CLINICAL PATHWAY SMF: ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJANama Pasien Nomor RM Ru. Rawat Umur Berat badan

kgDiagnosa Awal Kode ICD 10 Kelas Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam KeluarKejang demam

Perkiraan lama rawat: ........... Hari Aktual Lama Rawat:……. HariAktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4Ruangan Rawat Biasa Rawat Biasa Rawat Biasa Rawat BiasaPemeriksaan KlinisTanda Vital

TD☐ Temp☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ HR☐ RR☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap☐ EEG☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Analisis LCS☐ Elektrolit☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐Gula Darah☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Rontgen ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ CT Scan Kepala ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Tindakan Oksigen☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ IVFD☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ NGT ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Lumbal Pungsi☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Status Gizi Cair☐ Diet☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Saring☐ Lain-lain☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Obat-obatan Ampisilin ☐ Chloramphenicol☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐Sefotaksim ☐ Seftriaxone☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐Fenobarbital ☐ Fenitoin ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐Diazepam IV ☐ Diazepam rektal☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Lain-lain☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐Mobilisasi

Bed Rest☐ ☐ ☐ ☐ ☐Konsultasi

Bedah anak ☐ Anestesi☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Mata☐ Rehabilitasi medik☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐Rencana Pulang

Penyuluhan/Pencegahan☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Pulang☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Outcome Sembuh☐ Meninggal☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Belum sembuh☐ ☐ ☐ ☐ ☐

VariansNama Perawat Diagnosa Akhir ICD 10 Tindakan

UtamaKejang Demam

Nama Dokter Penyertadr. Mira SpAPelaksana Verifikasi Komplikasi

Total Biaya

CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJATinggi badan cm

Tarif/Biaya

Aktual Lama Rawat:……. HariHari Rawat 5Rawat Biasa

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐☐☐

☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐☐

☐ ☐ ☐

ICD 9 CM

CLINICAL PATHWAYSMF : ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJANama Pasien : Nomor RM Umur

Diagnosa Awal Kode ICD 10 Tgl/Jam Masuk

KEJANG DEMAM

Perkiraan Lama Rawat : …………… Hari

Aktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Ruangan : ¨ ¨

Pemeriksaan KlinisTanda Vital : ¨ TD ¨ Temp ¨ ¨

¨ HR ¨ RR ¨ ¨

¨ Darah Lengkap ¨ ¨ Analisis LCS ¨ ¨ Gula Darah ¨ ¨ Rontgen ¨

¨ ¨

¨ Elektrolit ¨ ¨ ………….. ¨

Tindakan ¨ IVFD ¨ ¨ Oksigen ¨ ¨ NGT ¨ ¨ ¨

¨ Lumbal Punksi ¨ ¨ ¨

¨ ……..

¨ Status Gizi ¨ ¨ Cair ¨ Diet ¨ ¨¨ Saring ¨ Lain-lain ¨ ¨Obat-obatan

¨ E atas ¨ E bawah ¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

Pemeriksaan Penunjang

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ CT Scan Kepala ¨ EEG

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

Lain-lain

¨ ¨ ¨ ¨ ¨

Mobilisasi¨ Bed Rest ¨

Konsultasi¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨

¨ Pulang ¨

Outcome (hasil)VariansNama Perawat Diagnosa Akhir ICD 10

Utama

Nama Dokter Penyerta

Dr. Mira Sp.A

Pelaksana Verifikasi Komplikasi

TOTAL BIAYA

¨ Ampisilin ¨ Chloramphenicol

¨ ¨ ¨ ¨

¨ Sefotaksim ¨ Seftriaxone

¨ ¨ ¨ ¨

¨ Fenobarbital ¨ Fenitoin

¨ ¨ ¨ ¨

¨ Diazepam IV ¨ Diazepam rektal

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ Bedah anak ¨ Anestesi

¨ ¨ ¨ ¨

¨ Rehabilitasi Medik ¨Mata

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

Pendidikan / Rencana Pulang

¨ Penyuluhan / pencegahan

¨ ¨

¨ ¨

CLINICAL PATHWAYSMF : ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJABerat Badan Tinggi Badan

Tgl/Jam Keluar Tarif/Biaya

Rp.

Aktual Lama Rawat …………. Hari

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

Tindakan ICD 9 CM

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