cours session 1 diagnostic et cr -...

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1ere partie : Diagnostic et compte rendu standardisé du cancer du sein

I.Thomassin-‐Naggara, J.Chopier et A.Tardivon

Pour le comité scientifique de la SOFMIS

En imagerie mammaire, il existe un lexique standardisé utilisé dans le monde

entier et développé par l’American College of Radiology (ACR) pour les différents

examens d’imagerie sénologique (mammographie, échographie et imagerie par

résonance magnétique (IRM) mammaire). Sur ce lexique, est basée une classification

diagnostique en 7 niveaux (ACR 0 à ACR 6) qui a permis de donner à l’imagerie une

place centrale dans la stratégie diagnostique.

Ainsi, ce document présentera les éléments du lexique BI-‐RADS qui doivent

apparaître dans un compte rendu d’imagerie mammaire en 2013 sachant qu’un nouveau

lexique doit voir le jour en fin d’année. Ce document précisera les éléments qui seront

amenés à évoluer.

Chapitre 1 : Mammographie

Examen de dépistage par excellence, la mammographie est également le premier

examen diagnostique en imagerie mammaire. Une mammographie classique comporte

des clichés bilatéraux de face et oblique externe réalisé à 45°. Les éléments du compte

rendu mammographique sont :

1-‐ Contexte clinique :

Il est important de préciser l’âge de la patiente, son statut hormonal, ses

antécédents personnels et familiaux de cancer du sein et de l’ovaire, les antécédents

chirurgicaux ainsi que la présence d’un traitement hormonal substitutif.

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Le résultat de l’examen clinique doit apparaître dans ce paragraphe ainsi que la

disponibilité de mammographies antérieures pour comparaison (en précisant les dates).

2-‐ Technique : Le type de mammographe utilisé pour réaliser l’examen doit être précisé ainsi que

l’année de sa mise en service. De plus, il est nécessaire que la dose glandulaire moyenne

(DGM) et le nombre d’expositions/ sein apparaissent dans le compte rendu notamment

si elle n’est pas fournie sur les clichés (reporter la valeur de la DGM obtenue lors du

dernier contrôle de qualité semestriel. En cas de problèmes techniques notamment en

cas de morphotype particulier limitant le bon positionnement de certains clichés, il est

également souhaitable de le rapporter à ce niveau.

3-‐ Résultats :

La densité mammaire

La densité mammaire est côtée de 1 à 4 en fonction du pourcentage de glande

mammaire dans le sein

- Type 1 : le sein est presque entièrement graisseux

- Type 2 : il y a des opacités fibro-‐ glandulaires éparses

- Type 3 : le tissu mammaire est dense et hétérogène (dense hétérogène) ce qui

pourrait rendre difficile la détection de petites masses

- Type 4 : le tissu mammaire est extrêmement dense (dense homogène).

Description des principales anomalies

Quatre entités sémiologiques sont décrites dans le lexique BI-‐RADS: la masse,

l’asymétrie de densité, la distorsion architecturale et le foyer de calcifications. Quelle

que soit l’entité décrite, la localisation anatomique (quadrant, distance au mamelon et

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profondeur) et la taille devront être rapportées. De plus, il est indispensable, en

présence de clichés comparatifs d’évaluer son évolution (apparition, progression,

stabilité, modification ou régression).

Masse Définition : Une masse est définie comme une lésion occupant un espace et vue sur 2

incidences différentes. Si une masse potentielle est vue seulement sur une seule

incidence, elle devrait être appelée « asymétrie » jusqu’à ce que son caractère

tridimensionnel soit confirmé.

Caractérisation : La caractérisation d’une masse se fait selon trois critères : la forme, le

contour et la densité. Il est donc nécessaire pour analyser une masse de réaliser des

clichés comprimés localisés non agrandis afin d’apprécier les contours qui est le critère

ayant la plus grande valeur prédictive de malignité. Lorsque la masse siège en pleine

graisseuse ou qu’il existe un doute sur la présence de microcalcifications associées, des

clichés localisés agrandis sont utiles. De plus, afin de bien localiser l’anomalie, il est

recommandé de réaliser un cliché de profil strict.

Critères descriptifs : Les critères descriptifs à utiliser pour décrire les masses sont

présentés par ordre décroissant de valeur prédictive positive (VPP) de malignité

Forme : ovalaire, ronde, macrolobulée (<3 lobulations), microlobulée et irrégulière

Contours : circonscrit ou non circonscrit (indistinct, masqué ou spiculés)

Densité : Défini par rapport à la glande, on distingue les lésions hypo-‐ denses, iso-‐

denses ou hyperdenses. Classiquement, les lésions malignes sont hyper-‐ denses par

rapport à la glande mais ce signe a une faible VPP de cancer.

Synthèse : Les masses graisseuses ou totalement calcifiées seront classées ACR2

(bénin). Les autres masses devront faire l’objet d’une échographie afin de déterminer

leur classification ACR finale.

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Asymétrie de densité Définition : Il s’agit d’une densité de forme similaire sur les 2 incidences, mais sans le

contour et la netteté d’une véritable masse. Son appellation « asymétrie » implique une

lecture des clichés en miroir pour mettre en évidence un aspect différent entre les côtés

droit et gauche. Trois éléments devront être évalués pour affirmer la présence d’une

asymétrie vraie : Est-‐ce la projection d’une lésion hors du sein ? Est-‐ce une image

construite ? Y-‐ a-‐ t-‐il une insuffisance technique de l’autre incidence ? Des clichés de

profil et en compression localisée seront donc nécessaires.

Caractérisation : La corrélation à l’examen clinique est fondamentale et notamment le

caractère palpable de l’anomalie. Les éléments d’imagerie sont par ordre d’importance

décroissant : l’évolutivité, la présence de signes associés (calcifications, distorsion

architecturale), l’analyse des contours, le type d’asymétrie de densité et la présence

d’un gradient de densité.

Critères descriptifs :

Evolutivité : Nouveau, évolutif ou stable

Signes associés : l’association à une distorsion architecturale ou des calcifications

Contours : Une anomalie de contours convexes est plus péjorative qu’une asymétrie de

bords concaves encore appelée en « carte de géographie ».

Type : Globale (>1 quadrant), Focale (<1 quadrant)

Gradient de densité : La présence d’un contingent graisseux est un élément rassurant à

prendre en compte.

