CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CẬP NHẬT-2016

PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH

BỘ MÔN HSCC- ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẠI CƯƠNG

• TG, có > 135 triệu tử vong do ng/n tim mạch mỗi năm (tần

suất mắc CHD ngày một gia tăng).1

• Tổng thể, tỷ lệ hiện mắc của ngừng tim xẩy ra ngoài bệnh

viện (out-of-hospital cardiac arrest) giao động từ 20-140 cas

per 100.000 people 2

• Trong nhiều tr/h, như Claude Beck đã ghi nhận (1960) cardiac

arrest victims have “hearts too good to die.” 3

1. Ahern RM,, et al . Popul Health Metr. 2011 2. Berdowski J, et al . Resuscitation. 2010. 3. Beck CS, Leighninger DS. . JAMA. 1960

ĐẠI CƯƠNG

• Các can thiệp tức thì có thể mang lại hiệu quả. Tuy vậy

tỷ lệ sống sót tổng thể vẫn rất thấp Tại sao ???

– Trước viện, tỷ lệ sống sót do ngừng tim ngoài bệnh viện

dao động từ 3.0% đến 16.3% (among participating centers in

the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Epistry) 1

– Tại Anh, tỷ lệ sống sót tới khi xuất viện dao động từ 2%

đến 12% (within the National Health Service ambulance system) 2

1. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al . JAMA. 2008;300:1423–1431. 2. Perkins GD, Cooke MW.. Emerg Med J. 2012;29:

ĐẠI CƯƠNG

Tỷ lệ sống sót tổng thể vẫn rất thấp ngay cả khi ngừng tim

xẩy ra trong bệnh viện

– Tỷ lệ sống sót trong BV tb từ các ngừng tim ở người lớn là 18%

(interquartile range, 12%–22%); từ các ngừng tim ở TE là 36%

(interquartile range, 33%–49%) (in the Get With The Guidelines-

Resuscitation quality improvement program).

– Tỷ lệ sống >20% nếu ngừng tim xẩy ra trong khoảng từ 7am đến

11pm song chỉ <15% nếu xẩy ra trong khoảng từ 11pm đến 7 am.

– Tỷ lệ sống sót chỉ là 9% khi xẩy ra vào ban đêm tại các đơn

nguyên không có máy theo dõi vs 37% ở OR/postanesthesia care

unit locations vào t/g ban ngày.

Peberdy MA, et al . National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. JAMA. 2008

Hạ thân nhiệt chỉ huy

Tạo nhịp qua da Truyền NaBiCa Tiêm canxi, magie Truyền dịch và vận mạch Thuốc chống loạn nhịp Adrenaline/Vasopressin O2/đặt NKQ Sốc điện khử rung

CPR

Điều trị nào có hiệu quả ?

• Hướng dẫn điều trị 2010 của AHA for Cardiopulmonary

Resuscitation tập trung và nhấn mạnh các biện pháp để có

được high-quality CPR.

• 5 thành tố chính của high-performance CPR được ghi nhận:

– Chest compression fraction (CCF)

– Chest compression rate

– Chest compression depth

– Chest recoil (residual leaning)

– Ventilation.

• Các thành tố này đóng góp làm dòng máu và kết cục của BN

Điều trị nào có hiệu quả ?

Berg RA. Ann Emerg Med 2002;40:563-70

CPR giúp cho khử rung hiệu quả hơn

MF = VF median frequency in Hz; AMP = VF amplitude in mV

VF at 10 min

(No CPR)

n= 32 con lợn

0/10 5/10 (50%, p<0.05)

ROSC after 1st set of 1-3 shocks

RT không đt x 10’

Không CPR trước sốc điện

3 CPR trước sốc điện R

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tỷ lệ sống tới khi xuất viện của ngừng tuần hoàn do rung thất có người chứng kiến

Thời gian ngừng tim đến khi được sốc điện (phút)

% t

ỷ lệ

số

ng

Có CPR

Không CPR

Link MS. CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19

Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7

Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7

Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12

• Bản thân CPR tiềm ẩn khả năng không hiệu quả:

– Chỉ cung cấp được 10% -30% dòng máu bình thường cho

tim và 30% -40% dòng máu bt cho não * ngay cả khi

được tiến hành theo đúng phác đồ hướng dẫn.

• Khả năng không hiệu quả này tăng thêm nếu người thực

hiện kỹ thuật làm không đúng hay không được huấn

luyện tốt

Điều trị nào có hiệu quả ?

Ralston SH, et al . Ann Emerg Med. 1984;13:79–86. Michael JR, et al. Circulation. 1984;69:822–835. Halperin HR, et al. Circulation. 1986;73. Rubertsson S, Karlsten R. Resuscitation. 2005;65:357

• “Mục tiêu trung tâm” của CPR trong khi bị ngừng tim là

nhằm tạm cấp O2 và cơ chất cho các mô thiết yếu ROSC

sau CPR phụ thuộc vào cung cấp oxy thỏa đáng cho cơ tim và

dòng máu tới cơ tim trong khi CPR.

• Coronary perfusion pressure = ∆ (Paortic diastolic – P right atrial diastolic )

trong pha giãn (the relaxation phase) khi ép tim

CPP là yếu tố quyết định chính của dòng máu tới cơ tim

trong khi CPR *

Điều trị nào có hiệu quả ?

Niemann JT, et al. Ann Emerg Med. 1982;11. Paradis NA, et al. JAMA. 1990;263:1106–1113. Sanders AB, et al. Coronary perfusion pressure during cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med. 1985;3:11–14

Nồng độ của ATP trong rung thất

n = 10 con lợn (~10 mẫu/mỗi đợt)

ATP ADP AMP

Thời gian RT không được sốc điện (phút)

nm

ole

/mg

pro

tein

(tr

ansm

ura

l myo

card

ial b

x)

Neumar RW. Ann Emerg Med 1991;20:222-9

Kouwenhoven WB. JAMA 1960;173:1064-7

2016 Có 5 thành tố “critical” đối với

high-quality CPR:

minimize interruptions in

chest compressions,

provide compressions of

adequate rate and depth

avoid leaning between

compressions

avoid excessive ventilation.

− Phân số CPR (CFF) = % thời gian vô mạch được ép tim (mục

tiêu >80%)

− Để có được oxy hóa mô thỏa đáng điều thiết yếu khi PCR là:

Minimize interruptions in chest compressions hay minimizing

pauses in chest compression

Reduction in preshock pause

Làm tăngtới mức tối đa tổng t/g ép tim tạo ra được dòng máu

cấp cho các mô sống còn của BN.

Chest Compression Fraction hay phân số CRF > 80%

CPR “tâm thu”

Ngừng CPR

ĐM chủ

Nhĩ phải

CPR “tâm trương”

3 giây 16 giây

30 nhịp ép

Cái giá phả trả cho dừng ép

Christenson J. Circulation 2009;120:1241-7

ORadj 2.27 (0.92-5.57)

ORadj 2.39 (1.06-5.40)

ORadj 3.01 (1.37-6.58) ORadj 2.33

(0.96-5.63)

*Interruption= any pause > 2-3 sec

(ORadj: age, sex, arrest location, bystander witnessed, bystander CPR, EMS response time, EMS site, chest compression rate, chest compression fraction category)

% S

urv

iva

l to

Hosp

ita

l D

isch

arg

e

Reference

n=506 BN RT

Proportion of time with active chest compressions before 1st shock (CPR fraction)*

↑10% ∆CPR fraction → ↑ORadj survival

1.11 (1.01,1.21)

Ngừng giữa chừng! Ảnh hưởng của phân số CPR trên tỷ lệ sống BN RT

12%

23%

25% 29%

Phân số CPR (CFF) = % thời gian vô mạch được ép tim (mục tiêu >80%)

↑10% ∆phân số CPR → ↑OR 1.11 (1.01,1.21)

% CPR

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<10 ≥20

Preshock Pause

Tỷ lệ s

ống k

hi xuất

việ

n (

%)

Ngừng trước sốc tối đa trong ép tim (giây)

35%%

25%

↓18% tỷ lệ sống/

↑5 giây ngừng trước sốc* OR 0.82 (0.73, 0.93)/↑5 giây

p=0.02

↓29%

• n = 815 BN RT

• n = 3756 sốc điện

Cheskes S et al. Circulation 2011;124:58-66

Ngừng ép trước sốc điện và tỷ lệ sống

*Adjusted multivariable logistic regression model for age, sex, public location, witness status, bystander CPR, and time from 9–1-1 dispatch to first vehicle arrival

