CẬP NHẬT SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ I ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT

“Ngƣời ta chỉ thấy những gì ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy"

Ralph Waldo Emerson

Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG

Trung Tâm Chăm Sóc Sức Khỏe Sinh Sản

Bình Dƣơng, 30/03/2019

NỘI DUNG

• Đại cƣơng.

• Các yếu tố lâm sàng đánh giá nguy cơ TSG.

• Những dấu hiệu nghi ngờ TSG.

• SA Doppler trong tiên đoán nguy cơ TSG.

• Kết luận.

ĐẠI CƢƠNG

• Tiền sản giật (Preeclampsia - PE) xảy ra ở 2 – 8 % trường

hợp thai nghén và ảnh hưởng nghiêm trọng đến cả mẹ và thai.

• Tiền sản giật: HA mẹ ≥ 140/90 mm Hg và protein niệu

(proteinuria) ≥ 0.3 g/24h, HA cao và protein niệu sẽ biến

mất sau sinh.

• Nếu không có protein niệu thì được xem là Tiền sản giật khi

có HA cao kèm với bất kỳ một trong những bất thƣờng

đƣợc liệt kê: Giảm tiểu cầu (thrombocytopenia), Suy CN

gan (impaired liver function), Suy thận (renal

insufficiency), Phù phổi (pulmonary edema).

• Tiền sản giật khởi phát sớm (early-onset

preeclampsia): được chẩn đoán và cần phải cho sinh

trƣớc 34 tuần tuổi.

• Tiền sản giật khởi phát muộn (late-onset

preeclampsia): được chẩn đoán và cho sinh từ 34 tuần

tuổi.

• Tiền sản giật khởi phát sớm có tần suất ít hơn (0.4–

1%) so với Tiền sản giật khởi phát muộn, nhƣng dự hậu

nặng nề hơn, gắn liền với Thai sinh non và Thai chậm

tăng trƣởng (prematurity, fetal growth restriction -

FGR).

Su Lynn Khong et al. First-Trimester Uterine Artery Doppler Analysis in the Prediction of Later Pregnancy Complications.

Hindawi Publishing Corporation. Disease Markers. Volume 2015, Article ID 679730.

Sự hình thành bánh nhau kém (Poor placentation) ở thai chậm tăng trƣởng (FGR) có hoặc

không có Tiền sản giật (PE- preeclampsia).

A. Động mạch xoắn (spiral artery) chuyển dạng (remodeling) từ tuần thứ 8– 18, tạo cầu nối tốt giữa

nội mạc tử cung (endometrium) và cơ tử cung (myometrium), với sự xâm nhập của lá nuôi phôi

(trophoblast) vào nội mạc mạch máu hình thành khoang gian nhung mao bánh nhau (intervillous

space). Điều này tạo nên dòng chảy vận tốc thấp (low velocity), trở kháng thấp (low resistance).

B. Trong FGR, có hoặc không có PE, sự chuyển dạng bất thường hoặc thất bại. Cổ cơ trơn mạch máu

(collar of vascular smooth muscle) tại điểm B có thể co thắt, làm cho vận tốc và trở kháng tăng cao.

Christoph Lees et al. Placental-Fetal Growth Restriction. First published 2018. Cambridge University Press

Everett TR et al. Placenta 2012

Brosens I et al. Am J Obstet Gynecol 2011

Christoph Lees et al. Placental-Fetal Growth Restriction. First published 2018. Cambridge University Press

• Tiền sản giật khởi phát sớm hay còn được gọi là

“placental PE” do sự xâm nhập kém của tế bào nuôi

(trophoblast) vào động mạch xoắn của tử cung, gây nên

thiếu máu bánh nhau. Mô học bánh nhau trong Tiền sản

giật khởi phát sớm hoặc trong Thai chậm tăng trƣởng

(FGR) ủng hộ giả thuyết này.

• Tiền sản giật khởi phát muộn hay còn được gọi là

“maternal PE” được cho là do cơ địa của sản phụ (cao

HA, béo phì, rối loạn chuyển hóa mỡ…). Mô học bánh

nhau bình thường hoặc rất ít bất thường. Do vậy, Doppler

động mạch tử cung thƣờng bình thƣờng.

Su Lynn Khong et al. First-Trimester Uterine Artery Doppler Analysis in the Prediction of Later Pregnancy Complications.

Hindawi Publishing Corporation. Disease Markers. Volume 2015, Article ID 679730.

CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT

NGUY CƠ

CAO - Tiền căn TSG, đặc biệt nếu TSG có dự hậu xấu.

- Đa thai.

- Cao HA mạn tính.

- Thai phụ tiểu đƣờng (type I, II).

- Bệnh thận mạn tính.

- Bệnh tự miễn (lupus ban đỏ…).

Khuyến cáo dùng

Aspirin liều thấp nếu

thai phụ có ≥ 1 yếu tố

nguy cơ cao.

VỪA - Chƣa sinh lần nào (nulliparity).

- Béo phì (BMI > 30 kg/m2).

- Tiền căn gia đình TSG (mẹ hoặc chị, em gái).

- Ngƣời Mỹ gốc Phi (African American race).

- Mức sống thấp (low socioeconomic status).

- Tuổi thai phụ ≥ 35 tuổi.

- Các yếu tố bản thân: nhẹ cân khi sinh ra, gián

đoạn sinh nở > 10 năm.

Xem xét dùng Aspirin

liều thấp nếu thai phụ có

nhiều yếu tố nguy cơ

trung bình.

THẤP - Đã từng sinh nở đủ tháng, không biến chứng. Không cần dùng

Aspirin.

Michael L. LeFevre et al. Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive

Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161:819-826. doi:10.7326/M14-1884.

• Huyết áp sản phụ bắt đầu gia tăng (dù chƣa đạt 140/90 mm Hg).

• Bắt đầu xuất hiện protein niệu (dù chƣa đạt 0.3 g/24h).

• Những triệu chứng liên quan PE:

– Đau thƣợng vị.

– Phù mặt, tay, chân.

– Nhức đầu.

– Rối loạn trƣờng nhìn.

– Tăng ký bất thƣờng (> 1kg/1 tuần trong quý III).

• Những bất thƣờng liên quan với PE:

– Tiểu cầu thấp.

– Tăng men gan.

– (Nghi ngờ) Thai chậm tăng trƣởng.

– Mean PI động mạch tử cung bất thƣờng (> 95th percentile trong

quý II và/hoặc khuyết tiền tâm trƣơng hai bên).

NHỮNG DẤU HIỆU NGHI NGỜ TIỀN SẢN GIẬT

Stepan et al. Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of pre-eclampsia in singleton pregnancy:

implications for clinical practice. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 241–246.

• Thời điểm khảo sát vô cùng quan trọng: quý I (11Ws-13.6Ws), vì nguy cơ Tiền sản giật nếu đƣợc chẩn đoán sớm thì việc điều trị dự phòng sẽ mang lại hiệu quả rất cao, làm giảm rõ rệt những biến chứng với mẹ và con.

SIÊU ÂM DOPPLER TRONG TIÊN ĐOÁN NGUY CƠ

TIỀN SẢN GIẬT

Trước đây người ta dùng

nhiều thông số: RI, PI, S/D

ratio…Các thông số này tỷ lệ

thuận với nhau. Ngày nay

ngƣời ta chủ yếu dùng

thông số PI và đôi khi PSV

trong Doppler sản khoa.

ĐM chậu ngoài P

ĐM tử cung P Nhánh trước ĐM tử cung P

Nhánh sau ĐM tử cung P

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG MANG THAI

QUA ĐƢỜNG THÀNH BỤNG

• Bàng quang người mẹ không quá căng. Đặt đầu dò theo

lát cắt dọc giữa tử cung, xác định kênh cổ tử cung.

• Dịch chuyển đầu dò sang bên cho đến khi gặp những cấu

trúc mạch máu cạnh eo tử cung. Dùng Doppler màu trợ

giúp.

• Động mạch tử cung có hướng lên đầu (cranially), hướng

về thân tử cung, đo Doppler xung tại vị trí này.

• Thực hiện tương tự với động mạch tử cung đối bên.

• Trung bình trị số PI của động mạch tử cung phải và

trái gọi là mean PI.

ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler

ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.

Lát cắt dọc động mạch tử cung ngang mức lỗ

trong cổ tử cung từ nhánh lên (vị trí A).

Lát cắt động mạch tử cung tại vị trí bắt chéo

với động mạch chậu ngoài (vị trí B).

J. LEFEBVRE et al. Comparison of two different sites of measurement for transabdominal uterine artery Doppler velocimetry

at 11–13 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 288–292

ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

Cửa sổ Doppler = 2 mm, góc Doppler < 20◦, PSV > 50 cm/s

(nếu nhỏ hơn thì đó là phổ của động mạch xoắn TC).

