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Costi standard e SanitàCome coniugare sostenibilità ed
innovazioneRelatore: Alberto PasderaCoordinatore scientifico N.I.San.
(Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costi standard)
Arezzo, 24 novembre 2015
“Innovazione senza efficienza è impossibile; efficienza senza innovazione è inutile” (Parafrasi da A. Einstein)
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PerchésonoimportantiicostistandardinSanità?
Qualisonoilegamitracostistandardeinnovazione?
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Lasostenibilità inSanità:mantenere
disoddisfacimento
inmododuraturoenonepisodico(tempo)
uncertolivello(standard)
Per “mantenere” è necessario determinare l’entità/tipodi risorse da destinare ad un dato “livello” (RapportoBrundtland 1987). Da qui l’importanza dei costi standard
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Per“mantenere”ènecessario innovare.Diconseguenza: l’innovazione èessenzialeperlasostenibilità; icostistandardsonofondamentali pergarantirel’innovazione
Comeicostistandardtengonocontodell’innovazione
Relazionetracostistandardeinnovazione
Costruendo costistandardconcontenutononditipogenericomaditipoanalitico(unbundling)
Innovazioneecostistandard
Lavitaècomeandareinbicicletta:perrestareinequilibriobisognamuoversi(A.Einstein)
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Icostistandardservonoper:
costruire budgetingradodiconiugarerisparmioeinnovazione,per assicurarequalitàoltrecheeconomicitàedefficienza
garantire equitànelladistribuzionedellerisorsetraentiefraunitàdidiagnosiecuradellastessaazienda
conoscere,seundatoentespendetroppo/dove(es.: personale,farmaci, ecc.)oseviècarenzadirisorse
superare lalogicadeitaglilineari
disporredellabaseindispensabileperdefinireletariffe
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Tipologia deicostistandardinSanitàCostoperunitàdi: InputSpesa (costo standard
“improprio”)
Focus su: cosa siacquista
risorse da “avere”(non su cosa si fa eper chi lo si fa)
Esempi spesa persiringaspesa pro-capite
Vantaggi.Controllo: acquistiformale della spesa
Svantagginoncontrollano:spesaglobale,efficienzatecnicaegestionale(taglilineari“mascherati”)
Output(prestazione/prodotto)
cosa si fa
visita ambulatorialerx toraceconcentrato eritrocitario
Efficienza tecnica
non controlla:spesa globale,efficienza gestionale
Output(prodotto/paziente)
cosa si fa e per chi lo si fa
ricovero (DRG)percorso di curapatologia (HRG)
spesa globale,efficienza gestionale
precauzione: disporredi standard analitici perrisorsa/ attività
Approcciotecnicoper:
spesa(acquisizione risorse)Non“guarda”airisultati
costo(utilizzazione risorse).Metodi:
PerformanceCosting Clinical Costing
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IlprocessodelClinical Costing
Chirurgia
Salaoperatoria Reparto Ambulatorioperesterni
episodio… episodio… episodio…
Centridi costo
Centridiattività
Centridi prodotto(episodiodiricovero)
Utente…Centridirisultato-utente(“assistito”)
AssistenzaInterventichirurgici Visite,ecc.Centridi prestazione
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Riferimentinormativideicostistandard
Laleggen°133del6/8/2008hainnovatolemodalitàperdefiniretariffeeallocarerisorseinquantoentrambesonodadeterminaresullabase
deicostistandard(vediancheart.3 DMS15/4/1994)
DefinizionedicostostandardParametrocheindividuailconsumodirisorseperundatoprodotto,
calcolatosullabasedistruttureselezionatesecondocriteridiefficienza,appropriatezza,qualità(art.79,comma1-quinquies,L.133)
IlquadronormativosuicostistandardinSanità
L’art.119dellaCostituzione(conlamodificadella“RiformaBoschi”,art.33)faespressoriferimentoaicostistandardperglientipubblici:
“conleggedellostatosonodefinitiindicatoridiriferimentodicostoedifabbisognochepromuovonocondizionidiefficienza”
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Isoggetticherealizzanoicostistandard:Regioni
Societàscientifiche/CentridiricercaAziende/Networkaziendali
Ilcostostandardè:
1-calcolato“sulcampo” enon“atavolino”/top-down2-uncosto-obiettivounitarioenonglobale(vediancheDM15/4/2004)3-unoutput(prodotto/utente)enonuninput4-lostrumentoperilsuperamentodella“spesastorica”5-indispensabileperlacorrettadeterminazionedelletariffe6-fondamentaleper distribuirenelmodopiùcorrettopossibilelerisorsetraleazienderegionalieall’internodell’azienda(budget)
ImplicazionidellaLegge133
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STATO
REGIONI
Aziende socio-sanitarie
Spesa standard (per ripartire le risorse tra le Regioni:d.lgs. 68/2011) + Costi standard per output (perelaborare tariffe di compensazione tra regioni:L.133/2008)
Costi standard per output (per distribuire le risorse tra aziende della stessa Regione: L.133/2008)
Unità diagnosi e cura
Costi standard per output (per assegnare le risorse tra unità di diagnosi e cura della stessa azienda: L.133/2008)
IlprocessodiallocazionedellerisorseinSanitàmedianteicostistandard
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Insintesi:Icostistandardsonoessenzialipergarantire
sostenibilitàedinnovazioneinSanità
Bisognaavviareconfrontibasatisulleattivitàsenzaaffidarsiadelementiautoreferenziali(es.:spesastorica)
Itre“fondamentipratici”deicostistandardinSanità:“perspenderemenobisognaspenderemeglio”(Kaplan)
“nonsifinanzianoapparatimacureperipazienti”(Finkler)“innovazionesenzaefficienzaèimpossibile”(Einstein)
icostistandardsonoglistrumentiperrealizzaretaliconfronti
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VisonoesperienzerealisuicostistandardinSanità?
C’èunmetododiriferimentoperdeterminareicosti
standard?
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• In diversi paesi sono stati realizzati (mediamente da 15-20 anni) icosti standard per output (prestazione, prodotto, patologia),quali (esempi):
• America del Nord: Canada, USA (Riforma Obama);• Oceania:Australia,NuovaZelanda;• Europacentro-nord:Belgio,Danimarca,Finlandia,Germania,
GranBretagna,Irlanda,Olanda,Norvegia,Svezia;• Europadelsud:Francia,Spagna;• Europaorientale:Cechia,Macedonia,Polonia,Romania,Turchia;• Altro:Argentina,Cina,Giappone, India,Iran,Israele,Thailandia• Nel 2011, nella conferenza “Hospital Patient Costing” a Brisbane,
sono stati fissati i principi internazionali (Clinical Costing) sui costistandard in Sanità.
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Dal2011sonostatistabilitiiprincipipericostistandard
inSanità(ClinicalCosting)
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Manualisuicostistandard(esempi)
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….e inItalia?
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EsperienzecostistandardItalia:lesocietàscientifiche
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EsperienzecostistandardItalia:leregioni
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Il N.I.San. (Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costiStandard), fondato nel 2009, conta 25 iscritti (aziende ospedaliere,asl, regioni) di Abruzzo, Campania, Emilia Romagna, Friuli VeneziaGiulia, Liguria, Lombardia, Puglia, Trentino Alto Adige, Veneto
Il N.I.San. elabora annualmente i costi standard relativi all’attività diricovero rispettando le regole internazionali (Clinical Costing). Il19/10/2015 è stato presentata la 7° edizione (sulla base dell’analisi di40 ospedali)
Per “dimensione” la banca dati N.I.San. è la terza più importante inEuropa (dopo Gran Bretagna e Germania)
Nei sei anni di analisi sono stati studiati 3.033.248 episodi di ricovero(acuti, riabilitazione, day hospital, day service, OBI) per un totale di15.119.173 gg. di ricovero
Dal 2011 ha avviato una specifica elaborazione per i costi delleprestazioni ambulatoriali/territoriali e delle attività amministrative
Esperienzecostistandardalivellonazionale:N.I.San.
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Il“contenuto”deicostistandardinSanità
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Laproblematicafondamentaledeicostistandardsottol’aspettodelcontenuto:
PazienteA
10.000
PazienteB
10.000
PatologiaX
Totale
3.000 8.000Personale
7.000 2.000Farmaci
E’soloimportante conoscereiltotaledeicosti,oè essenzialesaperesoprattutto
“checosasidà”all’utente?
