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CPB, Avril 2007
ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE ET
D’URGENCE
Catherine Paugam-Burtz
Service d’anesthésie-réanimation
Hôpital Beaujon
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CPB, Avril 2007
Antibiothérapie probabiliste (ATB P)
• Traitement d’une pathologie infectieuse supposée ou
présumée
• En cas d’urgence ou de gravité
• Sans documentation bactériologique
• S’intègre souvent dans d’autres aspects thérapeutiques:
drainage, chirurgie, ablation d’un dispositif
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CPB, Avril 2007
ATBP suppose de connaître:
• L’épidémiologie microbienne du patient, du service et
l’écologie microbienne générale
• Les antibiotiques
• La place des associations d’antibiotiques
• Le bon timing d’administration
• L’impact délétère potentiel d’une AB inadaptée
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CPB, Avril 2007
ATB P: Quelles questions?
• Faut-il débuter une antibiothérapie?
• Pour quelle infection supposée chez quel patient?
• Les prélèvements microbiologiques ont-ils été réalisés?
• Avec quelle(s) molécule(s)?
• Selon quelles modalité(s) d’administration?
• Et si le choix n’est pas bon?
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CPB, Avril 2007
Antibiothérapie en urgenceCirconstances cliniques
• Fièvre chez un patient
aplasique, asplénique, transplanté• Purpura fébrile• Syndrome neurologique fébrile• État de choc fébrile• Pneumopathie hypoxémiante• Cellulite extensive
Prélèvements microbiologiques sans délai
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CPB, Avril 2007
Impact du délai d’initiation de l’antibiothérapie
226 patientsFDR indépendants mortalité:
APACHE IIDélai initiation AB adéquate
En cas de choc septique (112 patients): seul FDR indépendant
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CPB, Avril 2007
Impact délai d’initiation de l’antibiothérapie
• Pneumonies acquises sous VM• Péritonites• Sepsis grave
Précocité de la mise en route du traitement influence probablement le pronostic
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CPB, Avril 2007
Et si le choix n’est pas bon?Impact de l’antibiothérapie inadaptée
• AB inadaptée: – spectre – modalités d’administration
• Démonstration variable selon la pathologie infectieuse, le type d’infection, communautaire ou nosocomiale
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CPB, Avril 2007
Impact de l’antibiothérapie inadaptée
• 2000 patients, tous types de sepsis confondus, 655 pts sous ATB
• Mortalité globale de la population: 15,6%• Mortalité patients sous ATB:
– Si AB adaptée (486): 12,2%– Si AB inadaptée (169): 52, 1%
• Antibiothérapie inadaptée: RR mortalité:4,26• FDR d’ATB inadaptée: ATB antérieure (RR: 3,39)
Kollef, Chest 1999
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CPB, Avril 2007
Impact de l’antibiothérapie inadaptée
• Surmortalité hospitalière
• Séjour plus long en réanimation
• Plus de défaillances d’organe
Kollef, Chest 1999
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CPB, Avril 2007
Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée
Valles, Chest 2003
399 bactériémies communautaires
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CPB, Avril 2007
Mortalité pneumopathies nosocomiales en fonction de l’AB P
16,224,7
15,6
37 38
91
31,3
56,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AlvarezLerma Rello Luna Kollef
AB adéquateAB inadéquate
Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée
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CPB, Avril 2007
Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée
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CPB, Avril 2007
Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée
Péritonites postopératoires
Montravers, CID 1996
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CPB, Avril 2007
Et si le choix n’est bon?
• Antibiothérapie probabiliste trop large
• Pression de sélection
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CPB, Avril 2007 http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf
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CPB, Avril 2007
Tableau clinique
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CPB, Avril 2007
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CPB, Avril 2007
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CPB, Avril 2007
Quelle infection supposée?
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CPB, Avril 2007
Quel patient: données individuelles?
