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Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologiqueNancy – 2 au 4 février 2012
Dr L. TOURNIER-RANGEARD - CAV NANCY
Curiethérapie des cancers cutanés
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Introduction
Cancers cutanés : 65% carcinome basocellulaire 30% carcinome épidermoide
Localisation Zone découverte ++++ Face (90% des cas)
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Diagnostic
Biopsie Examen clinique- aires ganglionnaires Schéma détaillé
Taille Rapport avec les organes de voisinage échographie des aires ganglionnaires et/ou TDM et/ou
IRM
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Curiethérapie : Avantages
Traitement curatif S’adapte à toutes les surfaces S’adapte à toutes les dimensions Contrôle local bon Résultats fonctionnels et esthétiques excellents Anesthésie locale possible le plus souvent
(patient âgé)
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Curiethérapie : Inconvénients
Parfois nécessite une anesthésie générale Hospitalisation de 4 à 8 jours Disponiblité
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Indications
Carcinome basocellulaire ou épidermoide Surtout T1-T2 N0 de la face (chirurgie mutilante) Possible pour T3 et ou N+ en complément de la
radiothérapie externe Régions périorificielles Paupière inférieure Angle interne de l’œil Pavillon de l’oreille Pyramide nasale Vestibule narinaire Périnée
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Contre indications
Mélanome malin (non radiosensible) Atteinte osseuse Invasion gencive (lèvre)
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Déroulement pratique
Au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale : Définition du Volume cible Choix des vecteurs et de leur géométrie Implantation Imagerie /Dosimétrie Prescription Surveillance en cours de ttt
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1- Définition du volume cible
Examen clinique précis : tumeur palpable et visible
Définition précise avec dermotrace
Marge de 5 mm autour du GTV
Marge de 5 mm au moins au niveau des lèvres
Curiethérapie : CTV=PTV
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1- Définition des volumes cibles
Examen clinique précis : tumeur palpable et visible
Définition précise avec dermotrace
Marge de 3 à 5 mm autour du GTV
Marge de 5 mm au moins au niveau des lèvres
Curiethérapie : CTV=PTV
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2-Choix des vecteurs
Tubes plastiques Aiguilles vectrices Petits tubes plastiques (chargement direct)
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2- Tubes plastiques
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2- Tubes plastiques
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2- Tubes plastiques
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2- Aiguilles vectrices
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2- Aiguilles vectrices
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2- Petits tubes plastiques
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3 – Géométrie des vecteurs
Système de Paris Nombre de vecteurs et de plans en fonction du volume à
implanter Utilisation d’écarts plastiques
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4- Imagerie/ Dosimétrie
2D et de plus en plus 3D Clichés orthogonaux si dosimétrie 2D TDM dosimétrique si dosimétrie 3D Vérification que la géométrie de l’implantation ne
s’écarte pas trop du système de Paris
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4- Imagerie/Dosimétrie
Prescription le plus souvent sur l’isodose 85% Vérifier que volume traité entoure bien le volume cible Épaisseur traitée suffisante
Vérification manchon d’hyperdosage < 1 cm (risque de nécrose)
Éventuelle optimisation de la dose par ordinateur si dosimétrie 3 D et PDR
Vérification de débit de dose
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Exemple 1 : application
T : 1 * 0,8 cm2 fils d’Ir 192Longueur 4 cmEspacement : 1,2 cm
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Exemple 1 : dosimétrie
Dose de base : 20,82 Gy/24 hDose de référence : 17,69 Gy/24h60 Gy sur isodose 85%3 jours 10 h 43 mm
Manchon hyperdosage4 mm
Épaisseur traitée7 mm
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Exemple 2
T 3 fils d’Ir 192 Longueur : 4 cm Espacement : 1,5 cm
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Exemple 2 : dosimétrie
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Exemple 2 : dosimétrie
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4 – Imagerie/ Dosimétrie
Dose Si Tumeur en place : 60 à 65 Gy Si post op : 50 Gy
Calcul du temps de traitement Dépend du mode de spécification de la dose Prendre en compte la décroissance de la source radio
active si non négligeable pendant la durée du traitement ( Ir 192)
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5- Traitement
Bas débit continu : fils d’iridium Débit pulsé : projecteur de source PDR
(radioprotection +++) Surveillance en cours de ttt
Par médecin et IDE 2 fois par jour au minimum Vérification de la position des vecteurs et des sources si
fils iridium
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Résultats
Contrôle local : 90-95% à 5 ans pour T1-T2
Résultats fonctionnels Excellents résultats fonctionnels : maintien de la fonction
de l’organe Résultats esthétiques bons dans 90 à 95% des cas
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Complications
Taux de complications de 0 à 13% Dépend de la dose et du volume traité
Cataracte, Ectropion Nécrose cutanée Ostéoradionécrose mandibule si pas de protection
plombée
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Conclusion
Technique élégante Conformationnelle +++ Alternative à la chirurgie mutilante Excellent contrôle local Excellent résultat fonctionnel
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Bibliographie
The GEC ESTRO Handbook of brachytherapy, A. GERBAULET
Manuel pratique de Curiethérapie, B. Pierquin
Curiethérapie des cancers de la tête et du cou (cavum exclu), M.Lapeyre et al. Cancer/Radiotherapie, 12 (2008) 515-521
Curiethérapie interstitielle des cancers cutanés des zones périorificielles de la face, E. Rio et al. Cancer/Radiotherapie, 10,(2010) 101-106
GEC-ESTRO recommendations for bracytherapy for head and neck squamous cell carcinomas, JJ Mazeron et al. Radiother Oncol. 91 (2009) 150-156
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Curiethérapie des cicatrices chéloïdes
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Définition
Réparation d’une blessure cutanée : Synthèse de collagène
Chéloïde : Exagération du processus Provoque des cicatrices en relief
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Définition
Cicatrices chéloïdes : Toujours secondaires à un traumatisme Ou à une cicatrice infectieuse
Favorisées par : Une suture mal faite, sous tension…
Épidémiologie Plus fréquentes dans certaines ethnies (mélanodermie) Dans certaines familles
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Topographie
Lobe des oreilles Menton Région présternale Région deltoidienne
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Traitement
Chirurgie exclusive : 50 à 80% de récidive Méthodes associées :
Contention élastique Corticothérapie Laser C02 : YAG Rétinoides, colchicine Silicone silastic
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Pourquoi associer l’irradiation à la chirurgie ?
Irradiation seule : inefficace 0-50% de régression
Irradiation après excision : efficace Réduit de moitié les récidives 0-36% de récidives
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Buts de l’irradiation
Dose anti inflammatoire (15 à 20 Gy) Volume limité correspondant au derme moyen Épargne des tissus sains avoisinants
En profondeur En largeur
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Mécanisme de l’irradiation
Irradiation Lésions de l’ADN Empêche la division cellulaire (mort cellulaire différée)
Chéloïdes But : limiter la prolifération des fibroblastes Cible : précurseurs fibroblastiques
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Indications de la curiethérapie
Cicatrice chéloïde constituée
Contre-indication Traitements préventifs Localisation proche (<4cm) des gonades, de la thyroïde
et du mamelon avant l’âge de 30 ans
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Technique
EXERESE Au ras des tissus chéloïdes
IMPLANTATION Tube plastique ( 1,6mm) dans le derme moyen (5mm de
profondeur) Suture de la cicatrice au dessus du tube Pansement compressif
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Technique
CHARGEMENT Fil d’Iridium dépassant de 0,5-1cm de la cicatrice
DOSE 20 Gy à 5 mm (en 2 à 3 jours)
DESAPPAREILLAGE Retrait du fil d’Iridium et du tube
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Surveillance en cours de traitement
Contrôle visuel : 2 fois/jours Dépose :
Retrait du tube plastique par une traction douce Pas d’anesthésie ni sédation
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Résultats CAV
Étude rétrospective mai 1990-nov 2005 sur 46 pts (82 cicatrices cheloides) Dose 17,9 Gy +/- 2,2 Gy Délai post op < 7h 23,6% de récidives
84% dans les 2 ans 100% dans les 3 ans
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Résultats CAV
79% disparition prurit 87,5% disparition douleur 46% très satisfaits et 46% satisfaits Effets secondaires :
72% telangiectasies 67% dépigmentation 31% sclérose
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Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques Infection p=0,000001 Ttt antérieur p<0,0001 Lâchage de suture p<0,01 Âge p<0,01 Taille (L> 10 cm, l>3cm, e>2cm) p< 0,02
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Effets secondaires/ complications
Immédiat Erythème modéré 8 à 15 jours après l’irradiation
Tardif Dépigmentation (télangiectasies) Radionécrose (radiothérapie externe avec dose unique Risque de cancer secondaire : 1/50 000
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Conclusion
Association chirurgie – curiethérapie Méthode simple à réaliser Adaptable à toutes les situations cliniques Efficace Sure
Peu de séquelles Pas de cancer radio-induit
Mais l’utilisation de la chimiothérapie locale doit être évaluée