8/16/2019 CP Kompilasi Mioma Fin

1/3

RUMAH SAKITDR CIPTO

MANGUNKUSUMO 

 JL. DIPONEGORO NO 71 JAKARTA PUSAT 

CLINICAL PATHWAY 

MIOMA UTERI

NAMA :USIA :TANGGAL KUNJUNGAN :NO. REKAM MEDIK :

POLIKLINIK AKTIFITASPELAYANAN

Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III

Admn!"#a!   □ Umum□ GAKIN□ ASKESKIN□ SKTM□ ASKES□ Asuransi lain

P$m$#%!aan

K&n!

□ Status Gizi

□  Tanda ital□ Status G!n!ralis

□ Status Gin!"#l#$is

P$m$#%!aanP$nunjang

□ %!m!ri"saan USG□ La& I

□ s"rinin$ "an"!r ra'im□ s"rinin$ "an"!r%a(udara

□ %!m!ri"saan )#t#t'#ra*□ La& II+ila usia diatas, - t' /□ EKG

Tnda%an   □ P!rsia%an #%!rasi

Nu"#!

M'(&!a!K'n!u&"a!   □ Kardi#l#$i

□ An!st!si

Edu%a!   □%!n0!lasan %!n(a"itdan r!nana%!natala"sanaan

M$d%a!   □ Asam Tran!"samat

□ Asam M!)!namat

□ 2!matini"

)a#an MalnutrisiK#ns!r3ati) 

Ou"*'m$   □ 0umla' "un0un$an%ra #%!rasi 4 0umla'"un0un$an - "ali5□ in)#rm!d #ns!nt

NamaP$#a+a",-dan

Nama D'%"$#P$&a%!anaan$#/%a!

Dia$n#sis Utama / I6D18 /Dia$n#sis S!"und!r I6D 18 /

+ia(a/ R%.

8/16/2019 CP Kompilasi Mioma Fin

2/3

RUMAH SAKITDR CIPTO MANGUNKUSUMO 

 JL. DIPONEGORO NO 71 JAKARTA PUSAT 

CLINICALPATHWAY 

MIOMAUTERI

NAMA :USIA :TANGGAL MASUK :NO. REKAM MEDIK :

E0PECTED LOS : 1 HARI

RUANG RAWATAKTIFITASPELAYANAN

Ha#Ra+a" 2

Ha##a+a" 3

Ha##a+a" 4

Ha##a+a" 5

Ha##a+a" 6

Ha##a+a" 1

Admn!"#a!

 Jad9al#%!rasi

P$m$#%!

aan K&n!

□  Tanda

3ital□ Status

Gizi

□  Tanda

3ital□  Tanda

a"uta&d#m!n

□ Lu"a

#%!rasi□ Urin

□ N(!ri

%#st#%!rasi

□  Tanda

3ital□  Tanda

a"uta&d#m!n

□ Lu"a

#%!rasi□ P!rdara'

an %!r3a$inam

□ Urin

□ N(!ri

%#st#%!rasi

□  Tanda

3ital□ Lu"a

#%!rasi□ +AK

□ N(!ri

%#st#%!rasi

□  Tanda

3ital□ Lu"a

#%!rasi□ +AK

□ N(!ri

%#st#%!rasi

□  Tanda

3ital□ Lu"a

#%!rasi□ +AK 

□ N(!ri %#st

#%!rasi

P$m$#%!aanP$nunjang

2& P#st#%!rasi /2&

Tnda%an P!rsia%an%ra &!da'ruan$an

P!m&!da'an mi#maut!ri

□ &alans

airan□ a: in)us

□ a:

"at!t!r

□ Ganti

3!r&an

Nu"#! GA / %uasaRA /

&!rta'a%

GA/&!rta'a%

s!suai +URA /&!rta'a%s!suai +U

GA/&!rta'a%

s!suai +URA /&!rta'a%s!suai +U

 TKTP

M'(&!a! A"ti) GA/+!rta'a%s!suai"!mam%uanRA /im#&ilisasi

+!rta'a%s!suai"!mam%uan

a"ti) a"ti) A"ti)  

K'n!u&"a! +ila ada

indi"asiEdu%a! Pra #% P#st #%

4SOP5P#st #%4SOP5

P#st #%4SOP5

P#st #%4SOP5

M$d%a! S"in t!st /6!)tria"s#; $r i.3.4P!m&!riandi OK5

Anal$!ti"2!matini"

Anal$!ti"2!matini"

Anal$!ti"2!matini"

Anal$!ti"2!matini"

)a#an   □ In)!"si □ In)!"si □ In)!"si

8/16/2019 CP Kompilasi Mioma Fin

3/3

%#st #% %#st #% %#st #%

Ou"*'m$  TT &ai" O%!rasi&!r0alan&ai"

□  Tanda

3ital&ai"

□ Lu"a

#%!rasi&ai"

□ +AK 0!rni'4saatt!r%asan$"at!t!r5

□ +AK

s%#ntans!t!la'"at!t!rdil!%as

□  Tanda

3ital&ai"

□ Lu"a

#%!rasi&ai"

□ +AK 0!rni'4saatt!r%asan$"at!t!r5

□ +AK

s%#ntans!t!la'"at!t!rdil!%as

□  Tanda

3ital&ai"

□ Lu"a

#%!rasi&ai"

□ +AK 0!rni'4saatt!r%asan$"at!t!r5

□ +AK

s%#ntans!t!la'"at!t!rdil!%as

□  Tanda

3ital &ai"□ Lu"a

#%!rasi&ai"

□ +AK

 0!rni'4saatt!r%asan$"at!t!r5

□ +AK

s%#ntans!t!la'"at!t!rdil!%as

NamaP$#a+a",-danNamaD'%"$#

P$&a%!anaan$#/%a!

Dia$n#sis Utama / I6D18 /Dia$n#sis S!"und!r I6D 18 /