• Hướng dẫn điều trị 2010 của AHA for CPR và ECC khuyến

cáo tần số ép tim ≥ 100/min

– TS ép <100 làm giảm cơ may ROSC (ROSC sau ngừng tim

trong BV giảm từ 72% xuống 42% nếu TS ép quá chậm )1

– TS ép nhanh >120 có nguy cơ làm giảm dòng máu vành

• Dữ liệu từ the ROC Epistry provide gợi ý đích tối ưu là ép

tim với tần số trong khoảng 100-120 lần/min2

Chest Compression Rate of 100-120/min

Ahern RM, et al. Popul Health Metr. 2011;9:8. Idris AH, et al . Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest. Circulation. 2012;125:3004–3012

• Độ lún lồng ngực khi ép tim ≥50 mm ở người lớn và ít nhất

1/3 kích thước theo chiều trước–sau của lồng ngực ở trẻ em

(4cm ở trẻ nhỏ và 5cm ở trẻ em)

– Khi người tiến hành cấp cứu ép tim chỉ ép lún lồng ngực

<38mm, tỷ lệ sống sót tới khi xuất viện sau ngừng tim xẩy ra

ngoài bệnh viện giảm đi 30%.*

– Các ng/c ban đầu gợi ý khi độ lún lồng ngực đạt >50mm cơ

may thành công sốc điện khử rung và ROSC ở người lớn có thể

tăng hơn *

Độ lún của lồng ngực khi ép tim (Chest Compression Depth)

Stiell IG, et al . Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Crit Care Med. 2012. Edelson DP, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation. 2006;71.

Stiell IG. Crit Care Med 2012;DOI:10.1097/CCM.0b013e31823bc8bb Idris AH. Circulation 2012;125:3004-12

• 3098 BN NTH ngoại viện •≥5 phút bản ghi tần số ép

• 1029 BN NTH ngoại viện •≥5 phút bản ghi tần số ép

~2”

Tỷ lệ sống khi xuất viện Tỷ lệ sống khi xuất viện

• Incomplete chest wall release xẩy ra khi người ép tim

không để lồng ngực BN giãn nở trở lại đầy đủ1

• Tình trạng này có thể xẩy ra khi người ép tim ấn tỳ tay

(leans) trên ngực BN giữa các lần ép gây cản trở giãn nở trở

lại hoàn toàn của ngực 2.

• Các ng/c trên động vật cho biết “leaning” làm tăng AL nhĩ

phải, giảm AL tưới máu não và mạch vành (CPP), CI, và

dòng máu cấp cơ cơ thất trái.

Full Chest Recoil : No Residual Leaning

1. Aufderheide TP, et al. Resuscitation. 2005;64:353–362. 2. Yannopoulos D, et al . Resuscitation. 2005;64:363–372. 3. Zuercher M, et al. Leaning during chest compressions impairs cardiac output and left ventricular myocardial blood flow in piglet cardiac arrest. Crit Care Med. 2010;38:1141–1146.

Ép tim

• Tăng áp lực lồng ngực

• Tống máu từ tim lên phổi

• Ép tim “TỐT” tăng cung lượng tim và HA

Thả ép (hồi lại)

• Giảm áp lực lồng ngực

• Đổ đầy tim và phổi

• thả ép “TỐT” áp lực âm đổ đầy

cung lượng tim

Tưới máu mạch vành

Compression Relaxation

Thoracic Pump Mechanism of CPR

Niemann JT Circulation 1981;64:985-91 Werner JA. Circulation 1981;64:1417-21; Crit Care Med 1981;9:375-6 Rudikoff MT, Circulation 1980;61:345-52

thả ép (“tâm trương”)

Criley JM et al. Circulation 1986;74(IV):42-50 (modified).

Ép tim (“tâm thu”)

Tại sao thả ép lại quan trọng?

NHỈ PHẢI

Động mạch chủ

Organ perfusion

THẤT TRÁI

Tim + tưới máu tạng

TĨNH MẠCH NGOÀI LỒNG

NGỰC (IJ)

60

40

0

mm Hg

• Tỳ ép tay trên lồng ngực có thể làm giảm dòng máu tới

tim và làm giảm hồi lưu TM và cung lượng tim 1.

• Tuy vậy, các ng/c ở người cho biết hầu hết các nhân

viên cấp cứu thường “ tỳ tay” (“lean”) trong khi tiến

hành CPR và không để lồng ngực BN to recoil fully.2,3

Full Chest Recoil : No Residual Leaning

1. Niles DE, et al. Prevalence and hemodynamic effects of leaning during CPR. Resuscitation. 2011;82(suppl 2) 2. Fried DA, et al The prevalence of chest compression leaning during in-hospital cardiopulmonary resuscitation.

