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1/8
Tanggal :
Kegiatan Pelayanan
Hari I
P S M P
1. Menerima pasien masuk admisi □ □ □
2. Mencatat identitas pasien □ □ □
Administrasi 3. Menyiapkan Rekam Medis □ □ □
4. Menjelaskan hak dan kewajiban □ □ □
pasien
. Men!isi "nansial c#nsent □ □ □
$en!kajian% Medik
$emeriksaan awal 1. $encatatan data awal pasien □ □ □
untuk pene!akan 2. $emeriksaan awal & □ □ □
dia!n#sa a. Anamnesis □ □ □
b. $emeriksaan "sik □ □ □
□ □ □
□ □ □
'bila bayi kuran! bulan(
□ □ □
bulan 'bila bayi kecil utk
masa kehamilan(
3. Memberikan )eneral In*#rmed □ □ □
+#nsent
Perawat
1. $encatatan data awal pasien □ □ □
2. $en!kajian awal ,eperawatan □ □ □
$emeriksaan 1. -ab#rat#rium
$enunjan! □ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
2. h#rak *#t#/ 'situasi#nal( □ □ □
$ene!akan dian#sis 1. $ene!akan 0ia!n#sis □ □ □
dan ,eputusan 2. Inkubat#r □ □ □ □
indakan 3. 0ischar!e $lannin!
Medik
1. $enjelasan tentan! AI merupakan □ □ □
pilihan utama
,ebutuhan dukasi 2. $enjelasan tentan! #undin! □ □ □
3. $emantauan 'R$5 $enden!aran5 □ □ □
perkemban!an5 pertumbuhan(
Perawat
1. $enjelasan tentan! steril □ □ □
terkait den!an perawatan bayinya2. $enimban!an serial
2. Mennyusui yan! baik dan benar □ □ □
6 - 7288 !ram
6 anda $rematuritas
6 tanda bayi cukup bulan%lebih
6 Hb
6 Hemat#krit
6 -euk#sit
6 r#mb#sit
6 )0
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indakan 1. Asuhan ,eperawatan &
a. Memeriksa tanda9tanda :ital □ □ □ □
b. Memastikan keamanan pasien □ □ □ □
c. Memastikan kebersihan pasien □ □ □ □
d. Memastikan kenyamanan pasien □ □ □ □
e. menimban! serial □ □ □ □
*. Men!hitun! balance cairan □ □ □ □
!. Memasan! in*us □ □ □
h. Melepas in*us
i. pemberian AI perah%;#rmula □ □ □ □
per#ral
j. $asan! s#nde/'situasi#nal( □ □ □ □
k. beri AI%;#rmula :ia s#nde / □ □ □ □
2. pemberian #ksi!en /'situasi#nal( □ □ □ □
3. Membuat resume medis 'd#kter(
4. $emeriksaan klinis 'd#kter( □ □ □ □
M#nit#rin! Medik
1. M#nit#rin! tanda :ital □ □ □ □
2. M#nit#rin! erat badan □ □ □ □
3. M#nit#rin! tanda in*eksi
4. m#nit#rin! !an!!uan na*as
. m#nit#rin! penyulit lain
Perawat
1. M#nit#rin! eliminasi A%A, □ □ □ □
2. tanda9tanda hip#termi
3. m#nit#rin! !an!!uan na*as
#bat9#batan 1. in*us 018itamin ,1 □ □ □
3. inj. Ampicillin/ 'situasi#nal( □ □ □ □
4. inj. )entamisin /'situasi#nal( □ □ □ □
=utrisi AI □ □ □ □
;#rmula /'situasi#nal( □ □ □ □
M#bilisasi m#bilisasi di inkubat#r □ □ □ □
utc#me 1. naik 3 kali berturut9turut
2. $enurunan tidak ?1< -
3. term#re!ulasi stabil
. ibu%keluar!a san!!up merawat
di rumah den!an menyiapkan
alat pen!han!at bayi
4. )0 @ 4 m!%dl
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Implementasi
ari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII Hari V
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
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II Hari IX Hari X
M P S M P S M
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#nit#rin! Medik
1. M#nit#rin! tanda :ital □ □ □ □ □ □
2. M#nit#rin! erat badan □ □ □ □ □ □
3. M#nit#rin! tanda in*eksi □ □ □ □ □ □
4. m#nit#rin! !an!!uan na*as □ □ □ □ □ □
. m#nit#rin! penyulit lain □ □ □ □ □ □
Perawat1. M#nit#rin! eliminasi A%A, □ □ □ □ □ □
2. anda9tanda hip#termi □ □ □ □ □ □
3. M#nit#rin! hyp#!likemi □ □ □
4. M#nit#rin! hyp#!likemi/ 'situasi#nal( □ □ □
. M#nit#rin! !an!!uan na*as □ □ □ □ □ □
. Residu □ □ □ □ □ □
bat9#batan 1. in*us 018< 'hari ke91( □ □ □
2. in*us 0 1%4 = hari ke92 dst □ □ □
3. inj. >itamin ,1 □ □ □
4. inj. Ampicillin/ 'situasi#nal( □ □ □ □ □ □. inj. )entamisin /'situasi#nal( □ □ □ □ □ □
utrisi AI □ □ □ □ □ □
;#rmula /'situasi#nal( □ □ □ □ □ □
#bilisasi m#bilisasi di inkubat#r □ □ □ □ □ □
utc#me 1. naik 3 kali berturut9turut
2. $enurunan tidak ?1< -
3. erm#re!ulasi stabil5 akti*5
menan!is keras
. ibu%keluar!a san!!up merawat
di rumah
4. )0 @ 4 m!%dl
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