Synthèse : Toute asymétrie devra faire l’objet d’une échographie qui modifiera l’ACR en

cas de positivité. Une asymétrie de densité présente un risque global de malignité de

1,8%. En cas de distorsion associée, l’anomalie sera classée ACR5. Une asymétrie

évolutive a une VPP de cancer de 13-‐27% et sera donc classée ACR4a ou b en fonction de

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l’analyse des contours. En l’absence de traduction échographique, une asymétrie focale

sans critères péjoratifs sera classée ACR3. Une asymétrie globale sans anomalie palpable

a une VPP de malignité de 0% et sera classée ACR2 en l’absence de signes associés. En

cas de masse palpable, la VPP de cancer est de 15% et l’anomalie sera classée ACR4B.

Distorsion Architecturale Définition : Une distorsion avérée est visible sur 2 incidences. Si cette distorsion n’est

perceptible que sur une seule incidence ; la première étape consiste à éliminer une

image construite crée par la superposition de plusieurs tractus fibro-‐glandulaires

(image de pseudo-‐ distorsion) et la seconde étape est d’analyser le contexte clinique afin

d’éliminer une désorganisation liée à des antécédents de traumatisme ou de chirurgie et

le plus souvent en rapport avec une cytostéatonécrose.

Caractérisation : Il est nécessaire de confirmer la distorsion par un cliché en

compression localisée. La tomosynthèse mammaire aura sûrement sa place dans l’avenir

pour déconstruire les images de superposition source de faux positifs.

Critères descriptifs : On distingue les distorsions à centre dense plus péjoratives que

les distorsions à centre clair. La taille et la forme des spicules sont à décrire : les spicules

suspects étant les spicules épaisses et courtes contrairement aux spicules fines et

longues.

Synthèse : Toute distorsion architecturale avérée est classée ACR4

Foyer de Micro calcifications Définition : Présence d’au moins 5 calcifications mesurant moins de 1mm sur une

surface de moins de 1cm2. Il est donc nécessaire de vérifier qu’il s’agit bien :

- de microcalcifications et non de macrocalcifications (type calcifications

vasculaires, cicatricielles, pariétales, galactophorique bénigne ou sédimentaires),

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- d’un foyer et non de calcifications éparses

- que le foyer est bien intra-‐ mammaire (vérification par triangulation -‐ réalisation

d’un cliché de profil puis aligner selon le FOP –Face-‐Oblique-‐ Profil) .

Caractérisation : La première étape est de chercher l’association du foyer de

microcalcifications, à une masse, une asymétrie de densité ou une distorsion

architecturale qui conditionnera majoritairement le classement ACR du foyer. Le

deuxième élément par ordre d’importance est d’analyser est la distribution du foyer. Le

troisième élément est la morphologie et la densité des calcifications. Le quatrième

élément est l’homogénéité en termes de forme et de densité des calcifications. Le

cinquième élément est le nombre de calcifications et enfin le dernier élément est leur

évolutivité dans le temps.


Distribution des microcalcifications : Segmentaire, canalaire, en amas, régionale et

diffuses ou éparses (ordre de VPP de cancer décroissantes).

Morphologie et densité : Haut risque de malignité (calcifications fines et polymorphes,

calcifications fines linéaires et/ou branchées), risque intermédiaire de malignité

(calcifications grossières et hétérogènes, calcifications amorphes ou poussiéreuses),

faible risque de malignité (calcifications rondes en amas de forme ronde)

Homogénéité du foyer : Analyse du caractère polymorphe des calcifications (valeur

péjorative si présent)

Nombre de micro calcifications : En cas de morphologie rassurante, la présence de plus

de 10 calcifications/1cm2 est un critère péjoratif.

Evolutivité dans le temps : De même, ce critère n’intervient qu’en cas de morphologie

rassurante et est péjoratif en cas de progression. Il est souhaitable de faire une analyse

avec deux ans de recul au minimum.

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Synthèse : Le tableau 1 résume la classification des foyers en prenant en compte les

deux principaux critères que sont la distribution et la morphologie des calcifications. Les

catégories bénignes seront à pondérer avec les notions de nombre de calcifications et

d’évolutivité dans le temps.

Chapitre 2 : L’échographie mammaire

1-‐ Contexte clinique

Les indications de l’échographie mammaire sont : la présence d’une anomalie

clinique, la détection d’une anomalie mammographique, une densité mammaire de type

3 et 4 et certains seins de densité type 2 avec regroupement glandulaire rétro-‐ aréolaire.

Le motif de l’échographie pourra être précisé en début de paragraphe.

2-‐ Technique

Le type de machine utilisée doit être mentionné dans le compte rendu (avec la

publication du nouveau lexique BI-‐RADS, l’utilisation de l’élastographie devra

probablement être mentionnée). Selon les recommandations de l’INCa (2012), toute

échographie mammaire pour un cancer du sein (ACR5 ou 6) doit comprendre une

exploration des creux axillaire dans le même temps.

3-‐ Résultats

Composition tissulaire

Il est nécessaire d’apprécier l’homogénéité et la composition tissulaire qui

modifie la performance diagnostique de l’examen. Le sein peut être homogène et

purement graisseux composé de lobules hypo-‐ échogènes homogènes séparés par des

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ligaments de Cooper ou homogène et glandulaire avec une fine couche de graisse sous

cutanée. Le sein peut également être hétérogène avec de multiples zones hypo-‐

échogènes ce qui rend plus difficile la détection de nodules hypo-‐échogènes.

Description des anomalies détectées

Masses Définition : Lorsqu’un nodule est détecté dans un axe, il est nécessaire de confirmer son

existence dans un axe perpendiculaire. De plus, l’analyse morphologique et les mesures

doivent se faire dans deux plans perpendiculaires.

Caractérisation : L’analyse doit détailler la forme, les contours, l’orientation par

rapport à la peau, l’échogénicité par rapport à la graisse sous-‐ cutanée, le retentissement

sur le faisceau (renforcement, atténuation postérieure).


Forme : Par ordre de VPP de cancer décroissantes : Irrégulière, ronde, ovale

Orientation : Une orientation perpendiculaire au plan cutané interrompant

l’architecture normale de la glande est suspecte de malignité.

Contours : Circonscrits (plutôt bénin) ou non circonscrits (parmi lesquels on retrouve, le

halo hyper-‐ échogène, les contours indistincts, anguleux, spiculés et microlobulés)

Echogénicité : anéchogène, hyperéchogène (en faveur de la bénignité) ou hypéchogène

Atténuation postérieure du faisceau ultrasonore : signe péjoratif si présent.

Elasticité : Les lésions dures présentent une plus forte VPP de malignité. Les critères

descriptifs seront définis dans le nouveau lexique BI-‐RADS

Non masses échographiques

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La présence de calcifications peut se voir et doit être décrite. Dans ce groupe, se

trouvent également les ectasies galactophoriques échogènes ou les zones hypéchogènes

d’altération échostructurale sans nodule individualisable.

Tissu environnant L’analyse du tissu environnant décrira la présence d’une distorsion échostructurale,

d’anomalies galactophoriques, d’une rétraction cutanée, d’un oedème, et/ou d’une

hypervascularisation sont également des éléments péjoratifs devant rentrer dans

l’analyse de l’image

Cas particuliers Les images typiques échographiques à connaître et pouvant être décrites comme telles

sont les suivantes :

-‐ Le ganglion intra mammaire : Nodule ovalaire ayant un hile hyper-‐ échogène le plus

souvent richement vascularisé en flux Doppler

-‐ Amas de microkystes : Présence de multiples petites structures liquidiennes accolées

et sans composante solide associée (le plus souvent situées dans le QSE)

-‐ Masse intra galactophorique : Nodule échogène situé dans un canal dilaté pour lequel

l’analyse Doppler est informative à la recherche d’un flux

-‐ Masse cutanée ou dermique : Nodule développé au dépend du tissu sous cutané

-‐ Sein traité : Désorganisation échostructurale en rapport avec une cicatrice de

tumorectomie. Il est nécessaire de vérifier que cette cicatrice reste fine et régulière en

exerçant une pression modérée sur la sonde pour étaler les tissus

4-‐ Synthèse Seront classées ACR 2 : Les lésions anéchogènes (kystes), le ganglion intra mammaire,

les masses cutanées ou dermiques, et le nodule hyperéchogène sans signe péjoratif

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Seront classés ACR 3 : le nodule hypo-‐ échogène, de grand axe horizontal, homogène,

ovalaire, de contours réguliers sans atténuation du faisceau ultrasonore et l’amas de

microkystes

Seront classés ACR 4 ou 5 : toutes les autres masses.

Chapitre 3 : l’IRM mammaire

L’IRM mammaire est un examen de seconde intention réalisé en complément de

la mammographie et de l’échographie mammaire. Les indications de l’IRM mammaire

sont multiples et regroupent : le dépistage des femmes à haut risque de cancer du sein et

de l’ovaire, le bilan d’extension locorégional de cancer du sein dans certaines situations

particulières (Age<40ans, chimiothérapie néo-‐ adjuvante, discordance radio-‐clinique,

décision d’oncoplastie, cancer lobulaire invasif). Les éléments du compte rendu d’IRM

mammaire sont :

3-‐1 Contexte clinique Il doit comporter les mentions suivantes indispensables à toute interprétation : âge de la

patiente, statut ménopausique ou non (prise d’un traitement hormonal), période du

cycle, antécédents personnels de pathologie mammaire ou ovarienne, antécédent

chirurgical (siège de la cicatrice précisé), antécédents familiaux de pathologie

mammaire ou ovarien. Les données de l’imagerie conventionnelle mammographique et

échographique, l’information sur une IRM mammaire antérieure est indispensable.

3-‐2 Technique Il est nécessaire de préciser dans ce paragraphe quelles séquences ont été acquises ainsi

que les post-‐ traitements qui ont été réalisés (Cf Annexe)

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3-‐3 Résultats Le rehaussement glandulaire de fond devra être coté de 1 à 4 afin de donner au clinicien

une notion de qualité d’interprétation. Pour toute anomalie détectée, il sera nécessaire

de préciser la localisation exacte : coté, quadrant et rayon horaire, distance au mamelon.

Il est très utile d’indiquer le numéro de la coupe sur laquelle a été détectée l’anomalie

notamment en vue d’une échographie ciblée de seconde intention.

On distingue trois types d’anomalie de rehaussement en IRM mammaire : les masses, les

non masses et le focus.

Masse Définition : Il s’agit d’un volume occupant l’espace (contours convexes dans les trois

plans de l’espace)

Caractérisation : Une masse se caractérise selon sa forme, ses contours, ses

caractéristiques internes de rehaussement et sa dynamique de rehaussement

Critères descriptifs : (par ordre croissant de VPP de malignité)

Forme : ronde, ovale, lobulée ou irrégulière

Contours : lisses, irréguliers, spiculés

Caractéristiques du rehaussement interne : homogène, hétérogène, annulaire, central.

L’existence de cloisons interne qui ne se rehaussent pas après injection est également un

élément à décrire car en faveur de la bénignité

Courbe dynamique de rehaussement : Il existe trois types de courbes : Type 1 (faible et

progressif), type 2 (modéré avec un plateau) et type 3 (intense, précoce avec lavage

secondaire). L’analyse de ces courbes n’est utile qu’en cas de morphologie bénigne.

Synthèse : La combinaison des différents critères et le classement qui en découle hors

contexte haut risque de cancer du sein est présenté dans la figure 1.

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Rehaussement sans masse Définition : Un rehaussement sans masse (RSM) est le rehaussement d’une zone qui

n’est pas une masse, ni une structure vasculaire et qui mesure plus de 5mm. Par

définition, c’est un processus qui n’occupe pas un volume, et qui ne peut être repéré sur

les séquences non injectées.

Caractérisation : Un rehaussement sans masse se caractérise à l’aide de sa distribution

spatiale et de ses caractéristiques internes de rehaussement. Un élément majeur dans la

description est le caractère symétrique ou asymétrique du RSM et la recherche de signes

associés.


Distribution : Focale, linéaire, canalaire ou segmentaire, régionale unique ou multiple,

diffuse

Caractéristiques internes du rehaussement : Homogène, Hétérogène, Ponctuée,

Micronodulaire, Réticulaire (dendritique)

Symétrie : le caractère asymétrique d’un rehaussement sans masse est suspect excepté

en cas de traitement par radiothérapie controlatérale (fibrose et hypo-‐vascularisation

post-‐ thérapeutique).

Signes associés : anomalie de la plaque aréolo-‐ mamelonnaire (rétraction,

envahissement), hyper signal spontané des canaux galactophoriques, épaississement

focalisé ou diffus des enveloppes cutanées, infiltration cutanée, oedème, adénomégalies,

infiltration pectorale, hématome, kystes

Synthèse : La fiabilité et la reproductibilité des différents critères descriptifs des RSM

conduisent à prendre en compte dans la démarche diagnostique les éléments du bilan

conventionnel. L’arbre diagnostique présenté dans la figure 2 résume le raisonnement

diagnostique devant un rehaussement sans masse.

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Focus/ Foyer Définition : Prise de contraste homogène de moins de 5mm ne correspondant pas à une

masse

Caractérisation et critères descriptifs : Les trois notions à analyser sont le caractère

unique ou multiple, le type de courbe de rehaussement et la notion d’un haut risque de

pathologie mammaire.

Synthèse : Des focus multiples et bilatéraux sont classées ACR 2 (même en cas de haut

risque ) . La découverte d’un focus isolé conduira à une échographie afin d’éliminer une

masse. En l’absence de traduction échographique et de courbe de type 1 ou 2, on

classera la prise de contraste ACR 3. En cas de courbe de type 3, un prélèvement sous

IRM pourra être discuté.

Conclusion

Les différents éléments essentiels devant apparaitre dans un compte rendu d’imagerie

sénologique sont présentés dans l’annexe. Une bonne interprétation doit intégrer les

différentes modalités d’imagerie et faire la synthèse de la conduite à tenir pour le

clinicien.

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Références 1-‐Cardenosa G. Breast calcifications in Breast Imaging: RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology 2005; pp 31-‐41 2-‐Doutriaux-‐Dumoulin I. Les microcalcifications mammaires : Que traduisent elles ? Critères diagnostiques en mammographie. Imagerie du sein. Société Francaise de Radiologie 2005; p 29-‐37. 3-‐Frouge C, Antoun H, Leguen O et al . Les microcalcifications associées à une pathologie maligne. Feuillets de radiologie 1995; 34:434-‐9 4-‐Lamarque JL, Rousseau L, Cherik-‐ CheikJ. Microcalcifications mammaires. Imagerie du sein JFR 1996; 47-‐60 5-‐Tabar L. Diagnosis and in depth differential diagnosis of breast diseases. Teaching course in diagnostic breast imaging . Mammography Education, INC 6-‐ACR BI-‐RADS Mammographie : Deuxième édition Française basée sur la quatrième édition américaine 2003, SFR 7-‐Stines J, Troufléau P, Boyer B, Henrot P, Tardivon A. Calcifications. Bulletin de liaison de la SOFMIS n°1, février 2005 8-‐ Chopier J, Gibeault M, Marsault C et al. Les masses : quelle séméiologie ACR ? Journées Francaises de Radiologie 2007 9-‐ Thomassin-‐Naggara I., Trop I, Chopier J et al. Non mass like enhancement at breast MR Imaging: The Added value of Mammography and US for Lesion categorization Radiology 2011, 261 : 69-‐79

Tableaux

Tableau 1 : Synthèse de l’analyse des microcalcifications

DISTRIBUTION MORPHOLOGIE

Diffuses et bilatérales

Amas ou régional ou apparues

Canalaire, segmentaire ou

K associé

Rondes ou punctiformes

ACR 2 ACR3 ACR 4A

Grossières ou hétérogènes

ACR 4A ACR 4C

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Amorphes ACR 2 ACR 4A ACR 4C

Fines et polymorphes ACR 4A ACR 4B ACR 4C

Fines linéaires ou branchées ACR 4C ACR 5

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Figures Figure 1 : Synthèse devant une masse en IRM mammaire (D’après J.Chopier et al.) hors contexte haut risque de cancer du sein

Masse

Rond, ovalaire, lobulée

Contours lisses

PDC hétéorigène ACR 4

PDC homogène

Courbe de type 1 ou 2 Cloisons non rehaussées

ACR 3

Courbe de type 3 ACR 3-‐4A

PDC annulaire ACR 4

Contours irréguliers ou spiculés ACR4C

Irrégulière

Contours irréguliers ou spiculés ACR4C

Contours spiculés ACR 5

Si graisseux Si hyperT2>graisse Si pas de PDC

ACR 2

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Figure 2 : Synthèse devant un rehaussement sans masse (D’après I.Thomassin-‐Naggara et al.) hors contexte haut risque de cancer du sein

Rehaussement sans masse

Absence de microcalcivications dans le même territoire

Distribution focale, regional, lineaire,

canalaire

Age <=45ans ACR 3

Age >45ans

Absence d'anomalie échographique dans le même terrritoire

ACR 3-‐4A

Présence d'une anomalie

échographique dans le même territoire

ACR 4B

Distribution segmentaire ou regional

multiple/diffus asymétrique ACR4C

Présence de microcalcivications dans le même territoire

Taille >=20mm ACR4B

Taille >20mm ACR 5

Bilatéral et symétrique ACR 2

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Annexe : Compte rendu standardisé

Nom, coordonnées et spécialité du correspondant RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

¢ Lésion très suspecte de malignité (catégorie BI-‐RADS 5 de l’ACR) ¢ Cancer histologiquement prouvé (catégorie BI-‐RADS 6 de l’ACR)

Diagnostic histologique, préciser si N+ ¢ Données cliniques : Classification TN (M)

o lésion palpable = position d’examen, latéralité, localisation (rayon horaire, distance / mamelon), taille, signes associés (peau, écoulement…)

§ Si multiples à intérêt d’un schéma (daté, position d’examen) o IRM : date des dernières règles chez femmes non ménopausées, THS

§ Bilan standard actuel disponible ou non lors de l’examen ¢ Examens antérieurs pour comparaison (date(s) à préciser) ¢ ATCD chirurgicaux (sein) et histologie(s) ¢ ATCD familiaux, cancer sein et/ou ovaire dans les 2 branches familiales

TECHNIQUES

ü Mammographie : Identité, date, latéralité, incidence, orientation, dose glandulaire moyenne (nombre d’expositions/sein)

¢ Incidences Face, Oblique externe + PROFIL strict o + toute autre incidence permettant la visualisation de la lésion o Calcifications : Agrandissements géométriques Face + Profil

ü Echographie : Sonde ≥ 7 MHz, Gain réglé, focale centrée sur la ou les lésions

¢ Examen bilatéral ¢ Etude mammaire :