• 81 thai phụ SA quý I đều có thể lấy được động mạch

tử cung 2 bên ở vị trí A, trong đó 50 trường hợp lấy

được động mạch tử cung ở vị trí B.

• 81 thai phụ này đều lấy được động mạch tử cung ở vị

trí B khi khảo sát quý II (21-22 tuần).

• Khuyến cáo: Doppler động mạch tử cung nên làm

qua ngã thành bụng ở quý I và quý II, đo tại vị trí

A ở quý I, đo ở vị trí B ở quý II.

J. LEFEBVRE et al. Comparison of two different sites of measurement for transabdominal uterine artery Doppler velocimetry

at 11–13 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 288–292

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG MANG THAI

QUA ĐƢỜNG THÀNH BỤNG

Gate = 2 mm

AC < 20 degrees

PSV > 50 cm/s

Gate = 2 mm

AC < 20 degrees

PSV > 50 cm/s

• Doppler ĐM tử cung mang thai quý I có thể giúp nhận

ra phân nửa số thai phụ sẽ tiến triển Tiền sản giật.

• Tỉ lệ phát hiện đƣợc tăng lên bằng cách kết hợp với

dấu chỉ điểm trong huyết thanh mẹ ở quý I.

• E. Bujold et al. Tần suất TSG (PE), Thai chậm tăng

trưởng (FGR) giảm 50% ở thai kỳ nguy cơ cao nếu chỉ

định Aspirin liều thấp trƣớc 16 tuần tuổi (2010).

• S. Roberge et al. Aspirin liều thấp trƣớc 16 tuần tuổi

làm tần suất sanh non trong TSG giảm 89% (2012).

S. Roberge et al, Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Prevention of Preterm and Term Preeclampsia: A

Systematic Review and Meta-Analysis. Fetal Diagn Ther 2012;31:141–146.

NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). PRECOG = Pre-eclampsia Community

Guideline. SOMANZ = Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand. DGGG = German Society of

Gerontology and Geriatrics. SOGC = The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.

• The American Congress of Obstetricians and Gynecologists

recommends: aspirin liều thấp (60 - 80 mg/d) từ cuối quý I ở sản phụ

có tiền căn TSG khởi phát sớm và sinh non (34 weeks).

• The World Health Organization recommends: aspirin liều thấp (75

mg/d) bắt đầu sớm 12 tới 20 tuần tuổi thai cho thai phụ nguy cơ cao,

có bệnh thận hoặc bệnh tự miễn, hoặc đa thai.

• The National Institute for Health and Care Excellence recommends:

sản phụ có nguy cơ cao bị TSG (bị cao HA ở lần mang thai trước,

bệnh thận mạn tính, bệnh tự miễn, tiểu đường type 1 và 2, cao HA

mạn tính) dùng aspirin 75 mg/ngày từ tuần thứ 12 cho đến khi

sinh.

• The American Academy of Family Physicians recommends aspirin

liều thấp (81 mg/d) từ 12 tuần tuổi cho sản phụ nguy cơ cao TSG.

March 29, 2019 22

Michael L. LeFevre et al. Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive

Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161:819-826. doi:10.7326/M14-1884.

• Trong quý I của thai kỳ, đặc trưng phổ Doppler động mạch tử cung có chỗ khuyết tiền tâm trƣơng (notch). Chỗ khuyết này biến mất khi khảo sát thai ở quý II.

• Sự tồn tại của khuyết tiền tâm trương ở quý II tăng khả năng TSG (pre-eclampsia) gấp 6 lần. Giá trị tiên đoán âm tính rất tốt đối với đối tượng nguy cơ cao.

K. Melchiorre et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy

and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529.

• Bewley và cộng sự: với các sản phụ có thai từ 16 -24 tuần

tuổi. Nếu RI lớn hơn 95th percentile thì các tai biến gia

tăng gấp 10 lần, bao gồm: thai chết, nhau bong non, thai

chậm tăng trưởng (FGR), tiền sản giật (pre-eclampsia).

• Bower và cộng sự: với các sản phụ có thai từ 18 -22 tuần

tuổi. Gọi là bất thƣờng khi RI lớn hơn 95th percentile

hoặc sự hiện diện của khuyết tiền tâm trƣơng một hoặc

hai bên. Độ nhạy là 75% cho tiền sản giật (pre-

eclampsia) và 46% cho FGR. Độ chuyên biệt là 86%

cho cả hai.

