corticoides en artritis reumatoide: amigo o enemigo?
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Corticoides en Artritis Reumatoide: Amigo o Enemigo?
María Constanza Latorre M.
Medicina: U Rosario
Medicina Interna : U Javeriana
Reumatología: U Militar Nueva Granada
Reumatóloga CAYRE y Country Medical Center
Subdirectora Educación Fundación CAYRE
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1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2014 2015 2016
Corticoides
Terapias BT
Adaptado de Mócsai et al. BMC Medicine 2014, 12:43
ASA
Moléculaspequeñas
Modificadores convencionales
Nano tecnología
Glucocorticoides en el tratamiento en AR
1900
AINES
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Hitos en la historia de los Glucocorticoides en AR
1935 1949 1995 1997 2007 2012 2016
PremioNobel
COBRASíntesis Cortisol DMARD?
CronobiologíaMetaanálisisProgresión radiológica
SEGRAs
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AntinflamatorioInmunomoduladorInmunosupresor
Infecciones Riesgo CVOsteoporosisDM. HTA.Necrosis ósea Obesidad S CushingDepresion…
Riesgo Vs Beneficios
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¿Cuántos pacientes con AR considera que podrían estar recibiendo glucocorticoides crónicamente?
•Menos de 10%
•30%
•50%
•Más de 60%
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Empleo de GC en la práctica clínica
Entre el 34 al 93% de los pacientes con AR que ingresan a estudios clínicos reciben GC
En Registros de pacientes con AR hasta el 95% han recibido GC
Se aumenta en nuestro medio por automedicación
Buttgereit,F. Ann Rheum Dis 2011 70: 1881-188Dernis E, et al. Jt Bone Spine 2010;77:451–7.
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Evidencia clínica de la eficacia de GC en AR
Estudio Características Actividad Función Daño
Estructural Seguimiento
WOSERACT,
2004
2 AÑOS , 128
pacientes,
AR<3 años,
PND 7.5 mg/d +SSZ
Si+ Si+ NR NR
BARFOT, 2005
2 años,
258 pacientes
PND 7.5 mg/dia
+MTX/SSZ
Si++ Si++ Si++
4 años. Evidencia
de menor
progresión
radiológica
que el grupo de
DMARDs
CAMERA II,
2012
2 años , 236
pacientes,
AR< 1 año,
PND 10 mg/d +MTX
Si++ Si++ Si++
Mejor respuesta
inicial, a los dos
años es igual
Capell HA, Ann Rheum Dis. 2004;63(7): 797-803. Svensson B Arthritis Rheum. 2005;52(11):3360-3370.
Bakker MF,. Ann Intern Med. 2012;156(5):329-339.
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Efecto de los GC en la progresión radiológica en AR
Kirwan,J, Cochrane, 2007. Al-Mossawi ,H. Kirwan,J. http://www.intechopen.com/download/pdf/26072
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Limitantes para su empleo : Efectos adversos Infecciones Riesgo CVOsteoporosisDM. HTA.Necrosis óseaFracturas Obesidad S CushingDepresiónInsomnioAnsiedadEstriasCataratas …
Santiago T, da Silva JA. Neuroimmunomodulation.2015;22(1-2):57-65
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“Triángulo Mágico “
Adaptado de Jacobs JW. Rheumatology (Oxford). 2012;51 Suppl 4:iv27-33
Enfermedad inflamatoria activa
Efectos negativos:Masa ósea, Lípidos,Endotelio,Metabolismo de GlucosaRiesgo de infección
Tto con GC
Mediadores Proinflamatorios
Riesgo negativo
Riesgo negativo Riesgo negativo
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¿Cómo disminuir lo efectos adversos?
•Bajas dosis: < 10 mg/ día.
•Disminución de dosis altas rápidamente.
•Emplearlos en combinación con DMARDs.
•Educación del paciente
•Seguimiento estricto
• Identificar los factores de riesgo y minimizarlos: Gestión de riesgo
•Meta: Suspensión…
Santiago T, da Silva JA. Neuroimmunomodulation.2015;22(1-2):57-65
Gorter,S- Ann Rheum Dis 2010;69:1010–1014
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¿Qué esquema emplea en la reducción de los GC como prednisolona?
•Disminuir 5 mg semanales hasta llegar a 5 mg día
•Disminuir 10 mg mensuales por hasta 7.5 mg día
•Disminuir 5 mg mensuales hasta suspender totalmente
•Ninguno de los anteriores
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Reducción de los GC en AR
•Iniciar con dosis bajas: menores de 10 mg/día
•Tiempo de administración: idealmente menos de 6 meses
•Disminuir rápidamente de acuerdo a las condiciones del paciente
•No hay un esquema fijo para la disminución del GC, depende de las condiciones del pacientes
Gorter,S- Ann Rheum Dis 2010;69:1010–1014.
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A qué hora prescribe los GC?
•A las 6 am
•A las 4 pm
•Cada 12 horas
•A las 11 pm
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Otras estrategias para disminuir
•Optimizar dosis con el empleo de los ritmos circadianos: cronobiología
Cutolo, M. Curr Opin Rheumatol 2012, 24:312–318
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Cronoterapia en AR con GC de liberación lenta
Cutolo, M. Curr Opin Rheumatol 2012, 24:312–318
Evidencia:CAPRA 1 Y 2, EXTENSION
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Perspectivas : Nuevos corticoides
Al-Mossawi ,H. Kirwan,J. http://www.intechopen.com/download/pdf/26072
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Perspectivas : Nuevos corticoides
Análogos de corticoides:
•Agonistas selectivos del Receptor de GC: SEGRAs.• Efectos terapéuticos: represión de la transcripción del gen
• Efectos adversos: activación del gen.
ZK 245186 estudios fase II y III uso tópico
HAL Id: hal-00531931 https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-00531931
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Conclusiones
• Los GC son potentes antiinflamatorios en AR, con evidencia de eficacia y disminución de la progresión radiológica
• Se pueden disminuir los efectos adversos empleándolos en bajas dosis y por corto tiempo en los pacientes con AR con alta actividad de la enfermedad.
• La aplicación de los ritmos circadianos en la administración del medicamento disminuye los efectos adversos y mejora la calidad de vida del paciente