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Differenza di valutazione tracosti standard “generici” e “analitici”
Valutazionemediantecostostandardgenerico
Indicatori Costo standard (S) Costo effettivo (E) Differenza (S-E)Costo pieno totale 10.000 11.000 -1.000
Indicatori Costo standard (S) Costo effettivo (E) Differenza (S-E)Personale 6.000 6.000 0
Dispositivisanitari 3.000 1.000 +2.000
Altricosti 1.000 4.000 -3.000
Valutazionemediantecostistandardanalitici
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Lanecessitàdidriver“analitici”:ilproblemadei“pesidrg” (standard“generici”)
tariffacomplessivaopesoDRGnonsonodeivalididriver,adesempio,perifarmaci
DRG Tariffa Peso211-intervento su anca e femore sz CC 4.442,05 1,7174
403-Linfoma e leucemia non acuta con CC 7.632,90 1,8616
410-Chemioterapia 1.914,42 0,7539
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Med-Par FileRevenue Department Factors by DRG
DavidH.Schroeder,“Toward adepartmental bottom-line perspective”,inHealth CareManagementReview,1989
Glistandardanaliticipartonodalontano…
DRG Oct. 1983
172 1,23
173 1,05
174 0,93
Routine Special O.R. Lab X-Ray Med. Suppl
y
Drugs Anesthesia
Other Tot.
54,3 5,04 4,25 8,8 5,30 5,21 9,7 0,62 6,78 100
51,3 4,56 5,65 9,2 5,72 5,21 10,7 0,85 6,81 100
45,8 10,9 1,82 14,5 5,70 4,61 7,4 0,19 9,08 100
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Costo pieno 23.963
Degenza II° liv. 6.392Degenza I° liv. 1.677Sala operatoria 8.620Laborat./radiol. 2.294Serv. da altre u.o. 988
Attività Costitotali
Pers.Medico
Pers.Inferm.
AltroPers.
Farmaci Presidisanitari
Altricosti
1.328 2.850 578 492 153 991429 488 100 193 143 324
2.391 1.410 409 197 3.146 1.067461 56 702 37 635 403289 88 211 49 132 219
Costi comuni 3.992
Esempiodicostistandardanalitici(N.I.San. 2015)DRG:191-Interventisupancreas, fegatoedishuntconCCTipologia ricovero:ordinarioRepartodimissione (“disciplina”):Chirurgia generale
Costi specifici 19.971 4.898 4.892 2.000 968 4.209 3.004
% operati in S.O. 100%
gg. Degenza II°liv.
16,7 gg. Degenza I°liv.
0,8
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ComeutilizzareicostistandardL’Activity based Funding
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Budgetaspesastorica
VisonotremodipercostruireilbudgetinSanitàeallocarerisorse
Budgetspesa-produzione
Budgetperattività(Activity-basedFunding)
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IlbudgetaspesastoricaIndici/indicatori
Fasi
Spesatotale
Budget2014(B)
4.600.000
Consuntivo2014(C)
4.800.000
B-C2014
-200.000
Vantaggi:èsempliceSvantaggi:nontienecontodicosasifaeperchilosifanonèunbudgetorientatoall’obiettivoclinicononpermettelarealizzazionediunagestionestrategica
(ovverochepongaalcentrodell’attenzionel’utente)
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Ilbudgetspesa-produzioneIndici/indicatori
Fasi
Spesa
Produzione (tariffatoDRG)
Tariffato-spesa
Budget2014(B)4.500.000
4.000.000
-500.000
Consuntivo2014(C)5.000.000
4.200.000
-800.000
C-B2014+500.000
+200.000
-300.000
Nontienecontodellaspecificitàdellestruttureoggettodell’analisiNonconsideraipazientiricoveratinelpropriorepartomadimessi daaltriNonconsideraladifferenzatrapazientifacentipartedellostessoDRGNonconsideraleincongruenzerelativealletariffeDRGNontienecontodelrapportotracostidelleattivitàe“produzione” relativaComenelcasodelbudgetdispesa:nonèunbudgetorientatoall’obiettivoclinicononpermettelarealizzazionediunagestionestrategiao (ovverochepongaalcentro
dell’attenzionel’utente)
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L’ABF è considerato il metodo più avanzato per garantire l’equilibriotra esigenze sanitarie e vincoli di bilancio (Adelaide 2015)
E’ impiegato con successo in diversi paesi (Australia, Canada, USA(“Riforma Obama”), Giappone, Gran Bretagna, paesi scandinavi) edanche in diverse aziende sanitarie italiane (Activity based Budgeting)
Activity Based Funding (ABF)
“ove sono stati applicati hanno funzionato: hanno migliorato lavalorizzazione economica delle attività e la correttezza delledecisioni” (ABF Conference, Royal College, Dublino, 2015)
Considerazione importantesuisistemiABF(standardanalitici)
Necessitàdisistemidiprogrammazione/finanziamento checonsiderinogliutentiinmodoadeguato(sostenibilitàsanitaria)echegarantiscanoilrispettodeivincolidibilancio(sostenibilitàfinanziaria)
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Finanziamentoa“spesastorica”.Tecnica:taglilineari
Obiettivo:ridurrelaspesadel3%rispettoall’annoscorso
UNITA’AlfaBetaGammaOmegaTOTALE
Spesa 20155.000.0009.000.0005.000.0006.000.000
25.000.000
% riduzione-3%-3%-3%-3%-3%
Budget 20164.850.0008.730.0004.850.0005.820.000
24.250.000
Variazione-150.000-270.000-150.000-180.000-750.000
Activity-based Funding (ABF).Tecnica:costistandardUNITA’AlfaBetaGammaOmegaTOTALE
N°2.0001.100
6001.5005.200
Budget 20164.373.7479.087.6755.248.4975.540.080
24.250.000
Variazione-626.253+87.675
+248.497-459.920-750.000
Standard2.2506.8008.6673.750
.
Benchmark4.500.0009.350.0005.400.0005.700.000
24.950.000
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Comeapplicareicostistandard:l’activity-based budgeting
Risorse
Personale
Farmaci
Altricosti
Totali
CostostandardHRGB(S2)
120
50
80
200
BenchmarkHRGB
(Y=S2*N2)
48.000
20.000
32.000
100.000
Benchmarktotali(B=X+Y)
55.500
65.000
38.000
158.500
CostiEffettivi
(C)
56.500
60.000
43.000
159.500
Benchmarking(B -C)
-1.000
+5.000
-5.000
-1.000
N°HRGB(N2)
400
CostostandardHRGA(S1)
50
300
40
390
BenchmarkHRGA
(X=S1*N1)
7.500
45.000
6.000
58.500
N°HRGA(N1)
150
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Il costo standard è il valore di riferimento cheesprime il consumo di risorse per realizzare unadata unità di output (es.: prestazione, ricovero,percorso di cura)
GliindicatorirelativiaicostistandardinSanità
Moltiplicando i costi standard per la relativaquantità di output, si ottengono i benchmark(“valori della produzione”)
Confrontando i benchmark con i costi sostenuti siattua il processo di benchmarking economico-sanitario
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Benchmarking perazienda
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L’evoluzioneel’applicazionedeicostistandard:l’HRG
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Utentiepazienti
Utente(HealthResourceGroup):soggettocheusufruiscedei
servizisanitari(ospedalierienon)
Pazienteospedaliero(DRGePRG):utentecheusufruiscedeiservizi
ospedalieri(ricoveri,prestazioni)
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L’evoluzionedeicostistandard:l’HRG
Ricoveri
Prestazioniambulatoriali
Attivitàdistrettuali
HRGHealthCare
ResourceGroups
Emergenza/PS
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Esempiodicostistandardperutente/attività(HRG-HealthCareResourceGroup)dellapatologia……
Prodotti/attività ImportoRicoveri 8.000Pronto Soccorso 1.000Ambulatorioper esterni 4.500“Territorio” 20.000Totale 33.500
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Esempiodi percorsoperareeperHRGdellapatologia…
Aree Farmaci Altricosti Totali
Ospedale 1.000 5.000 6.000
Territorio 2.500 1.500 4.000
Totali 3.500 6.500 10.000
Aree Farmaci Altricosti Totali
Ospedale 500 2.500 3.000
Territorio 4.000 1.000 5.000
Totali 4.500 3.500 8.000
Aree Farmaci Altricosti Totali
Ospedale -500 -2.500 -3.000
Territorio +1.500 -500 +1.000
Totali +1.000 -3.000 -2.000
Schemaattuale
Schemaconinnovazionefarmaci
Variazione(Benchmarking)
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StandardesistemidifinanziamentoMetodi
Spesastorica
Tariffeperprodotto(es.:DRG)
Contenuti
Darerisorsesullabasedelfinanziamentodelperiodoprecedente(“taglilineari”)(es.:-3%dellaspesaerogatanelpassato)