Resuscitation. 2011;82. 3. Niles D, et al. Leaning is common during in-hospital pediatric CPR, and decreased with automated corrective

feedback. Resuscitation. 2009;80:553–557.

Aufderheide TP. Resuscitation 2005;64:353-62

thả ép (áp lực lồng ngực âm)

“tỳ tay” (không nở)

• n= 108 BN NTH

• 112569 lượt ép tim (CC)

• Máy khử rung nhận diện được CPR

• “Tỳ tay” = ~ 2,3kg (5 lbs) lực dư

có trong 91% ép tim

ảnh hưởng >20% ép tim trên ~20% BN

Fried DA. Resuscitation 2011;82:1019-24

Áp

lực

lồn

g n

gực

Human studies show that a majority of rescuers often lean during CPR and do not allow the chest to recoil fully

Ảnh hưởng của ép tim không đúng lên tưới máu mạch vành

†(MAP – mean ICP pressure) *(Ao Diastolic-RAP)

p<0.05

p<0.05

mm

Hg

% Chest recoil

Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64:363-72; Paradis et al JAMA 1990;263:3257-8

n=9 con lợn CPR chuẩn (100% thả ép) x 3’ CPR (75% thả ép) x 1’ std CPR (100% recoil)

* †

*†

*

†

*†

* *

*

↓33%

↓53%

• Các ng/c trên người và động vật gợi ý chỉ ép tim không

thông khí có thể vẫn thỏa đáng đối với các ngừng tim không

do ngạt thở (nonasphyxial arrests).

• CPP thường trong khi CPR do thông khí áp lực dương

• CFF thường bị khi thông khí đồng thì (được khuyến cáo

khi BN không được đặt đường thở nhân tạo) do làm gián

đoạn ép tim .

Tránh thông khí quá mức Rate < 12 breaths/min- Minimal Chest Rise

Bobrow BJ, et al . Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2008;299 Dorph E, et al. Oxygen delivery and return of spontaneous circulation with ventilation:compression ratio 2:30 versus chest compressions only CPR in pigs. Resuscitation. 2004;60

• Ventilation volume should produce no more than visible

chest rise.

• Sử dụngVT thấp trong khi cấp cứu cho BN ngừng tim kéo dài

được khuyến cáo (do was not associated with significant

differences in PaO2)1,2

• Tuy vậy: thông khí quá mức (by rate or tidal volume) thường

gặp khi tiến hành CPR cho bệnh nhân.

Tránh thông khí quá mức Rate < 12 breaths/min- Minimal Chest Rise

1. Langhelle A, et al . Arterial blood-gases with 500- versus 1000-ml tidal volumes during out-of-hospital CPR. Resuscitation. 2000;45 2. Wenzel V, Keller C, et al. Effects of smaller tidal volumes during basic life support ventilation in patients with respiratory arrest: good ventilation, less risk? Resuscitation. 1999;43

Chất lượng thực sự của CPR trong cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện

0

20

40

60

80

100

120

Chest compressions/min CC Depth (mm) CPR Fraction (%)

1st 5 minutes of CPR Entire Episode of CPR

Wik L et al JAMA 2005;293:299-304

n=176

Theo Hướng dẫn của AHA về số lần ép 100 ± 10/phút

Theo Hướng dẫn của AHA về độ sâu của ép ~52 mm (2”)

60 25

64 23 35

10

34 9

*Average # compressions given per minute vs instantaneous rate at which compressions, when given, were administered (120 20)

*

51% 21

52% 18

†

~80-90% @ 30:2

100% ETT

† % time with active chest compressions in absence of spontaneous circulation

Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35

4 con số trong CPR chất lượng cao

• Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút

• Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”)

• Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80%

• Để lồng ngực giãn lại hoàn toàn: không tì mạnh tay

lên ngực giữa các lần nhả ép

Cấp cứu là quá sức?

Chất lượng ép tim giảm đi sau 2 phút

So sánh chất lượng CPR và cấp cứu bị mệt_Shin et al SJTREM 2014

CPR bằng máy?

CardioPump Manual CPR Device Life- Stat CPR Device

Link MS. CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19

Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7

Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7

Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN