cosa accade alla sanità piemontese? una barca alla deriva. affonderà? gruppo consiliare regionale...

Cosa accade alla sanità Piemontese?Una barca alla deriva. Affonderà?

Gruppo Consiliare Regionale

Luglio 2013

Sanità, il vero “banco di prova” di un Governo Regionale

• La sanità rappresenta, con i suoi 8.7 miliardi sugli 11.9 del bilancio regionale (73%), l’ambito di maggiore rilievo per le politiche regionali e quindi il banco di prova più rilevante per chi si candida a Governare la Regione

• La sfida, non facile, è quella di assicurare il diritto alla salute in un contesto di risorse non più crescenti ma in cui i bisogni si fanno via via più ampi, soprattutto per l’aumento della quota di popolazione anziana

• A fronte di tale situazione, la Giunta Cota aveva annunciato dopo il suo insediamento la volontà di riformare in modo radicale il sistema sanitario regionale


La prima ipotesi: “Il modello lombardo”

• Nella prima fase la Giunta Cota ipotizzò l’adozione per la nostra regione del “modello lombardo”, cioè della separazione tra ospedali e territorio, incardinando quindi gli attuali ospedali di ASL entro le Aziende Sanitarie Ospedaliere ed attribuendo alle ASL il compito di acquistare le prestazioni ospedaliere presso le ASO

• Il PD evidenziò e argomentò tutte le criticità connesse a tale modello; a seguito di ciò la Giunta fortunatamente abbandonò il progetto


La seconda ipotesi: le Federazioni sovrazonali

• La Giunta quindi, nella primavera 2012, scelse di centrare la propria “riforma” sulle Federazioni Sovrazonali (FS), entità giuridiche cui si associano le ASR del territorio e cui sono affidati compiti di gestione collettiva degli acquisti e di razionalizzazione organizzativa

• Nell’estate 2012 si costituiscono in Piemonte 6 Federazioni Sovrazonali che nell’autunno iniziano ad operare

• La Giunta attende da questo passaggio il doppio risultato della diminuzione dei costi degli acquisti e una maggiore fluidità nella gestione degli aspetti organizzativi e amministrativi e una migliore integrazione della programmazione sanitaria


La posizione del PD sulle Federazioni Sovrazonali

• Il PD non espresse contrarietà all’idea, peraltro già attuata concretamente in alcuni casi virtuosi, di affidare ad un livello sovrazonale la gestione di alcune funzioni

• Il PD si oppose – con buone ragioni, visto l’esito – al fatto di rispondere a questa esigenza istituendo un nuovo livello di sovrastruttura organizzativa formalmente costituta come le FS

• Il PD aveva invece proposto che le singole funzioni fossero affidate ad una ASL o ASO che le avrebbe svolte in nome di tutte le altre appartenenti all’area sovrazonale. La stessa idea che viene riproposta oggi


Ma anche le Federazioni non decollano…

• Malgrado quanto affermato, le Federazioni non sono strutture senza costo. Seppure ufficialmente l’unico costo sia l’amministratore unico, di fatto vanno considerate le unità di personale trasferite dalle ASR consociate senza che le funzioni corrispondenti siano completamente cessate e quindi dovendo continuare ad assolvere a determinate funzioni con gli uffici sguarniti

• Non manca il costo di qualche consulenza in capo alle FS• Inoltre le ASL oltre al personale trasferiscono risorse economiche

per il funzionamento delle FS• Al di là del dato economico, si crea un intreccio di competenze

disfunzionale da un punto di vista organizzativo per effetto della mancanza di governo dell’operazione


… hanno vita travagliata …

• Di contro i risparmi dichiarati dalla propaganda di Giunta (i 14 milioni dichiarati a fine gennaio) sono teorici: si riferiscono in parte prevalente a risparmi precedentemente conseguiti in adempimento alla spending review dalle singole ASL o a risparmi futuri attesi grazie a gare ancora da realizzare

• Comunque, una parte significativa dei risparmi dichiarati riguarda ricontrattazioni che mutano in modo significativo i termini dei contratti, es. diminuendo la quantità o la qualità degli acquisti, dunque sono risparmi che non c’entrano cono la maggiore scala degli acquisti, ma con scelte di riduzioni qualitativa / quantitativa

• Confronti tra ricontrattazioni e nuove gare mettono in luce come in questa fase di mercato solitamente la ricontrattazione non sia vantaggiosa per l’amministrazione

• In sintesi, manca una seria analisi dei costi e benefici dell’operazione


… e infine precipitano

• Nei mesi scorsi provengono numerose le segnalazioni da parte degli operatori delle Aziende Sanitarie che convergono nel ritenere le FS di fatto inefficaci

• Emerge inoltre un notevole grado di improvvisazione, i trasferimenti di personale vengono fatti con un disegno organizzativo ancora assai approssimativo

• Il Tavolo Massicci evidenzia forte perplessità sulle Federazioni, come su altri aspetti della gestione sanitaria piemontese

• Nel maggio 2013, dopo nemmeno un anno di vita, appare chiaro il fallimento delle Federazioni

“Nessuna ottimizzazione dei servizi, nessun risparmio, piuttosto grande confusione e giungla amministrativa”, provocati da «spostamenti e spacchettamenti di funzioni gestionali amministrative e tecniche tra Asl/Aso e Federazioni, e relativi spostamenti di dirigenti e personale del comparto, con conseguente trasferimento illegittimo delle funzioni» tra strutture e personale. (Fedir)


Il “Tavolo Massicci”

• Si richiede particolare attenzione all’assistenza domiciliare che necessita di essere implementata

• sull’attuazione del progetto Tessera Sanitaria ribadisce il permanere delle criticità, già segnalate, inerenti la mancata attuazione del progetto di ricetta elettronica

• Si attendono chiarimenti sulla “Città della Salute e della Scienza di Torino”

• Si richiede di affrontare nel programma operativo il tema dei pagamenti ai fornitori

• Si constata il mancato conferimento di risorse correnti già impegnate dalle ASR per 883 milioni

La “questione Federazioni” converge in un impegnativo tavolo di lavoro (il c.d. “Tavolo Massicci”) ove la Regione è chiamata, dopo tre anni di Governo Cota, a documentare le iniziative intraprese nell’ambito del Piano di Rientro e del successivo Addendum. Molte le critiche sollevate:


Nelle carte della Regione non c’è chiarezza…

• Si chiede di articolare in modo più esauriente il provvedimento sulla rete ospedaliera (quanti posti letto per ciascuna disciplina)

• Si definisce “non più procrastinabile” un programma organico dell’offerta residenziale territoriale

• a causa del mancato invio di documentazione da parte della Regione, si esprime una valutazione negativa sui rapporti con gli erogatori privati (e si chiede consistente ulteriore documentazione)

• Si valuta insufficiente la documentazione trasmessa sugli anni 2010 e 2011

Accanto alle criticità esplicitamente rilevate, non si contano i casi in cui il Tavolo constata la presenza di documentazione carente o inadeguata:

E rispetto alle Federazioni, l’indicazione del Tavolo è chiara: tra dubbi giuridici e mancata evidenza dei risparmi ad essi connesse, le Federazioni vanno superate con apposita iniziativa legislativa regionale


Questo è il lavoro della Giunta, quando valutato da terzi

• Queste le conclusioni del Ministero alla fine del terzo anno di gestione della Giunta Cota: documentazione carente, azione riformatrice insufficiente o assente, conti in disordine, mancati adempimenti

• Tutto ciò avviene dopo tre anni di azione della Giunta e dopo infiniti proclami circa la grande riforma attuata

• È un giudizio grave e imbarazzante, ancor più se si colloca come esito di ripetuti richiami da parte del Tavolo ministeriale

• A seguito di quanto evidenziato, il Ministero avvia la procedura della diffida a provvedere di cui al comma 174 della L.311/2004 (quella cioè che porta, come passaggio successivo, al commissariamento)


L’importante è essere “disinvolti”

• Le tabelle sullo stato di attuazione del piano di rientro (pag. 13 –14) riportano, per ciascun tema, la dizione “effettuato” o “da proseguire”. Il messaggio sembra: “tutto a posto, siamo sulla buona strada”

• La seconda impressione è che, laddove siano affrontate le questioni ancora aperte, queste siano disinvoltamente affrontate come se si fosse all’anno zero, in attesa di testi in bozza, riunioni, discussioni

• Insomma, l’ultima delle impressioni che se ne ricavano è che si tratti dell’ultima chiamata prima del commissariamento o che, per meglio dire, si trova in uno stato di commissariamento di fatto, per quanto formalmente non deliberato