DarerisorsesullabasedelletariffeedelrelativovolumediprodottieffettivamenteerogatiEs.:n°DRGX*tariffadelDRGX
FunzioneRisorsedadestinareadunaaziendae/ounasuaunitàperl’espletamentodiunadataattività(es.:euro……perlafunzionediterapiaintensiva)
Filosofia
Ilpassatodellastruttura(“checosasiaveva”)
Checosasi“vende”
Quanto“apriori”bisognaavere
Standardperprodotto/attività(es.:DRG)
Darerisorsesullabasedeltipo(es.:DRG)edelrelativovolumediprodotti/attivitòeffettivamenteerogati.Es.:n°DRGX*standarddelDRGX(ActivityBasedFunding)
Checosasifaeperchilosifa
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Bibliografia:testiteorici
Bennett J.P., Standard Cost Systems Lead to Efficiency and Profitability, HealthcareFinancialManagement
Clement F.M. e V.V., The impact of using different costing methods: microcosting vsgross-costing approaches, Health Economics
Coburn S., GroveH., Fukami C., Benchmarkingwith ABCM, Management AccountingFinkler S.A., Ward D.M., Baker J.J., Essentials of Cost Accounting for Health Care
Organizations, Jones and BartlettFrutiger P., Fessler J.M., La gestion hospitalièremedicalisée, ESFGosselin M., The effect of strategy and organizational structure on the adoption and
implementation ofActivity-basedCosting, Accounting,Organizations and SocietyJarzabkowsky P., Strategy as Practice: An Activity Based Approach, Sage Publicat
ionsKaplan R.S., Porter M.E., Come risolvere la crisi dei costi in Sanità, Harward Business
RewiewKotler P., Shalowitz J., Stevens R.J., Strategic Marketing for Health Care Organizations.
Building a Customer-DrivenHealth System, Jossey-BassSaba V.K., Arnold J.M., A Clinical Care CostingMethod,MEDINFOSandison D., Hansen S.C., Torok R.G., Activity-based planning and budgeting, Journal of
CostManagement
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Bibliografia:testi operativi
Baker D.D., Standard Costing and its Role in the Bundled Payments for Care Improvement Initiative, QuantalystConsulting
Canadian Institute for Health Information (CIHI), Canadian Patient Cost Database Technical Document: MISPatient Costing Methodology, CIHI Press
Crupi D., Lagostena A., Pasdera A., Costi Standard Ricoveri, F. AngeliExpert Panel on Activity-Based Funding., Implementation of activity-based funding in the health and social
services sector, Gouvernement du QuébecHealthcare Financial Management Association, Clinical Costing Standards 2015/2016, HFMAIndipendent Hospital Pricing Authority (IHPA), Australian Hospital Patient Costing Standards, Commonwealth of
AustraliaNational Health Service, Guide to implementing Patient Level Information and Costing Systems (PLICS)Network Italiano Sanitario (NISAN), Costi standard: la proposta NISAN, Sole24ore Sanità, 18-24/11 2014O’Reilly J., Busse R., Hakkinen U., Or Z., Street A., Wiley M, “Paying for hospital care: the experience with
implementing activity-based funding in five European countries”, in Health Economics, Policy and LawPasdera A., Mazzariol A., Costi standard dell’attività di ricovero 2007-2014, N.I.San.Pasdera A. e VV., I costi dei ricoveri in Ematologia per DRG/tipo ricovero, Società Italiana di Ematologia (SIE),
Sole24ore SanitàPasdera A., Cure oncologiche: costi e rimborsi. Ricerca sulla determinazione dei costi e dei relativi standard per
tipologia di casistica, AIOM, Il Sole 24 Ore SanitàPasdera A., Aguzzi G., Chiarelli P., Mazzariol A.., Quali costi standard per le aziende sanitarie? Metodologia e
benefici di un nuovo sistema di budget, Sole24ore SanitàSussex J., Farrar S., Activity-based funding for National Health Service hospitals in England. Managers experience
and explications, The European Journal of Health EconomicsStreet A., Dawson D., Costing Hospital Activity: The Experience with HRGs in England, The European Journal of
Health Economics