§ Haut : région sous claviculaire, § Bas : sillon sous-‐mammaire, § Latéral : ligne axillaire, § Médial : bord sternal

o Variantes : exploration jusqu’à disparition du tissu fibro-‐glandulaire ¢ Aires ganglionnaires :

o Aisselle : § Haut : axes vasculaires, § Bas : ligne axillaire à hauteur du mamelon, § Médial : région inter-‐ pectorale (ganglions de Rotter)

o Région sous et sus claviculaire et si ganglions anormaux décelés exploration de la base du cou

o Lésion centrale ou interne : chaîne mammaire interne soit les 3 premiers espaces intercostaux

ü IRM ¢ Antenne sein, Examen bilatéral ¢ Etude mammaire : Seins + régions axillaires et sillons sous-‐ mammaires ¢ Haute résolution spatiale: épaisseur de coupe ≤ 3mm, pixel ≤ 1.5 mm dans le sens du codage de

fréquence et de phase (FOV, matrice) ¢ Avant injection : Echo de spin T1 ou pondération T2 sans saturation graisse ¢ Séquences dynamiques dans le même plan anatomique : injection en bolus, Temps d’acquisition < 2 min, étude sur 6 minutes au minimum après injection ¢ Option : Séquences post–injection dans autre plan anatomique que séries dynamiques ¢ Traitements : soustraction, MIP, reconstructions multi-‐planaires, ¢ Quantification : Taille lésionnelle > 5 mm, ROI de plus de 3 pixels, courbes

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COMPTE RENDU (PAR TECHNIQUE D’IMAGERIE) ¢ IRM : qualité de l’examen (mouvements, artefacts) ¢ Composition du sein selon le lexique BI-‐RADS de l’ACR IRM : Rehaussement précoce glandulaire présent (effet masquant)

¢ Descriptif lésionnel selon le lexique BI-‐RADS de l’ACR (Mammo, écho, IRM) ¢ Critères cinétiques IRM : précocité, intensité, type de courbe

¢ DEBUTER PAR LE SEIN ATTEINT

o Lésion ACR5 ou 6 § Topographie § Taille : Dimensions maximales dans les 3 plans § Signes associés (cf lexiques BI-‐RADS de l’ACR) § Statut des aires ganglionnaires homolatérales

o Décrire toute (s) lésion(s) additionnelles) classée(s) au minimum ACR3 en précisant pour chacune leur distance par rapport au cancer index

§ Si multiples : intérêt d’une numérotation (à respecter pour chaque modalité) ou d’un schéma

o Comparaison avec bilans antérieurs (dates)

¢ Sein controlatéral o Décrire toute lésion classée au minimum ACR3 selon le même plan

SYNTHESE ET CONCLUSION La synthèse doit intégrer les données cliniques et des données des différentes imageries

¢ DEBUTER PAR LE SEIN ATTEINT et LE CANCER INDEX o Préciser clinique, détection mammographie et/ou échographie et/ou IRM o Topographie, taille, signes associés o Statut ganglionnaire

¢ DECRIRE LESION(S) ADDITIONNELLE(S) HOMOLATERALE(S) o Préciser clinique, détection mammographie et/ou échographie et/ou IRM o Topographie et distance / cancer index o taille, signes associés

¢ SEIN CONTROLATERAL

¢ RECOMMANDATIONS : o Eviter ACR0 pour les lésions additionnelles IRM isolées o Préciser pour lésion ACR5 et lésions additionnelles la faisabilité de prélèvements percutanés

et la technique de guidage Exemple de conclusion Sein droit : la lésion ACR6 cliniquement palpable (QSE, rayon de 10H, 5cm/mamelon) se traduit par une masse mammographie +, échographie + et IRM+ mesurant 10 x 12 x 15mm. Absence d’adénopathies axillaires. L’IRM met en évidence une seconde lésion, siégeant dans le QII droit, à 3cm du mamelon, à type de rehaussement non masse de type micronodulaire et de distribution segmentaire mesurant 15 mm de grand axe. Classé ACR5. Cette lésion n’est pas palpable et sans traduction mammographique et échographique sur le bilan du ///. Bilan complémentaire à effectuer (agrandissements mammographiques et échographie ciblée). En cas de normalité, des prélèvements sous guidage IRM seront à discuter. Sein gauche normal classé ACR1

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DOCUMENTS A FOURNIR ¢ Films mammographiques ¢ Films échographiques indiquant Latéralité, Topographie et Plan anatomique

o Lésion(s) imagée(s) dans 2 plans orthogonaux, sans et avec mesures ¢ IRM : CD-‐ROM de l’examen. complet

o Planche synthèse de toute lésion classée au minimum ACR3 (latéralité) § Imagerie de la lésion sur les différentes séquences § Reconstruction dans les 3 plans de l’espace, MIP § Mesures dans les 3 plans, distance / mamelon § Courbe cinétique (si utile)

QUIZZ Quels sont les éléments à mentionner dans un compte rendu mammographique?

A-‐ Taille tumorale B-‐ La présence d’une opacité C-‐ L’existence d’une évolutivité D-‐ La densité mammaire E-‐ La dose glandulaire moyenne

Réponses : ACDE Quels sont les éléments à mentionner dans un compte rendu IRM mammaire?

A-‐ Rehaussement glandulaire physiologique B-‐ Densité mammaire C-‐ Le numéro de coupe où une anomalie est détectée D-‐ La classification ACR E-‐ La conduite à tenir pour chacune des anomalies décrites

Réponses : ABCDE

Nom (en entier) du radiologue : Relecture par :

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2eme partie : Lecture d’un Cliché Mammographique Normal

La mammographie constitue l’examen de référence dans le dépistage du cancer du sein.

Les clichés de base sont : l’incidence de face ou cranio-‐ caudale et l’incidence oblique

externe. L’examen de dépistage peut être complété par des incidences simples telles

qu’un cliché de profil ou un cliché avec compression localisée. Ce bilan doit

s’accompagner d’un examen clinique et prendre en compte les antécédents personnels

et familiaux de la patiente.

La lecture des clichés doit suivre un ordre logique comportant différentes étapes que

nous allons aborder successivement.

1. Contrôle Qualité des clichés.

Avant toute interprétation, il est important de vérifier la qualité des clichés que l’on vous

donne. En effet, les insuffisances techniques sont principalement liées à des problèmes

de positionnement du sein lors de l’examen. Toute insuffisance de positionnement ou de

constantes doit conduire à refaire les clichés concernés avant toute interprétation. Il est

important de souligner que l’échographie ne « rattrape » pas un bilan mammographique

de mauvaise qualité.

Concernant l’ensemble des clichés, il est important de vérifier que :

22

- La taille des cassettes (18x24 cm ou 24x30 cm) ou du détecteur (en cas de

mammographie numérique plein-‐ champ) est adaptée à la taille des seins

étudiés ;

- Les Nom, Prénom et date de naissance sont lisibles et correspondent bien à la

patiente ;

- La date du jour ;

- Les coordonnées du centre ;

- Le côté du sein, l’incidence et l’orientation (externe/interne) sont visibles sur les

clichés, et sans erreur ;

- Les clichés sont nets (absence de flou). Ceci est vérifié en prenant en référence

soit des structures fibreuses, soit des calcifications).

- L’exposition est correcte, soit une bonne pénétration des rayons X en cas de seins

denses (clichés analogiques). Cette appréciation est visuelle : on doit voir « à

travers » le tissu fibro-‐ glandulaire dense.

Critères de réussite de l’incidence de face

Après avoir vérifier les points ci-‐dessus, il est important de vérifier que les critères de

qualité sont présents, soit :

- Absence de plis et d’artefacts,

- Mamelon centré et dégagé du sein,

- Visualisation de la graisse rétro-‐ glandulaire,

- Visualisation de la partie externe du sein,

- Visualisation du pectoral en bordure de film. Ce dernier n’est en fait visible que

chez environ 30% des patientes.

23

Critères de réussite de l’incidence oblique externe

Pour cette incidence, le lecteur doit s’assurer que :


- Mamelon dégagé du sein, se projetant sur une ligne horizontale (correction de la

ptose mammaire lors de la compression du sein),

- Visualisation de la graisse rétro-‐ glandulaire, du haut jusqu’en bas,

- La partie inférieure du muscle grand pectoral se projette à hauteur du mamelon

(on peut tolérer jusqu’à 1cm au dessus de cette ligne) ;

- Le sillon sous-‐ mammaire est visible,

- Visualisation du prolongement axillaire.

24

Comme le muscle pectoral n’est pas toujours visualisé sur l’incidence de face, pour

savoir si le sein a été correctement tiré lors de la réalisation de cette incidence, il suffit

de s’assurer que les distances mamelon – bord du film entre la face et l’oblique externe

(cliché correct) ne diffèrent pas plus d’1 cm entre elles.

Critères de réussite de l’incidence de profil

Cette incidence peut être réalisée soit en interne (les quadrants internes du sein sont

contre le porte cassette ou le détecteur) ou en externe ((les quadrants externes du sein

sont contre le porte cassette ou le détecteur). Les critères de réussite sont les suivants :


- Mamelon dégagé du sein, se projetant sur une ligne horizontale (correction de la

ptose mammaire lors de la compression du sein),

- Visualisation de la graisse rétro-‐ glandulaire, du haut jusqu’en bas,

- Le sillon sous-‐ mammaire est visible

25

- Visualisation du muscle pectoral en arrière (avec les mêmes limites que

l’incidence de face).

Cette incidence est utile pour : localiser une anomalie détectée dans le sein (clichés

orthogonaux), mieux visualiser les quadrants internes ou la région sous mammaire.

2. Principes de Lecture

Les conditions de lecture doivent répondre aux critères exigés dans le contrôle qualité :

ambiance lumineuse adaptée, négatoscope dédiée à la mammographie, écran de haute

résolution (5 M pixels) pour la technique numérique.

Les clichés doivent être lus en miroir incidence par incidence. L’obtention de clichés

avec positionnement correct des seins permet d’obtenir une symétrie entre eux

facilitant la détection d’une anomalie (détection d’une image « en trop »).

26

Il est important dès que cela est possible de comparer le bilan du jour avec les bilans

antérieurs (lecture comparative en miroir, sein par sein).

L’analyse doit être ordonnée en analysant en miroir les différentes régions des seins.

- Sur les obliques externes, lecture successive des 1/3 supérieurs, des régions

centrales (rétro-‐ mamelonnaires) puis des 1/3 inférieurs.

- Sur les incidences de faces, lecture successive des quadrants externes, des

régions centrales (rétro-‐ mamelonnaires) puis des quadrants internes.

D G D G

A

D G D G

B

27

Lecture comparative des clichés. A) incidence par incidence. B) Seules les incidences

de face, en position centrale, sont analysées en miroir. Les incidences obliques externes

sont placées latéralement et appariées avec l’incidence de face du même sein (facilitant

l’analyse topographique en cas d’anomalie détectée comme à gauche). Remarquez que

ces 2 dispositions couvrent parfaitement la plage du négatoscope (pas d’éblouissement).

3. Variantes de la Normale

Ces variantes sont responsables d’une asymétrie entre les 2 seins, soit en terme de

volume mammaire soit en terme de tissu fibro-‐ glandulaire. Dans ce contexte, l’examen

clinique est primordial.

Asymétrie de volume mammaire

Elle est importante à connaître afin de ne pas refaire des clichés inutiles.

Elle peut être marquée comme dans le syndrome de Poland (absence ou l'hypoplasie

unilatérale du grand pectoral, intéressant le plus souvent sa portion sterno-‐ costale,

associée à des anomalies homolatérales de la main, le plus souvent une

symbrachydactylie) ; ou plus discrète, soit constitutionnelle, soit en rapport avec des

chirurgies mammaires antérieures.

28

Dans cet exemple, le sein droit est de volume inférieur à celui du sein gauche.

Cependant, tous les critères de réussite du cliché droit sont réunis dont la visualisation

du muscle pectoral en bordure de film. Il s’agit d’une asymétrie constitutionnelle,

confirmée à l’examen clinique.

Asymétrie du tissu mammaire

Le tissu fibro-‐ glandulaire prédomine dans les quadrants externes du sein. Une

asymétrie en volume ou en topographie n’est pas rare, le tissu mammaire répondant de

manière hétérogène à la stimulation hormonale. Il s’agit de plage de même tonalité que

le tissu dense et symétrique, souvent de grande taille, se modifiant en taille et en forme

29

selon les incidences. Ces plages comportent de la graisse, ont des bords concaves avec

un aspect « en carte de géographie ». Point très important : l’examen clinique est normal.