Una sanità regionale oggetto dunque di pesanti critiche, ma l’impressione, leggendo il documento sui Programmi Operativi, è molto diversa:


Se questo è “coinvolgere le componenti professionali”…

• Degno di nota anche il motivo con cui la Regione, pesantemente chiamata a rispondere del proprio operato, spiega ritardi e inadempienze: “scelta di coinvolgere attivamente le componenti professionali”

• È paradossale che questo venga affermato mentre pezzi importanti della “riforma” vengono smontati dal TAR a seguito di ricorsi intentati da associazioni di medici (laboratori di emodinamica di Orbassano e Moncalieri, mentre nuovi ricorsi sono stati presentati)

• È paradossale che si parli di coinvolgimento delle componenti professionali quando la maggior parte dei professionisti del settore hanno da subito ben individuato e denunciato – inascoltati - l’inadeguatezza di questa soluzione, fino a quando la Giunta non è stata costretta a prenderne atto


I programmi operativi

• In risposta a tutto ciò, la Giunta predispone 19 programmi operativi che prevedono su diverse aree, delle azioni di riorganizzazione; il documento è oggi all’esame della IV Commissione consiliare

• Queste azioni configurano una “manovra” tesa a risparmiare 177 milioni nel 2013, 318 milioni nel 2014, 404 milioni nel 2015

• Va però evidenziato che tra queste cifre, dichiarate nella parte iniziale del documento, e i 19 programmi operativi che seguono non esiste una corrispondenza diretta. Non si evince, cioè quale risparmio si prevede di realizzare con le azioni previste in ciascun programma e quindi se la somma delle azioni previste dà il totale dei risparmi voluti


Quali sono i programmi operativi1. Governance2. Attribuzione delle responsabilità

nell’ambito dell’organizzazione del SSR

3. Certificabilità dei bilanci del SSR4. Flussi informativi5. Accreditamento6. Contabilità analitica7. Rapporti con gli erogatori8. Formazione e comunicazione con i

cittadini9. Razionalizzazione della spesa10. Gestione del personale

11. Sanità pubblica

12. Sanità veterinaria e sicurezza alimentare

13. Reti assistenziali per intensità di cure

14. Riequilibrio ospedale – territorio

15. Rete emergenza – urgenza

16. Sanità penitenziaria

17. Assistenza farmaceutica

18. Sicurezza e rischio clinico

19. Attuazione piano dei pagamenti

Per ciascuno di questi Programmi sono previsti un certo numero di interventi (talvolta a loro volta suddivisi in azioni) per i quali il programma prevede, dopo un’analisi della situazione esistente, obiettivi, indicatori di risultato e soggetto responsabile dell’attuazione


Dove agisce la manovra: i ricavi

• Sui ricavi non vi sono particolari manovre; va comunque segnalato che, per effetto di normative nazionali (finanziaria 2011), il costo della compartecipazione da parte dei cittadini è aumentato di circa 40 milioni rispetto alle cifre previste nell’addendum

• Questa scelta, pur non addebitabile al Governo regionale, sta creando distorsioni notevoli, dal momento che il costo delle prestazioni rese dal SSR e quelle rese da privati in molti casi tendono ad essere simili

• La manovra agisce invece sul piano dei costi; di qui in avanti si analizzeranno quindi alcuni dei programmi operativi più significativi

7Programma

9Programma

10Programma

14Programma 15

Programma

Rapporto con i privati Razionalizzare

gli acquisti

Personale

Rete ospedaliera

Emergenza Urgenza


I rapporti con gli enti erogatori

• Il programma 7 si propone di ottenere risparmi dal rapporto con i privati (29.6 milioni nel 2013, 46.2 nel 2014 e nel 2015), intervenendo su diversi fronti, dalla limitazione delle tariffe ai tetti di spesa

• Dai dati esposti non è chiaro quale possa essere l’esito effettivo, soprattutto a fronte dell’orientamento degli erogatori a concentrarsi sulle prestazioni a maggior remunerazione

• Quello che invece è chiaro è l’intervento che si intende portare sulla parte socio assistenziale

7Programma


Strutture socio assistenziali

• Oggi vi sono 15 mila posti letto convenzionati e oltre 13 mila in lista di attesa; secondo quanto affermato dalla Giunta, su 9 mila posti letto è applicata una tariffa inferiore ai massimi previsti da DGR => il Programma prevede un livellamento verso il basso delle tariffe per aumentare i posti disponibili

• Il programma 7.3, a fronte del fatto che “le tariffe regionali per l’assistenza residenziale e semiresidenziale per anziani e disabili prevedono una compartecipazione a carico del Comune / assistito a maggior favore di quest’ultimo” afferma la necessità del “riallineamento della ripartizione tariffaria” secondo LEA nazionali; ne deriva un maggior carico per Comuni / cittadini

• Questo programma esce contemporaneamente con atti, deliberati o in discussione che intervengono in modo restrittivo sui servizi per non autosufficienti.

7Programma


Sulla non autosufficienza accade anche altro

• La recente DGR 14-5999 determina, sulla base di alcune prime simulazioni fatte da esperti del settore:– modalità di riconoscimento della non autosufficienza in base al quale il

10% circa delle persone anziane ad oggi valutate non autosufficienti ed in lista d’attesa per l’accesso a prestazioni socio-sanitarie non sarebbe più tale

– modalità di valutazione socio-sanitaria in base alla quale solo il 30% delle persone anziane per le quali oggi viene deciso un un progetto di ricovero con il ricorso al finanziamento pubblico ne potrà in futuro beneficiare

• E’ allo studio una riforma delle prestazioni domiciliari per non autosufficienti che rischia di rappresentare un passo indietro sullo status di questi servizi, da sostanziali LEA regionali (come sono dal 2003) a prestazioni sociali agevolate da concedere sulla base del reddito dei cittadini e della disponibilità economica

7Programma


Un prezzo molto alto per i cittadini

• In sintesi, anche se nel Programma 7 mancano stime precise, una parte consistente dei 46 milioni di risparmio ad esso collegati deriverebbero dalla mancata erogazione di servizi per la non autosufficienza o per il loro maggior costo per i cittadini (o i comuni)

• L’effetto combinato del Programma e delle citate deliberazioni abbatte le liste di attesa per lo più abbattendo il diritto del cittadino ad avere la prestazione!

7Programma


Razionalizzare la spesa

• Il Programma 9 riguarda la razionalizzazione della spesa, che contribuisce alla manovra per 38 milioni nel 2013, 79.6 nel 2014 e 114.5 nel 2015

• E’ il programma che segna la fine delle Federazioni Sovrazonali (FS), in quanto a proposito degli acquisti dice “ritenendo di dover far evolvere (!) l’esperienza delle FS, tali funzioni saranno affidate … alla SCR Piemonte … A tal fine la Regione Piemonte, entro il 31/12/2013 [provvederà alla] formalizzazione … del trasferimento delle funzioni dalle FS alla SCR”

9Programma


Ma SCR non ha brillato…

• Spesso la Giunta Regionale cita come esempio positivo le gare uniche sui farmaci aggiudicate a partire da fine 2011 gestite su scala regionale attraverso SCR

• Non viene stimato, nei risparmi complessivi stimati in 150 mila euro, l’effetto – invece prevalente e decisivo – delle disposizioni che hanno previsto l’acquisto di farmaci generici in luogo dei prodotti marchiati

• Va invece sottolineato come ad esempio rispetto al “terzo confronto concorrenziale [ma i dati sarebbero simili anche su altre procedure] siano pervenute 269 (!) segnalazioni di inadempienze di fornitori equivalenti a circa 3000 giorni complessivi di ritardo nelle forniture … talvolta l’imperfetto raccordo tra farmacie e provveditorati ha reso difficoltoso l’emergere delle problematiche di fornitura”

• È solo un caso? O invece vanno avviate riflessioni più articolate?

9Programma


Scala e vicinanza al territorio: il giusto equilibrio

• Se l’acquisto da parte della singola ASL spesso sconta una scala troppo ristretta ed espone al rischio di connivenze sul terreno locale, anche gli acquisti centralizzati su scala regionale non sono privi di rischi:– Eccessiva complessità del coordinamento di acquisti che debbono

servire decine di aziende con esigenze e modalità organizzative diverse

– Gare accessibili ad un numero ristretto di concorrenti in grado di competere su scala regionale, con possibili risparmi iniziali, ma con la progressiva espulsione dal mercato di molte aziende locali e competizione infine ristretta ad un numero limitato di soggetti, con il rischio di riprodurre esiti patologici

• Va cercato un equilibrio tra economie di scala e ampiezza territoriale adeguata ad una gestione efficace degli acquisti

9Programma


La proposta del PD

• La proposta del PD sulla razionalizzazione degli acquisti è quella di individuare, per ciascun tipo di acquisto, una Azienda Sanitaria capofila nell’ambito dell’area sovrazonale; in questo modo:– Si evita la creazione di una sovrastruttura come nel caso delle

Federazioni Sovrazonali– Ci si avvale di competenze esistenti– Si evita la delega ad un soggetto distante e impersonale e poco in

grado di gestire la complessità del singolo affidamento come SCR– Si allarga la scala dell’acquisto beneficiandone sul fronte dei

prezzi, mantenendo però una pluralità di rapporti contrattuali in essere così da poter continuamente porre sotto confronto le condizioni contrattuali conseguite

9Programma


Personale

• Il Programma 10 prevede risparmi sul personale pari a 58.9 milioni nel 2013, 117 nel 2014 e 138.8 nel 2015

• Questo avviene a fronte del mancato conseguimento degli obiettivi di risparmio 2012, “mancati” per 58 milioni

• La misura più significativa è il blocco totale del turnover nel 2013, attenuato poi nel 2014 e 2015 (reintegro del 50% dei posti). L’effetto è una diminuzione di circa 1800 lavoratori del SSR dal 2012 al 2015

• A questo si aggiungono limiti a rapporti atipici e collaborazioni

• Sono previste manovre ulteriormente restrittive per le ASR che presentino un disequilibrio dei propri conti

• E’ prevista l’impossibilità di attivare nuovi servizi o di ampliare quelli esistenti

10Programma


Come supplire alle mancanze di personale?

• Per far fronte ai posti vacanti, si ricorre alle unità di personale liberate per effetto di quanto previsto:– Nel Programma 14 (Riequilibrio ospedale – Territorio) che

prevede la chiusura di presidi e il reimpiego del personale– Nel Programma 15 (Rete di emergenza – urgenza) che

attraverso la riorganizzazione del settore prevede di liberare e reimpiegare alcune decine di unità di personale

• Viene prevista una modalità più puntuale per la mobilità dei dipendenti da un’azienda ad un’altra

• Va tenuto però presente che solo in alcuni territori vi saranno ospedali chiusi e che quindi il rimpiazzo del turnover difficilmente potrà avvenire in modo generalizzato

10Programma

14Programma

15Programma


La rete ospedaliera

• Viene prevista la chiusura di 10 presidi (Valdese, Castellamonte, Avigliana, Giaveno, Pomaretto, Torre Pellice, Venaria, Arona, Caraglio, Valenza:-587 posti letto) e la disattivazione di taluni punti nascita (dagli attuali 32 a 24), per un totale di 742 posti letto

• In alcuni casi (Avigliana, Giaveno, Venaria, Arona) è prevista una riconversione in strutture di medicina di territorio

• È prevista la riconversione di Borgosesia da DEA a Pronto soccorso, di Valle Belbo e di Ovada da Pronto soccorso a Primo intervento e la chiusura del Pronto soccorso di Fossano

• Da questa azione è atteso il risparmio di 17.7 milioni nel 2013 e di 16 nel 2014 e 2015

14Programma

15Programma


In conclusione

• Siamo tornati al punto zero. Tre anni di dibattito, con due vicoli ciechi (modello lombardo e Federazioni Sanitarie) e il Tavolo Massicci che incalza

• I costi per i cittadini sono già aumentati e ai cittadini (quelli con famigliari non autosufficienti) verrà presentato un conto salato

• La razionalizzazione degli acquisti sembra intraprendere un ennesimo percorso rischioso, quello di SCR, invece di valorizzare in modo sinergico le competenze esistenti

• Le previsioni di razionalizzazione del personale potrebbero essere “teoriche” perché non considerano i limiti alla mobilità territoriale

• L’impianto dei Programmi appare in ogni caso fortemente verticistico, tanto nella redazione (molti funzionari e dirigenti non sono stati coinvolti) quanto nelle ricette adottate


cosa accade alla sanità piemontese? una barca alla deriva. affonderà? gruppo consiliare regionale...

Documents