corso integrato di semeiotica e metodologia clinica semeiotica e metodologia chirurgica: prof....
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Corso integrato diSemeiotica e Metodologia Clinica
Semeiotica e Metodologia Chirurgica:
Prof. Vincenzo Violi
Dipartimento di Scienze ChirurgicheSezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica
Metodologia generale dell’ approccio diagnostico
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CORSO INTEGRATO DI SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA
Esiste una Semeiotica Chirurgica?
• Semeiotica e Metodologia Clinica: disciplina unitaria • Situazioni cliniche di prevalente interesse “chirurgico”• Alcune differenze di ordine metodologico (implicazioni diagnostico-terapeutiche e di organizzazione sanitaria)• Distinzione per motivi di organizzazione didattica
• Tendenza attuale, in parte giustificata, a ridurre il ruolo della semeiotica fisica a favore della semeiotica strumentale• Tendenza, ingiustificata, a usare impropriamente la semeiotica strumentale, stravolgendo la metodologia del ragionamento clinico (da non confondere con possibili varianti metodologiche e applicative, peculiari della chirurgia!)
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METODOLOGIA DEL RAGIONAMENTO CLINICO
La collocazione della SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA al 2°-3° anno del corso di laurea in Medicina e Chirurgia consente di sviluppare i soli punti 1 e 2, che riassumiamo nel termine “approccio diagnostico”
CINQUE MOMENTI FONDAMENTALI:1. Individuare il problema (approccio al paziente)2. Ricercare e scoprire le cause (diagnosi)3. Definire la gravità della malattia e del paziente (prognosi)4. Decidere il trattamento più vantaggioso (terapia)5. Valutare evoluzione e ottimizzare risultati (follow up)La prognosi può risultare modificata dopo il trattamento
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METODOLOGIA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
Il procedimento per giungere alla diagnosi, pur potendosi valere di elementi derivanti dall’intuizione e dall’esperienza personale o, talora, di criteri “di esclusione”, è essenzialmente deduttivo:1. Analisi “probabilistica” degli elementi anamnestici e obiettivi (rispettivamente, sintomi e segni)2. Formulazione di un’ipotesi diagnostica (o di più ipotesi)3. Scelta delle indagini complementari e validazione dell’ipotesi (oppure sua confutazione e ripresa dal punto 1)
In CHIRURGIA è possibile che la diagnosi risulti immediata e che si debba subito passare al momento terapeutico, o che , viceversa, la diagnosi venga definita durante il trattamento
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METODOLOGIA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
In CHIRURGIA è possibile che l’ordine esposto ai punti 1, 2 e 3 , e quello all’interno di ciascuno di essi, possa subire variazioni dettate da condizioni contingenti (Esempio: emergenze chirurgiche o rianimatorie)
1. SINTOMI: Anamnesi (familiare, fisiologica, patologica remota, patologica recente)2. SEGNI: Semeiotica fisica (generale e regionale)3. INDAGINI COMPLEMENTARI: Tutte le possibili metodologie “esterne” al paziente: laboratorio, endoscopia, tecniche di imaging (RX, ultrasuoni, campi magnetici, radioisotopi), istologia/citologia, studi funzionali, esplorazione chirurgica, etc.