La répartition du tissu mammaire est souvent modifiée après chirurgie du fait d’un

remodelage du sein opéré.

Une glande surnuméraire peut être visualisée dans le prolongement axillaire (cliché en

oblique externe), ou en regard de la région sous mammaire.

FACE OBLIQUE EXTERNE

ATCD de réduction mammaire. La répartition du tissu mammaire est modifiée,

prédominant in interne et en inférieur.

4. Artefacts

30

On peut les classer en 2 catégories : les artefacts liés au matériel et au personnel, et les

artefacts liés à la patiente. On les observe surtout avec la technique conventionnelle

(manipulation de films, cassettes avec écrans renforcateurs). La majorité d’entre eux se

traduisent par des pseudo-‐ calcifications sur les films radiologiques.

Artefacts liés à la technique Artefacts liés à la patiente

Poussières etc dans la cassette =

calcifications Tatouages = calcifications

Ecrans renforcateurs abimés = calcifications Déodorants = calcifications

Empreinte de doigt sur les films =

calcifications Crèmes corporelles = calcifications

Machine à developper Cheveux / perruque

lésions cutanées = masse

naevus

molluscum pendulum

cicatrices hypertrophiques

Maladie de Recklinghausen

La projection de lésions cutanées nodulaires sur les films peut simuler une masse. Les

signes permettant de l’évoquer sont : la variabilité de projection entre les incidences, la

présence d’un liseré d’air périphérique (trappage d’air entre la lésion en relief et la peau

adjacente du sein lors de la compression, signe de la silhouette-‐ cf exemple ci-‐dessous).

Ceci bien sûr est à confronter à l’examen clinique. En cas de doute, il suffit de refaire

l’incidence posant problème après marquage radio-‐ opaque de la lésion cutanée.

31

Naevus cutané. Ce diagnostic peut être évoqué devant la parfaite visualisation du

contour de la masse alors que sa densité est la même que celle du tissu mammaire. En

effet, si cette lésion était dans le sein, son contour ne serait pas visible (signe de la

silhouette).

5. Détection d’une anomalie

Sans rentrer dans les détails sémiologiques, nous allons voir comment structurer la

lecture des clichés afin de détecter une anomalie.

Appréciation de la densité mammaire

La densité mammaire doit être évaluée. En effet, elle traduit le degré de difficulté

potentielle à détecter une anomalie (plus le sein est dense, plus la sensibilité de la

mammographie diminue). Selon la classification Bi-‐Rads de l’ACR , 4 catégories de

densité sont décrites :

32

- Type 1 : le sein est presque entièrement graisseux (graisseux homogène) (<25%

de glande)

- Type 2 : il y a des opacités fibroglandulaires éparses (graisseux hétérogène)

(approximativement 25 à 50% de glande)

- Type 3 : le tissu mammaire est dense et hétérogène (dense hétérogène) ce qui

pourrait rendre difficile la détection de petites masses (approximativement 51 à

75% de glande)

- Type 4 : le tissu mammaire est extrêmement dense (dense homogène). Ceci peut

diminuer la sensibilité de la mammographie (> 75% de glande)

Devant une forte densité mammaire, une échographie peut être réalisée par le premier

lecteur. Cependant, il est important de souligner qu’en cas de mammographie ne

montrant aucune anomalie évidente, cette dernière doit être classée normale ACR1 et

non en ACR0 = bilan à compléter. Ceci afin de permettre, dans l’évaluation, la

détermination des cancers détectés par l’échographie seule (en effet, classer la

mammographie de dépistage en ACR0 revient à la classer en positive). Cette

échographie n’est pas prise en charge par l’assurance maladie dans le cadre d’un

dépistage organisé.

Les zones interdites de Tabar

33

Le cancer naît préférentiellement à la jonction ductulo -‐ lobulaire soit à la périphérie de

la glande mammaire et dans le quadrant supéro -‐ externe (là où il y a le plus de

parenchyme mammaire). Ainsi, l’œil doit s’attacher à explorer ce que Tabar appelle la

voie lactée c’est -‐ à -‐ dire une bande de 3-‐4 cm de large siégeant en avant du muscle

pectoral dans les quadrants supérieurs du sein, en incidence oblique externe. Toute

anomalie de densité détectée dans cette région anatomique devra faire l’objet d’un

complément d’exploration pour éliminer formellement un cancer débutant.

La seconde zone interdite correspond à la graisse pré -‐ pectorale sur l’incidence de face

(soit finalement la voie lactée mais avec en plus la graisse profonde des quadrants

inférieurs). Tabar l’appelle le « no man’s land ». Un surcroît d’opacité dans cette région

peut correspondre à du tissu glandulaire normal. Cependant la localisation doit faire

réaliser un bilan complémentaire. Il faut souligner qu’un cancer débutant de quelques

millimètres et entouré par de la graisse aura une densité équivalente à celle du

34

parenchyme mammaire normal. Attention ! Autant l’exploration de la voie lactée est

systématique, autant l’analyse de la partie inférieure de la graisse profonde l’est

beaucoup moins (surtout si la ptose naturelle du sein n’a pas été corrigée lors de la

compression).

La 3ème zone interdite correspond aux quadrants internes (incidence de face). C’est

dans cette région que commence en premier l’involution graisseuse du sein. Tout

surcroît d’opacité visible dans cette zone aura donc une faible probabilité de bénignité.

Les anomalies de contour

Les anomalies de contour peuvent être les seuls signes de détection d’un cancer

survenant dans un sein dense. Elles sont de 2 types : soit un bombement anormal dans

la graisse sous -‐ cutanée ou pré -‐ pectorale, soit une attraction localisée de la graisse

(signe de la tente). En effet, en présence d’un cancer infiltrant différencié, la stroma

réaction qui est associée aux cellules malignes a des propriétés rétractiles (expliquant la

formation des spicules) qui va attirer et désorganiser la graisse adjacente.

35

Les distorsions architecturales

Les distorsions sont d’origines diverses : post -‐ traumatiques (chirurgie), en rapport

avec une cicatrice radiaire (étoile noire sans centre dense) ou avec un cancer (étoile

blanche). A noter que les cicatrices chirurgicales et la cicatrice radiaire sont des lésions

planes expliquant leur excellente visibilité sur une seule incidence (rayons X tangents).