Coleman MA et al. Mid-trimester uterine artery Doppler screening as a predictor of adverse pregnancy outcome in

high-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Jan;15(1):7-12.

Mean Uterine Artery PI bất thƣờng khi > 95th percentile.

O. Gómez et al. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index

at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132

Còn khuyết tiền tâm trương hai bên.

Mean PI = (1.10 + 1.36)/2 = 1.23.

13Ws: mean PI: 5th percentile = 1.05; 50th percentile = 1.58; 95th percentile = 2.38.

NỘI DUNG

• Đại cƣơng.

• Các yếu tố lâm sàng đánh giá nguy cơ TSG.

• Những dấu hiệu nghi ngờ TSG.

• SA Doppler trong tiên đoán nguy cơ TSG.

• Kết luận.

KẾT LUẬN

• Tiền sản giật: Nếu đƣợc tiên đoán sớm ngay trong quý I,

thì việc điều trị dự phòng sẽ mang lại hiệu quả rất cao,

làm giảm rõ rệt những biến chứng với mẹ và thai.

• Doppler động mạch tử cung quý I: tiên đoán nguy cơ

TSG khởi phát sớm và Thai chậm tăng trƣởng (dự hậu

xấu hơn) tốt hơn là TSG khởi phát muộn (dự hậu tốt hơn).

• Việc phối hợp giữa Tiền sử + Lâm sàng + XN hóa sinh +

SA Doppler với sản phụ mang thai quý I giúp tiên đoán

nguy cơ TSG khởi phát sớm > 90% (dƣơng tính giả <

10%).

CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT

NGUY CƠ

CAO - Tiền căn TSG, đặc biệt nếu TSG có dự hậu xấu.

- Đa thai.

- Cao HA mạn tính.

- Thai phụ tiểu đƣờng (type I, II).

- Bệnh thận mạn tính.

- Bệnh tự miễn (lupus ban đỏ…).

Khuyến cáo dùng

Aspirin liều thấp nếu

thai phụ có ≥ 1 yếu tố

nguy cơ cao.

VỪA - Chƣa sinh lần nào (nulliparity).

- Béo phì (BMI > 30 kg/m2).

- Tiền căn gia đình TSG (mẹ hoặc chị, em gái).

- Ngƣời Mỹ gốc Phi (African American race).

- Mức sống thấp (low socioeconomic status).

- Tuổi thai phụ ≥ 35 tuổi.

- Các yếu tố bản thân: nhẹ cân khi sinh ra, gián

đoạn sinh nở > 10 năm.

Xem xét dùng Aspirin

liều thấp nếu thai phụ

có nhiều yếu tố nguy cơ

trung bình.

THẤP - Đã từng sinh nở đủ tháng, không biến chứng. Không cần dùng

Aspirin.

Michael L. LeFevre et al. Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive

Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161:819-826. doi:10.7326/M14-1884.

• Huyết áp sản phụ bắt đầu gia tăng (dù chƣa đạt 140/90 mm Hg).

• Bắt đầu xuất hiện protein niệu (dù chƣa đạt 0.3 g/24h).

• Những triệu chứng liên quan PE:

– Đau thƣợng vị.

– Phù mặt, tay, chân.

– Nhức đầu.

– Rối loạn trƣờng nhìn.

– Tăng ký bất thƣờng (> 1kg/1 tuần trong quý III).

• Những bất thƣờng liên quan với PE:

– Tiểu cầu thấp.

– Tăng men gan.

– (Nghi ngờ) Thai chậm tăng trƣởng.

– Mean PI động mạch tử cung bất thƣờng (> 95th percentile trong

quý II và/hoặc khuyết tiền tâm trƣơng hai bên ở quý II).

NHỮNG DẤU HIỆU NGHI NGỜ TIỀN SẢN GIẬT

Stepan et al. Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of pre-eclampsia in singleton pregnancy:

implications for clinical practice. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 241–246.

Mean Uterine Artery PI bất thƣờng khi > 95th percentile.

O. Gómez et al. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index

at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132

Doppler động mạch tử cung cần đƣợc khảo

sát cả 3 quý (12 Ws, 22 Ws, 32 Ws) trong

đánh giá nguy cơ Tiền sản giật (PE) cũng

nhƣ Thai chậm tăng trƣởng (FGR).

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