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Programma delle lezioni di “Semeiotica Chirurgica”
2. Corso di Semeiotica Chirurgica in senso stretto:
• Principali SINTOMI riscontrabili in chirurgia, con particolare riferimento al tratto digestivo, e loro interpretazione ai fini diagnostici
• SEMEIOTICA FISICA REGIONALE di più specifico interesse chirurgico (addome, sistema vascolare periferico, mammella)
1. Trattazione sintetica della SEMEIOTICA STRUMENTALE e del suo ruolo nel procedimento diagnostico
- indicazioni generali, uso improprio, invasività- prestazioni (accuratezza, sensibilità, specificità, etc.)- quali sono le idagini e in cosa consistono
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DIAGNOSTICA STRUMENTALEE DI LABORATORIO
fisica applicata elettronica informatica bioingegneria biochimica
SVILUPPO DELLA DIAGNOSTICA STRUMENTALE E DI LABORATORIO
EVOLUZIONE E PROGRESSO TECNOLOGICO
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OBIETTIVI DELLA DIAGNOSTICA STRUMENTALE
POST-CLINICI • controllo risultati terapeutici • follow up
CLINICI • verificare l’ipotesi diagnostica • definire la malattia in termini nosografici, etiopatogenetici, fisiopatologici, anatomopatologici (staging, profili d’organo) • aiutare il giudizio prognostico • guidare le linee terapeutiche (monitoraggi)
PRE-CLINICI • individuazione preclinica di malattia • screening di massa • check up
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DIAGNOSTICA STRUMENTALE: USO IMPROPRIO
• Tendenza a sovvertire l’ordine dell’approccio diagnostico • Prescrizione di indagini “a tappeto” o ripetitive• Eccesso di fiducia nei risultati• Erronea interpretazione dei risultati• Mancato riconoscimento di possibili errori tecnici• Incongruo ricorso a esami sproporzionati alle reali necessità diagnostiche e terapeutiche• Inadeguata considerazione del rapporto rischio/beneficio (o costo/beneficio)
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DIAGNOSTICA STRUMENTALE: INVASIVITA’
L’invasività di uno strumento d’indagine è legato al danno potenziale che può derivarne al paziente.Essa è in rapporto con: • Energia meccanica e fisica impiegata:
ultrasuoni, radiazioni, incisioni, introduzione di strumenti, sonde, cateteri attraverso orifizi naturali o creati artificialmente
• Disagio soggettivo del paziente:dolore, paura, stress, etc., variabile a seconda di fattori emotivi, caratteriali, culturali, etc.
• Rischio di provocare complicanze(statisticamente quantificabile)
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PRESTAZIONI DI UN TEST DIAGNOSTICO
*: Valore predittivo pos.
**: Valore predittivo neg.
RICHIAMI/ANTICIPAZIONI
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DIAGNOSTICA STRUMENTALE: PRINCIPI DI SCELTA
• Riferirsi a protocolli diagnostici orientati (casistiche internazionali, prescrizioni OMS o società scientifiche) • Favorire, a parità di prestazione:
l’esame più innocuo rispetto al più invasivol’esame più semplice rispetto al più complessol’esame più economico rispetto al più costoso
• Ridurre il più possibile gli esami inutiliPrincipio fondamentale è non chiedere un esame che non offra ragionevoli probabilità che le informazioni ottenute possano incidere sulle scelte terapeutiche
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ENDOSCOPIA
Sfrutta il principio delle fibre ottiche. Lo strumento, dotato di estremità luminosa, viene introdotto entro un viscere o una struttura cava e trasmette le immagini all’osservatore
OBIETTIVI:Esame macroscopicoBiopsie mirateCitologia esfoliativaCitologia per “brushing”Colorazioni vitaliDiagnostica radiograficaInterventi chirurgici
Esofago-gastro-duodenoscopiaDigiunoscopiaRetto-sigmoido-(o colon-)scopiaColedocoscopiaTracheo-broncoscopiaMediastinoscopiaCistoscopiaArtroscopiaArterio-/fleboscopiaLaparoscopia e toracoscopia
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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (“IMAGING”)
• Tecniche radiografiche tradizionalisenza mezzo di contrastocon mezzo di contrasto
• TAC (tomografia assiale computerizzata)• RMN (risonanza magnetica nucleare)• Angiografia digitalizzata• Tecniche ultrasonografiche
ecotomografiadopplermetodiche combinate
• Tecniche radioisotopichescintigrafiaPET (positron emission tomography)
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RADIOGRAFIE DIRETTE (senza m.d.c)
APPARATO PRINCIPALI REPERTI
• Torace: addensamentipneumotoraceversamenti pleurici
• Addome: aria liberalivelli idro-aerei calcoli radioopachicalcificazionicorpi estranei
• Scheletro: fratture, lussazioni• Parti molli: noduli, masse, calcificazioni
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ESAMI CONTRASTOGRAFICI TRADIZIONALI
• RX prime vie digerenti (transito esofago-gastro- duodenale)• Clisma del tenue• Clisma opaco (+ metodiche a doppio contrasto)• Colangiografie (compresa endoscopica)• Pancreatografia (endoscopica)• Broncografia• Urografia (via venosa)• Pielografia ascendente• Cistografia• Arteriografia • Flebografia• Linfografia• Artrografia• etc. ...
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TAC e RMN
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATASfrutta l’effetto di fasci di RX proiettati secondo angolazioni diverse attraverso il corpo (sezioni seriate) e raccolti da detettori. Il confronto col segnale emesso consente la trasformazione dapprima in mappa computerizzata, quindi in immagini (su comuni lastre radiografiche). Viene eseguito senza e con mezzo di contrasto.
RISONANZA MAGNETICA NUCLEAREAnalizza quantitativamente e spazialmente l’energia (onde radio) prodotta da variazioni di orientamento spaziale dei nuclei atomici (RISONANZA) indotte da un campo magnetico e ricostruisce una mappa iconografica corrispondente alla struttura della materia indagata.
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ANGIOGRAFIA DIGITALE
L’immagine con mezzo di contrasto viene scomposta in forma numerica (digitalizzata) da un computer, che sottrae l’immagine iniziale senza contrasto (“maschera”) e la ricompone in forma iconografica (potere risolutivo 10 volte superiore a quello dell’arteriografia tradizionale)
ARTERIOGRFIA (il vaso da studiare, o il suo territorio di distribuzione, vengono raggiunti per puntura diretta, oppure attraverso un altro vaso)
- fase arteriosa- fase parenchimale- fase venosa
FLEBOGRAFIA (puntura diretta o di altro vaso o di struttura tributaria)
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INDAGINI ULRASONOGRAFICHE
ECOTOMOGRAFIA Analizza e rappresenta morfologia e struttura dei tessuti, sfruttandone l’impedenza acustica, o ecogenicità (attitudine di un corpo a lasciarsi attraversare da un’onda acustica): tessuti isoecogeni, ipoecogeni, anecogeni, iperecogeni. Caratteristiche:
- invasività nulla- elevato potere risolutivo- notevole accuratezza- ripetibilità- costo limitato- recenti applicazioni in studi endoluminali e endocavitari- impiego anche intraoperatorio - limite maggiore: ostacolata da interposizione d’aria
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INDAGINI ULRASONOGRAFICHE
VELOCIMETRIA E FLUSSIMETRIA DOPPLERSfrutta il principio secondo cui la frequenza di un’onda acustica è matematicamente correlata al moto della sorgente produttrice. Lo strumento emette ultrasuoni su un corpo in movimento (il sangue di un vaso) e registra le variazioni di frequenza di quelli che ne vengono riflessi.
L’accoppiamento con l’ecografia (ECODOPPLER) consente la contemporanea rappresentazione morfologica. L’ECOCOLORDOPPLER elabora un colore per i flussi che si avvicinano alla sonda (rosso) o che se ne allontanano (blu)
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INDAGINI RADIOISOTOPICHE
SCINTIGRAFIAIsotopi radioattivi introdotti per via venosa, orale o respiratoria vengono captati in modo più o meno selettivo da un tessuto. La successiva emissione radioattiva viene intercettata da una gamma-camera (rappresentazione sia morfologica che funzionale)
TEP (tomografia a emissione di elettroni)La somministrazione di metaboliti contenenti radioelementi che liberano positroni consente a un computer di ricostruire, sulla base di intercettazione di fotoni liberati, una mappa tridimensionale che riflette l’attività biochimica dei tessuti
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DIAGNOSTICA ISTOLOGICA E CITOLOGICA
ESAME ISTOLOGICO- biopsia escissionale- biopsia incisionale- pezzo operatorio- biopsia con ago grosso (anche eco- TAC-guidata)- biopsia endoscopica- es. istologico estemporaneo (criostato o “congelatore”)
ESAME CITOLOGICO- cellule di lavaggio o di sfaldamento- tampone, brushing- aspirato con ago sottile (anche eco- TAC-guidato)
QUESITI:Neoplasia o flogosi?Tumore benigno o maligno?Exeresi completa o incompleta?
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ALTRE METODICHE STRUMENTALI E STUDI FUNZIONALI
• Cateterismi venosi e arteriosi• Sondaggio/lavaggio peritoneale• pH-manometria esofagea• Chimismo gastrico• Sondaggio duodenale• Anomanometria• Elettromiografia• Prove urodinamiche• Spirometria• Etc. ...