Le parenchyme mammaire présente des contours réguliers et découpés, concaves en

avant. Toute détection de lignes denses rectilignes, et surtout convergentes, doit faire

rechercher un syndrome de masse à proximité.

36

6. Types d’anomalie détectée

Quatre grands types de lésions peuvent être décrits : les calcifications (peu de problème

de détection), les densités (visibles sur une seule incidence) et les masses (visibles sur 2

incidences), les asymétries focales de densité et les distorsions architecturales.

Les calcifications

On ne prendra en compte dans l’interprétation que les foyers soit un groupement sur 1

cm2 d’au moins 5 calcifications. Ce foyer doit être retrouvé sur 2 incidences

orthogonales à la même profondeur par rapport au mamelon.

Problèmes des densités (ou opacités)

Par définition, il s’agit d’une masse vue sur une seule incidence mammographique ; ce

terme étant utilisé jusqu’à ce que son caractère tridimensionnel soit confirmé. Dans la

dernière édition du Bi-‐Rads mammographie, cette entité est désormais incluse dans

l’asymétrie focale de densité (qui cependant dans sa définition est visible sur 2

incidences).

La check liste des questions à se poser sont les suivantes :

- est ce la projection d’une lésion hors du sein (examen clinique ?) cf artefacts

- Est ce une simple image construite ?

37

- Y-‐ a-‐ t-‐il une insuffisance technique sur l’autre incidence ? (Pour rappel : si la

lésion existe et est bien dans le sein, elle siège à la même profondeur)

- La lésion n’est visible que sur une incidence car sur l’autre, je n’ai pas de

contraste pour la détecter.

Ainsi, en cas de suspicion d’une simple image construite :

- L’examen clinique doit être normal

- Refaire le cliché où la densité est détectée en changeant simplement la

compression du sein ou refaire la même incidence avec une compression

localisée (pztite palette de compression) et sans agrandissement

- En cas de problème, faire l’échographie et garder à l’esprit la taille du « nodule »

qui serait à détecter. Si c’est 2 cm et que vous ne voyez rien, n’hésitez pas à

trancher !

L’autre incidence n’explore pas la partie du sein où siège la densité :

- Refaire l’incidence insuffisante + un profil strict (rappel : différence de

profondeur entre la face et l’oblique externe < 1 cm ; si la lésion est ainsi visible

38

sur le profil et l’oblique, sa position sera extrapolée pour l’incidence de face et

permettra par exemple de faire une incidence trichée en interne ou en externe).

Une erreur fréquente est de considérer qu’une lésion de siège pré-‐ pectorale se

projetant dans les quadrants supérieurs sur une incidence oblique externe siège

systématiquement en externe de face d’où une échographie normale et

faussement rassurante …).

- Echographie : explorer soigneusement les régions mal analysées par la

mammographie (expliquant souvent la détection sur une seule des incidences) :

partie très interne du sein, périphérie supérieure, prolongement axillaire de la

glande, sillon sous mammaire. Prenez bien vos repères par rapport au mamelon

et tenez compte de la projection de la lésion par rapport au pectoral si elle est

détectée sur une oblique.

La lésion n’est visible que sur une incidence et persiste sur le cliché localisé :

- Soit l’échographie est positive et le problème est réglé (concordance de

topographie et de taille)

- Soit l’échographie est négative et le doute persistant, il y a indication à faire une

IRM dont on sait la très forte VPN (diagnostic de cancer infiltrant), sachant que

l’on a tout fait en mammographie pour éliminer une image construite.

Asymétries focales de densité

Par définition, il s’agit d’une opacité ne pouvant être décrite par les qualificatifs de

forme. Il s’agit d’une asymétrie de densité tissulaire, de forme similaire sur les 2

incidences, mais sans les contours et la netteté d’une véritable masse.

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Dans ce cas de figure, les données de l’examen clinique sont importantes (normalité ?)

Outre les données de l’examen clinique, il faudra rechercher systématiquement sur les

clichés des signes péjoratifs :

- Y-‐a-‐t -‐il un gradient de densité ?

- Y-‐a-‐t-‐il des bords convexes ?

- Y-‐a-‐t-‐il des signes associés : Distorsion architecturale ? Calcifications?

Asymétrie focale de densité (ex clinique anormal)

Distorsion architecturale

Par définition, il s’agit d’une anomalie rompant l’architecture normale du sein sans qu’il

existe de masse précise visible. Ceci inclut les spicules irradiant à partir d’un point et les

rétractions ainsi que les distorsions focales au bord du parenchyme. Ce type d’image est

de détection difficile en mammographie. En dehors du contexte d’une chirurgie

40

antérieure de même topographie (s’aider alors d’un trombone marquant la cicatrice

cutanée), ce type d’images est d’emblée suspecte. Il n’est pas rare, que la distorsion ne

soit bien visible que sur une seule incidence. Le bilan mammographique doit être le plus

complet possible car il n’est pas rare que l’échographie soit normale ou ne montre

qu’une zone d’atténuation.

En Conclusion

Le plus dur n’est pas de trouver une anomalie mais d’affirmer que la mammographie

que l’on regarde est normale ! Quelques règles de bon sens sont à garder à l’esprit.

• Soyez critique sur la qualité des clichés que vous lisez ! vous devez voir la graisse

profonde sur les 2 incidences et les lobules graisseux dans un sein dense (sinon

problème de positionnement et d’exposition) !

Distorsion architecturale persistant sur le cliché en compression localisée.

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• Si une anomalie est effectivement intra -‐ mammaire, elle siège à la même profondeur

sur 2 incidences orthogonales (problème des images construites).

• La présence d’une anomalie dans une zone interdite, même visible sur 1 seule

incidence (attention au superposition glandulaire qui peuvent masquer l’anomalie -‐

perte de contraste) doit faire réaliser un cliché localisé.

• Pour classer une lésion détectée (BI-‐RADS de l’ACR), tous les moyens doivent être mis

en œuvre.

42

Supplément

Comment projeter le siège d’une anomalie de profil à partir des incidences de face et

oblique externe

Installer les clichés comme ci-‐dessus, les mamelons siégeant sur une ligne horizontale.

Comme on le voit, une lésion externe de face et supérieure en oblique restera supérieure

sur le profil. Par contre, si elle est externe de face et à l’union des quadrants en oblique,

elle sera de siège inférieur sur le profil. Autre règle : si l’anomalie est dans le sein, elle

siégera à la même profondeur sur 2 clichés orthogonaux.

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