• Antécédents• Anamnèse
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CPB, Avril 2007
Quel patient: données individuelles
• Colonisation particulière• Portage BMR• Durée de séjour• Antibiothérapie antérieure et son type• Situation épidémiologique de l’unité
• Examen direct+++
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CPB, Avril 2007
Données microbiologiques supposées
• Rôle de l’écologie locale
• Impact pour le choix de l’antibiothérapie des infections acquises
• Connaissance des données internationales et nationales
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CPB, Avril 2007
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CPB, Avril 2007
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CPB, Avril 2007
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CPB, Avril 2007
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CPB, Avril 2007
Avec quelle(s) molécules (s)?
• Pharmacocinétique: biodisponibilité, distribution, élimination donc concentration
• Pharmacodynamique: effet antibactérien
• Couple hôte-antibiotique
• Type d’infection
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CPB, Avril 2007
AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration
• Respect des critères pharmacodynamiques d’efficacité:– Ratio Cmax/CMI– AUC 24h/ CMI,– Temps (% 24h) sup à CMI
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CPB, Avril 2007
AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration
• Reduction du développement des résistances
• Pari et objectifs: CMI haute
• donc QI, AUC au dessus de la CMI et temps au dessus élevés dès les premières heures de traitement
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CPB, Avril 2007
Exemple: les aminosides
• Efficacité (bactéricidie, EPA) fonction– Cmax/CMI– ASC 24h/CMI– Première Cmax +++
• CMax: dépend de la dose unitaire et du VD• Poso « standard »: dosage correct chez moins
de 50% patients de réa• Dose unique journalière à dose unitaire élevée• Dosage: 30 min après fin perf de 30 min
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CPB, Avril 2007 http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf
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CPB, Avril 2007
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CPB, Avril 2007
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CPB, Avril 2007
Bithérapie?Arguments théoriques
• Élargir le spectre
• Obtenir une synergie, augmenter la vitesse et l’intensité de la bactéricidie
• Diminuer l’émergence de souches résistants
• Diminuer la toxicité du traitement
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CPB, Avril 2007
• Recherche de synergie : – rarement obtenue, – pour AB bactéricides
• Diminuer l’émergence des souches résistantes: – rôle des critères pharmacodynamiques++– Plus pertinent si circonstances avec risque
sélection élevé: fort inoculum..
• Élargissement du spectre
Bithérapie?Arguments théoriques
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CPB, Avril 2007
17 études
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CPB, Avril 2007
64 études, plus de 7500 patients
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CPB, Avril 2007
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CPB, Avril 2007
Bithérapie: Quand?
• Pour quelles bactéries ??– BGN: P aeruginosa, Enterobacteries
secretrices de BLSE, Enterobactacteries avec resistance inhabituel
– CGP: Infection grave à strepto, S auréus
• Pour quel terrain ??
• Pour quelles pathologies??
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CPB, Avril 2007
Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste
• Concilier l’intérêt individuel du patient:
traitement précoce, adéquate et bien prescrit
• Intérêt collectif :
– impact sur l’écologie bactérienne
– coûts
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CPB, Avril 2007
Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste
• Protocoles service– Guide (Léone, CCM 2003)– Outils informatiques
• améliorent l’adéquation et la qualité de la prescription
• Intégrés dans le cadre du bon usage et du maîtrise de la résistance bactérienne
• Travail collaboratif• Réévaluation fréquente
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CPB, Avril 2007
Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste
• Mais – Grande hétérogénéité des patients– Pas toujours pareil pour tout le monde– Maintien variabilité des molécules
• Rôle des consultants?
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CPB, Avril 2007
Choix ATBP?
• Si OUI:– Epidémiologie locale– Probabilités diagnostiques– Gravité du tableau clinique– Fragilité du terrain– Exposition préalable à des ATB
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CPB, Avril 2007
• Antibiothérapie large mais réfléchie
• Choix des molécules en fonction de leur diffusion
• Doses élevées et adaptées
• Début rapide
• Réadapter++
Choix ATBP
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CPB, Avril 2007 http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf