NEL PERCORSO NASCITA

FASE PRECONCEZIONALEEducazione sanitaria alla coppia finalizzata ad una procreazione

cosciente e responsabile a tutela della salute della donna e del nascituro.

GRAVIDANZA PARTO PUERPERIOL’ostetrica è l’operatore sanitario di riferimento per l’assistenza alla

gravidanza fisiologica. Il suo compito è incentrato sulla sorveglianza. Essa inoltre accompagna e sostiene la donna e la coppia.

I BISOGNI ASSISTENZIALI IN GRAVIDANZA

La loro individuazione e soddisfacimento richiedono che ci sia un rapporto/relazione tra i soggetti che costituisca parte integrante dei trattamenti stessi.

BISOGNI BIOLOGICIRiguardano l’evoluzione della gravidanza da un punto di vista

organico. Il loro soddisfacimento passa attraverso la pratica clinica.

BISOGNI PSICOLOGICI E SOCIALIRiguardano la sfera emotiva ed ambientale e possono influire

enormemente sul corso della gravidanza. Vengono rilevati e gestiti nell’ambito del colloquio e richiedono capacità d’ascolto ed empatia

ORGANIZZAZIONE DELL'ASSISTENZA ALLA GRAVIDANZA

IN ITALIA:

ambulatori territoriali/consultori familiari pubbliciospedalistrutture ed ambulatori privati.

AAVV “Indagine conoscitiva sul percorso nascita”, Iss 2002AAVV “Il percorso nascita nella Regione Marche”, ARS Marche

2-4%

21%

DEFINIZIONE DI RISCHIO OSTETRICO

RISCHIO COMUNE = probabilità di effetti nocivi o negativi conseguenti a situazioni non sempre presumibili.

In ostetricia il rischio assume una connotazione dinamica.

valutazione del rischio costante durante tutta la gestazione

GRAVIDANZE A BASSO RISCHIO GRAVIDANZE AD ALTO RISCHIO

LA GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO

E’ una gravidanza in cui si può ottenere un tasso di mortalità perinatale e materna più basso rispetto alla popolazione generale senza un eccesso di intervento ostetrico o pediatrico.

L’ 85% delle gravidanze sono a basso rischio, contro il 15% di quelle ad alto rischio. Tuttavia il 15-45% delle gravidanze normali sviluppa fattori di rischio materni e fetali durante la gestazione o il parto.

L'assistenza deve essere adeguata al rischio ostetrico al fine di evitare un'eccessiva medicalizzazione o una carente sorveglianza nel rispetto della centralità e dei diritti della donna.

L'entità del rischio viene quindi stabilita all'inizio della gravidanza e poi continuamente riesaminata.

LA GESTIONE DELLA GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO

OBIETTIVI ASSISTENZIALI:

Identificare in fase preconcezionale indici e fattori di rischio riproduttivo

Verificare l'assenza di indici e fattori di rischio nel primo controllo ostetrico

Sorvegliare la salute materno-fetale per tutta la gravidanza con mezzi clinici, laboratoristici e strumentali atti a individuare l'evoluzione regolare o la presenza di anomalie

Sorvegliare la salute materno-fetale presso il termine di gravidanza, il parto e il puerperio

LA GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO

Tale concetto indica soltanto una probabilità di situazioni potenzialmente patologiche per la madre e per il feto che richiedono una stretta sorveglianza della gravidanza, del parto e del puerperio.

15% Esistono ancora patologie nonprevedibili né prevenibili.

SORVEGLIANZA DEL BENESSERE MATERNO FETALE

BASSO RISCHIO ALTO RISCHIOProtocolli standard protocolli appropriati

per specifiche patologie

EBMEBO

SORVEGLIANZA DEL BENESSERE MATERNO FETALE - EBM

Le linee guida stabiliscono:

Numero di visite e controlli clinici in gravidanza

Esami di laboratorio

Test di sorveglianza fetale

Non è mai stata dimostrata una relazione significativa tra l’aumento del numero di controlli medici in gravidanza e la diminuzione del tasso di mortalità perinatale, che in Italia ha iniziato il suo trend

di discesa molto prima dell’avvento della gestione attuale. (Donati, 2001)

I FATTORI DI RISCHIO IN GRAVIDANZA SECONDO L'OMS:

Anamnesi ostetrica- precedente MEF o morte neonatale- storia di 3 o più aborti spontanei - precedente figlio con peso alla nascita < 2500 g- precedente figlio con peso alla nascita > 4500 g- ipertensione o preeclampsia/eclampsia nella precedente gravidanza- pregressa chirurgia dell'apparato riproduttivo (miomectomia,

resezione di setto uterino, conizzazione, cerchiaggio cervicale)


gravidanza attuale- gravidanza multipla- età materna < 16 anni- età materna > 40 anni- isoimmunizzazione RH nell'attuale o nelle precedenti gravidanze- perdite ematiche vaginali- presenza di massa pelvica - pressione diastolica > = a 90 mmHg


Anamnesi generale

- diabete mellito insulino dipendente- patologia renale- patologia cardiaca- abuso di sostanze (incluso alcol)- altre patologie

TRIAGE DEL RISCHIO

L’identificazione, la classificazione e la gestione del rischio deve essere attuato attraverso tre momenti:

Accertamento sullo stato di salute materno fetale

Promozione della salute

Previsione dell’assistenza pianificazione

L'ACCERTAMENTO OSTETRICO DELLO STATO DI SALUTE MATERNO-FETALE

Individuazione dei fattori di rischio attraverso la semeiotica ostetrica:

Anamnesi con approccio olistico

Esame fisico-ostetrico

Interpretazione degli esami diagnostici e dei test di screening

MIDWIFERY TRANSCULTURALE

IMMIGRATI In cerca di lavoroIn transito verso altri Paesi ASSISTENZA SANITARIAStudentiRifugiati e profughi

Carenze del personale sanitario:- linguistiche- etno-antropologiche (specificità etniche e culturali)

Secondo l’ISTAT nel 2008:3,5 milioni stranieri residenti in Italia62,5% al nord25% al centro12,5% al sudSecondo Caritas e Migrantes:4 milioni (regolari - residenti e non)6,7% della popolazione

IL PROFILO DI SALUTE DEGLI STRANIERI *

Possibilità di esposizione a fattori di rischio nel Paese di origine (ambientali, microbiologici, culturali/comportamentali)Arrivo nel Paese ospite, incerto e destabilizzantePercorso migratorio complesso e stressante, sul piano fisico e psichicoCapacità di accoglienza della società ospitante Grado di accessibilità e fruibilità dei servizi socio-assistenzialiInsicurezza e fragilità socio-economica

* Dossier Caritas/Migrantes 2010

LEGISLAZIONE

art. 32 Cost.L. 40 del luglio 1998 e D.Lgs 286 del 25/07/1998 «Testo Unico delle disposizioni

concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero»

Parità assoluta tra cittadini italiani e immigrati insediati in ItaliaDiritto/dovere di iscrizione al SSNTutela di gravidanza e maternitàTutela dei minori VaccinazioniDiagnosi e cura delle malattie infettive

VARIABILI CHE CONDIZIONANO LE CURE

Sussistenza del diritto all’accesso ai servizi socio-sanitari (esistenza ed applicazione di legislazione specifica)

Consapevolezza dei propri diritti (soprattutto per le donne)

Effettivo esercizio del diritto alla salute (fruibilità reale dei servizi)

Disponibilità di informazioni comprensibili

Difficoltà di comunicare il proprio vissuto di malattia «illness»

LE DONNE MIGRANTI

Maggiori garanzie rispetto agli uomini Più occasioni di interagire con i servizi socio-sanitari

Difficoltà di accesso ai serviziRiluttanze culturali e socialiDifficoltà legate all’immigrazione (rapporto conflittuale con la sessualità e la capacità riproduttiva)Isolamento dall’ambiente familiare (gravidanza e cura dei figli)

PER RICONGIUNGIMENTO FAMILIAREProvenienza: Nord Africa, Bangladesh e India

EMIGRATE DA SOLE «donne attive»

Provenienza: America Latina, Est Europa, Estremo Oriente

MIDWIFERY TRANSCULTURALE

Nuova disciplinaRealtà multietnica

Studio comparato ed analisi delle diverse culture per consentire la realizzazione di pratiche assistenziali universali ma adeguate e specifiche per ogni cultura

Ambito di studioAmbito per la pratica professionale

INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA

RICHIESTA DIVERSA PER ETNIA:ReligioneCulturaVissuti legati all’emigrazione (ricongiungimento, precarietà economica e relazionale ecc..)

RICHIESTE TARDIVE

PREVENZIONE

CONSULENZA CONTRACCETTIVA TRANSCULTURALE:CARATTERISTICHE

Conoscere il contesto culturale del soggettoSaper analizzare i bisogni specifici della donnaPortare ad una scelta contraccettiva che sia supportata da un intervento educativo efficace:

- informazioni scritte e tradotte- buona reperibilità telefonica ed ambulatoriale- programmare follow-up- favorire coinvolgimento e sensibilizzazione del partner- collaborazione con la figura del MEDIATORE CULTURALE

CONSULENZA CONTRACCETTIVA TRANSCULTURALE:AZIONI DELL’OSTETRICA

Rispettare i tempi di comprensione della donna e della coppiaSpiegare più volte le istruzioni e utilizzare domande di controllo per verificarne la comprensioneInterpretare il linguaggio non verbale (mimica del viso, postura, sguardo ecc..)Condurre intervista e la raccolta dati formulando domande aperte

RISPETTORICONOSCIMENTO DELL’ALTROACCOGLIENZASOSPENSIONE DEL GIUDIZIO

GRAVIDANZA e PARTO

ASPETTO BIOLOGICO ASPETTO CULTURALE

- tradizioni- storia- cultura- esperienza di malattia- servizi sanitari diversi- diritti violati

DISORIENTAMENTO:nell’interagire con le varie strutture del percorso nascita, spesso senza

comprendere il significato e la necessità di indagini ed esami;nel coniugare il proprio senso del pudore e le tradizioni con la nuova

realtà;

SOLITUDINE e SENSO DI ABBANDONO:mancano le figure femminili di riferimento (madre, levatrice tradizionale ecc..) spesso non ha una persona vicina in ospedaledifficoltà comunicative

LA NASCITA

RITO DI PASSAGGIO: periodo critico e di transizione

Le pratiche legate alla nascita evidenziano i valori profondi di una cultura, rispecchiano la visione del mondo ed il posto riservato alle donne nel suo interno.

LE CULTURE DEL PARTO

LE CULTURE DELLA CURA DEL NEONATO

MUTILAZIONI GENITALI FEMMINILI

«tutte le procedure che interessano la parziale o totale rimozione dei genitali esterni femminili e/o le ingiurie agli organi genitali femminili per motivi culturali o per ragioni che non siano terapeutiche»OMS-UNICEF-UNFPA

CLASSIFICAZIONE OMS

MGF di tipo 1 – circoncisione:

resezione del prepuzio clitorideo con o senza escissione di parte o dell’intero clitoride. Definita «sunna» nei paesi islamici. A volte è limitata ad una piccola incisione dalla quale far fuoriuscire sette gocce di sangue.

CLASSIFICAZIONE OMS

MGF di tipo 2 – escissione:

resezione del prepuzio clitorideo e del clitoride, con rimozione parziale o totale delle piccole labbra.

CLASSIFICAZIONE OMS

MGF di tipo 3 – infibulazione o circoncisione faraonica: escissione parziale o totale dei genitali esterni. I due lati della vagina vengono poi suturati con spine di acacia, lasciando solo una piccola apertura per la fuoriuscita di urina e sangue mestruale.

CLASSIFICAZIONE OMS

MGF di tipo 4 – non classificato:

puntura, perforazione o incisione del clitoride e/o delle labbra, piercing, stiramento del clitoride e dei tessuti circostanti, raschiamento dell’orifizio vaginale (angurya) o taglio della vagina (gishiri); introduzione di sostanze corrosive in vagina o di erbe.

COMPLICANZE

A breve termine: Infezioni – setticemie - tetanoEmorragie – shockLesioni ad organi vicini

Tardive:Stenosi cicatrizialiInfezioni vaginali e urinarie ricorrentiDisfunzioni sessualiFistole e prolassiDifficoltà di esecuzione di pap test e visita ginecologicaComplicanze al momento del parto (deinfibulazione, reinfibulazione, lacerazioni vaginali estese…)

LEGISLAZIONE ITALIANA

Legge 9 gennaio 2006, n. 7 "Disposizioni concernenti la prevenzione e il divieto delle pratiche di mutilazione genitale femminile"

Art. 6. (Pratiche di mutilazione degli organi genitali femminili)

1. Dopo l’articolo 583 del codice penale sono inseriti i seguenti:

«Art. 583-bis. - (Pratiche di mutilazione degli organi genitali femminili). – Chiunque, in assenza di esigenze terapeutiche, cagiona una mutilazione degli organi genitali femminili è punito con la reclusione da quattro a dodici anni. Ai fini del presente articolo, si intendono come pratiche di mutilazione degli organi genitali femminili la clitoridectomia, l’escissione e l’infibulazione e qualsiasi altra pratica che cagioni effetti dello stesso tipo.

Chiunque, in assenza di esigenze terapeutiche, provoca, al fine di menomare le funzioni sessuali, lesioni agli organi genitali femminili diverse da quelle indicate al primo comma, da cui derivi una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre a sette anni. La pena è diminuita fino a due terzi se la lesione è di lieve entità.

La pena è aumentata di un terzo quando le pratiche di cui al primo e al secondo comma sono commesse a danno di un minore ovvero se il fatto è commesso per fini di lucro.

Le disposizioni del presente articolo si applicano altresì quando il fatto è commesso all’estero da cittadino italiano o da straniero residente in Italia, ovvero in danno di cittadino italiano o di straniero residente in Italia. In tal caso, il colpevole è punito a richiesta del Ministro della giustizia.

Art. 583-ter. – (Pena accessoria). – La condanna contro l’esercente una professione sanitaria per taluno dei delitti previsti dall’articolo 583-bis importa la pena accessoria dell’interdizione dalla professione da tre a dieci anni. Della sentenza di condanna è data comunicazione all’Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri».

ASSISTENZA OSTETRICA

Conoscere le comunità etniche in cui sono diffuse maggiormente queste praticheApertura al confronto – comprensione – rispettoAscolto NON giudicanteCollaborazione con mediatori culturaliAssicurare intimità e riservatezzaAccertare il tipo di mutilazioneStabilire comunicazione adeguata con la donna, invitarla ad esternare sentimenti e difficoltà psicologicheEducare circa i rischi derivantiCurare la ferita chirurgica nel post partumInformare sui servizi offerti (gruppi di sostegno, organizzazioni ecc..)

LEGISLAZIONE REGIONALE

LEGGE REGIONALE 26 MAGGIO 2009, N. 13 –DISPOSIZIONI A SOSTEGNO DEI DIRITTI E DELL'INTEGRAZIONE DEI CITTADINI STRANIERI IMMIGRATI.

ART. 1. LA REGIONE, NEL RISPETTO DELLA NORMATIVA STATALE E COMUNITARIA, PROMUOVE INIZIATIVE RIVOLTE A

GARANTIRE AGLI IMMIGRATI, COSÌ COME INDIVIDUATI ALL'ARTICOLO 2, ED ALLE LORO FAMIGLIE, CONDIZIONI DI

UGUAGLIANZA CON I CITTADINI ITALIANI NEL GODIMENTO DEI DIRITTI CIVILI NONCHÉ A RIMUOVERE GLI OSTACOLI DI

NATURA ECONOMICA, SOCIALE E CULTURALE CHE NE IMPEDISCONO IL PIENO INSERIMENTO NEL TERRITORIO MARCHIGIANO.

ART. 2. CON LA PRESENTE LEGGE LA REGIONE CONCORRE, IN PARTICOLARE, ALL'ATTUAZIONE DEI PRINCIPI SANCITI DALLA

DICHIARAZIONE FONDAMENTALE DEI DIRITTI DELL'UOMO, DALLA CONVENZIONE DI GINEVRA SULLO STATUS DI RIFUGIATO, DALLA CONVENZIONE INTERNAZIONALE DI NEW YORK SUI DIRITTI DEL FANCIULLO E DALLA CONVENZIONE INTERNAZIONALE

SULLA PROTEZIONE DEI DIRITTI DEI LAVORATORI MIGRANTI E DEI MEMBRI DELLE LORO FAMIGLIE.

ART. 3. LA REGIONE ISPIRA LA PROPRIA AZIONE ALLA GARANZIA DELLE PARI OPPORTUNITÀ DI ACCESSO AI SERVIZI E ALLA

VALORIZZAZIONE DELLA CONSAPEVOLEZZA DEI DIRITTI E DEI DOVERI CONNESSI ALLA CONDIZIONE DI CITTADINO STRANIERO

IMMIGRATO.

LEGISLAZIONE REGIONALELEGGE REGIONALE 26 MAGGIO 2009, N. 13 –DISPOSIZIONI A SOSTEGNO DEI DIRITTI E DELL'INTEGRAZIONE DEI CITTADINI STRANIERI IMMIGRATI.

Art. 121. La Regione, nel rispetto della normativa statale vigente, assicura ai soggetti di cui all'articolo 2 e agli immigrati temporaneamente presenti l'assistenza sanitaria e la fruizione delle prestazioni sanitarie ospedaliere, ambulatoriali e riabilitative presso le strutture del servizio sanitario regionale nei limiti e con le modalità previsti per i cittadini residenti. 2. La tutela ed il controllo sanitario vengono inoltre garantiti attraverso l'inserimento dei soggetti di cui all'articolo 2 nelle campagne di screening e prevenzione collettiva e di educazione sanitaria. 3. La Regione assicura l'attuazione di specifici interventi di promozione della salute per la risoluzione dei problemi derivanti dalle condizioni di marginalità ed esclusione. 4. La Regione promuove attività formative per gli operatori socio-sanitari volte a migliorare la capacità di lettura, interpretazione e comprensione delle differenze culturali che investono i concetti di salute, malattie e cura. 5. Le Aziende sanitarie comunicano a cadenza annuale alla Giunta regionale le modalità attuative degli interventi previsti dal presente articolo, con particolare riferimento all'impiego dei servizi di mediazione interculturale e alle ulteriori iniziative intraprese per facilitare l'accesso ai servizi e alle cure da parte degli immigrati. 6. Ai sensi dell'articolo 36, comma 2, del D.lgs. 286/1998, l'Amministrazione regionale, nell'ambito di programmi umanitari, d'intesa con il Comune che realizza l'ospitalità, finanzia e coordina gli enti del servizio sanitario regionale autorizzati all'erogazione di prestazioni di alta specializzazione a favore di immigrati, con particolare riguardo ai minori, provenienti dai Paesi nei quali non esistono o non sono accessibili competenze medico specialistiche per il trattamento di specifiche patologie, in assenza di accordi di reciprocità relativi all'assistenza.

“PER LA VOSTRA SALUTE, DONNE DEL MONDO”VIDEO PLURILINGUE PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE MATERNO-INFANTILE DELLA POPOLAZIONE

IMMIGRATA NELLA REGIONE MARCHE

“PER LA VOSTRA SALUTE, DONNE DEL MONDO”

Produzione video (2005)

Formazione operatori (gennaio-aprile 2006)

Distribuzione video e locandina informativa a punti nascita e consultori

Visione video e compilazione schede di monitoraggio (marzo 2006-marzo 2007)

Analisi risultati e report

PAGINA INIZIALE DEL VIDEO

LOCANDINA INFORMATIVA

DISTRIBUZIONE VIDEO E LOCANDINA

49 sedi 20 reparti (tutte le U.O. di ostetricia e ginecologia della regione)29 consultori (80% dei consultori della regione)

1129 proiezioni 57% presso i reparti43% presso i consultori

2.027 donne 1044 presso i reparti983 presso i consultori

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%

Prevenzione oncologica

Contraccezione

Malattie ginecologiche e sessualmente…

Percorso nascita

Parto

Menopausa

Allattamento

Infertilità

Altri

Quali argomenti vorrebbero approfondire le donne?

corso integrato: a c modulo didattico: …. comunità... · fonti e materiale consigliato m. guana...

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