cpms登録関係様式 登録変更用記載マニュアル（様式8 他 ...cpms 登録関係様式...
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CPMS登録関係様式登録変更用 記載マニュアル
（様式8 他）第5.3版 2018年7月改訂
CPMS登録医療関係者専用資料
項目 必要な様式・書類の種類 内容/対応
1）CPMS登録医療従事者の登録の削除、医療機関変更等
・様式8 ① CPMS登録医療機関(保険薬局)を退職またはCPMS未登録医療機関へ異動する場合・様式8・様式7＊(様式15＊)
② 他のCPMS登録医療機関(保険薬局)へ異動する場合※保険薬局のクロザリル管理薬剤師が保険薬局を変更する場合は、様式7の代わりに様式15が必要(＊)
・様式8 ③ 同一のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合・様式8・様式7＊(様式15＊)
④ 他のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合※保険薬局のクロザリル管理薬剤師の場合は、様式7の代わりに様式15が必要(＊)
・様式8 ⑤ 長期休職(産・育休、留学等)する場合・様式8・様式7＊(様式15＊)
⑥ 医療従事者が複数の医療機関(保険薬局)でCPMS登録する場合※保険薬局のクロザリル管理薬剤師の場合は、様式7の代わりに様式15が必要(＊)
2）CPMS登録医療従事者の氏名、メールアドレス、電話番号の変更
・様式8 ⑦ CPMS登録医療従事者の登録情報を変更する場合
3）CPMS登録医療従事者の役割変更 ・様式8・様式7＊(様式15＊)
⑧ 担当業務の変更を希望する場合※医師がCPMSコーディネート業務担当者からCPMS登録医に変更する場合、医師免許・経験・専門性の証明が必要※保険薬局のクロザリル管理薬剤師の場合は、様式7の代わりに様式15が必要(＊)
4) 手順書中の連絡表に記載のあるCPMS登録医療従事者の変更
・「手順書 改訂記録」のコピー
⑨ 手順書の連絡表に記載のあるCPMS登録医療従事者を変更する場合※「手順書（『クロザリルに関する医療連携の手順書』または『保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書』） 改訂記録」を作成し、コピーを提出(原本は医療機関にて保管)
１．CPMS登録医療従事者に関する変更
＊2015年に様式7、様式15が改訂され、様式7-1～7-4は様式7として１書式に統合されました。改訂後の様式７、様式15(現在の様式)でCPMS登録を行った場合、登録変更の際の様式7、様式15のご提出は、医療機関から保険薬局(またはその逆)への移動を伴う場合を除き、不要です。
◆注意◆医療従事者のCPMS登録削除によりCPMS登録医療機関の登録要件（CPMS登録医療従事者の人数：各2名以上）を満たさなくなる場合は、追加で医療従事者のCPMS登録要請が必要となります。
1
項目 必要な様式・書類の種類 内容/対応
1）CPMS登録医療機関(保険薬局)の登録情報の変更（医療機関名、住所、長等の変更）、登録の削除
・様式8 ⑩ CPMS登録医療機関(保険薬局)の登録情報を変更する場合
⑪ CPMS登録医療機関(保険薬局)の登録を削除する場合※様式8の提出をもって当該施設における医療従事者全員のCPMS登録を削除します
⑫ CPMS登録医療機関(保険薬局)の長、精神科の長の登録内容の変更/交代
2）保険薬局の処方元医療機関の追加 ・様式16・「保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書」のコピー
⑬ 保険薬局の処方元医療機関の追加※様式16と、「保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書」を作成し、コピーを提出(原本は保険薬局で保管)
２．CPMS登録医療機関(保険薬局)に関する変更
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項目 必要な様式・書類の種類 内容/対応
1）院内連携における血液内科医、糖尿病内科医の変更
・様式8・「クロザリルに関する医療連携の手順書 改訂記録の」コピー
⑭ 院内連携における血液内科医または糖尿病内科医の変更※様式8と、「クロザリルに関する医療連携の手順書 改訂記録」を作成し、コピーを提出(原本は医療機関で保管)
2）連携先医療機関内での血液内科医、糖尿病内科医、精神科医の変更
・様式8・「クロザリルに関する医療連携の手順書 改訂記録」のコピー
⑮ 院外連携における連携先医療機関内での血液内科医、糖尿病内科医、精神科医の変更※様式8と、「クロザリルに関する医療連携の手順書 改訂記録」を作成し、コピーを提出(原本は医療機関で保管)
3）連携先医療機関の登録情報の変更（医療機関名、住所等の変更）、登録の削除
・様式8 ⑯ 院外連携における連携先医療機関の登録情報を変更する場合
⑰ 連携先医療機関(院外連携、院内連携)の登録を削除する場合
4）血液内科医との連携における連携先医療機関の変更
・様式8・様式10・「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」のコピー・「クロザリルに関する医療連携の手順書」のコピー
⑱ 血液内科医との院外連携における連携先医療機関の変更※クロザリル適正使用委員会へ下記書類一式の提出と、ノバルティス ファーマの担当者の連携先医療機関への訪問による、要件確認と医療連携が適切に行われるかの確認が必須です1. 様式8（前連携先医療機関の削除・・・⑰参照）2. 様式10（CPMS登録通院医療機関の場合は様式10-2）3. 「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」を作成し、コピーを提出(原本は医療機関で保管)4. 「クロザリルに関する医療連携の手順書」を作成し、コピーを提出(原本は医療機関で保管)
5）血液内科医との連携における連携先医療機関の追加
・様式10・「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」のコピー・「クロザリルに関する医療連携の手順書」のコピー
⑲ 血液内科医との院外連携における連携先医療機関の追加※クロザリル適正使用委員会へ下記書類一式の提出と、ノバルティス ファーマの担当者の連携先医療機関への訪問による、要件確認と医療連携が適切に行われるかの確認が必須です1. 様式10（CPMS登録通院医療機関の場合は様式10-2）2. 「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」を作成し、コピーを提出(原本は医療機関で保管)3. 「クロザリルに関する医療連携の手順書」を作成し、コピーを提出(原本は医療機関で保管)
6) 糖尿病内科医との連携における連携先医療機関の変更
・様式8・様式10・「クロザリルに関する医療連携の手順書 改訂記録」のコピー
⑳ 糖尿病内科医との院外連携における連携先医療機関の変更※クロザリル適正使用委員会へ下記書類一式の提出と、ノバルティス ファーマの担当者の連携先医療機関への訪問による、要件確認と医療連携が適切に行われるかの確認が必須です1. 様式8（前連携先医療機関の削除・・・⑰参照）2. 様式10（CPMS登録通院医療機関の場合は様式10-2）3. 「クロザリルに関する医療連携の手順書 改訂記録」を作成し、コピーを提出(原本は医療機関で保管)
３．連携する血液内科医・糖尿病内科医および連携先医療機関に関する変更
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登録変更に使用する様式・書式の種類
■様式７ ：CPMS登録要請及び誓約書■様式８ ：CPMS登録変更要請書■様式10：医療機関のCPMS登録要件確認書■様式10-2：医療機関のCPMS登録要件確認書（CPMS登録通院医療機関用）■様式15：クロザリル管理薬剤師(保険薬局)の登録要請及び誓約書■様式16：保険薬局のCPMS登録要請及び誓約書■クロザリルに関する医療連携の手順書■クロザリルに関する医療連携の手順書 改定記録■医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書■保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書
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最も使用頻度の高い様式です
様式の入手方法
様式の提出先と提出方法
CPMS登録医療関係者専用 クロザリル適正使用委員会 Web site
eCPMS機能選択メニュー画面左下のリンクよりアクセス
クロザリル適正使用委員会 事務局■Webフォーム（様式8のみ）： 上記ページからフォームより送信できます
■FAX： 050-3730-4207（CPMS登録要請書類送付専用番号）
■PDFをメール添付： [email protected]
■郵送： 〒192-0364 東京都八王子市南大沢2-27 フレスコ南大沢14階クロザリル適正使用委員会事務局 宛
◆注意◆FAXまたはメール添付した場合には、原本をお手元に保管してください。
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様式8のみWebフォームも使用できます
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
①CPMS登録医療機関(保険薬局)を退職またはCPMS未登録医療機関へ異動する場合
2016 8 1 2016 8 15
ノバルティス病院
東京 花子
✔
✔
精神科
✔
日本 太郎精神科
のばるてぃすびょういん
とうきょう はなこ
CPMS登録医療機関を退職またはCPMS未登録医療機関へ異動する場合は、様式８でCPMS登録削除の手続きが必要です。
◆注意 1◆登録の取消後に再登録を希望する場合、以下をご参照下さい。③同一のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合④他のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合クロザリル講習の再受講は必要ありません。
◆注意 2◆退職・異動者が多数の場合、様式8の必要項目を一覧表にして別添し、提出することも可能です。詳細はクロザリル適正使用委員会事務局にお問合せ下さい。
本人が記入する場合は施設名のみ記入本人不在の場合は代理者が記入※代理者が記入する場合必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、所属科or 役職（例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書）と氏名を記入
6
退職の場合はブランク異動の場合はわかる範囲で記入
CPMS登録内容を記入※役割、氏名、所属する科，担当、医療機関名は必須
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
②他のCPMS登録医療機関(保険薬局)へ異動する場合
2016 8 1 2016 8 15
ノバルティス病院
東京 花子
✔
✔
精神科
✔
日本 太郎精神科
のばるてぃすびょういん
とうきょう はなこ
本人が記入する場合は施設名のみ記入本人不在の場合は代理者が記入※代理者が記入する場合必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、所属科or 役職（例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書）と氏名を記入
✔
他のCPMS登録医療機関へ異動する場合は、様式８と様式７(＊)で登録内容の変更手続きが必要です。
クロザリル病院
東京 花子 精神科くろざりるびょういん
とうきょう はなこ
01-2345-6789 98-7654-3210
[email protected]＊2015年に様式7、様式15が改訂され、様式7-1～7-4は様式7として１書式に統合されました。改訂後の様式７、様式15(現在の様式)でCPMS登録要請を行った場合、登録変更の際の様式7、様式15のご提出は、医療機関から保険薬局(またはその逆)への移動を伴う場合を除き、不要です。
併せて様式７(様式15)の提出も必要(＊)※CPMSコーディネート業務担当者からCPMS登録医へ変更する場合は、様式７（7-1にチェック）に加えて必要書類を添付してください。クロザリル適正使用委員会の審議後に登録が確定します。※保険薬局のクロザリル管理薬剤師は様式7の代わりに様式15が必要です。
異動先医療機関の情報を記入
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異動前のCPMS登録内容を記入※役割、氏名、所属する科，担当、医療機関名は必須
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
③同一のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合
2016 8 1 2016 8 15
✔
✔
日本 太郎精神科本人が記入する場合は施設名のみ記入本人不在の場合は代理者が記入※代理者が記入する場合必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、所属科or 役職（例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書）と氏名を記入
✔
登録の削除をした医療従事者が同一のCPMS登録医療機関で再登録する場合は、様式８で登録内容の変更手続きが必要です。
東京 花子 精神科とうきょう はなこ
12-3456-7890 09-8765-4321
産休からの復職のため
【要請内容】は「登録内容の変更」を選択【理由】は「その他」を選択しコメントを記入
ノバルティス病院のばるてぃすびょういん
◆注意◆復職などにより同一のCPMS医療機関で再登録する場合は様式7は必要ありませんが、他のCPMS登録医療機関に異動し再登録する場合は様式7(保険薬局のクロザリル管理薬剤師の場合は様式15)も必要です(＊)。④他のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合をご参照ください。
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再登録する医療機関の情報を記入
【現在の登録内容】は空欄
＊2015年に様式7、様式15が改訂され、様式7-1～7-4は様式7として１書式に統合されました。改訂後の様式７、様式15(現在の様式)でCPMS登録要請を行った場合、登録変更の際の様式7、様式15のご提出は、医療機関から保険薬局(またはその逆)への移動を伴う場合を除き、不要です。
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
④他のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合
2016 8 1 2016 8 15
ノバルティス病院
東京 花子
✔
✔
精神科
✔
日本 太郎精神科
のばるてぃすびょういん
とうきょう はなこ
本人が記入する場合は施設名のみ記入本人不在の場合は代理者が記入※代理者が記入する場合必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、所属科or 役職（例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書）と氏名を記入
過去に登録削除した情報を記入※役割、氏名、所属する科，担当、医療機関名は必須
✔
登録の削除をした医療従事者が他のCPMS登録医療機関で再登録する場合は、様式８と様式７ (＊)で登録内容の変更手続きが必要です。
クロザリル病院
東京 花子 精神科くろざりるびょういん
とうきょう はなこ
01-2345-6789 98-7654-3210
併せて様式７(様式15)の提出も必要(＊)※CPMSコーディネート業務担当者からCPMS登録医へ変更する場合は、様式７（7-1にチェック）と必要書類を添付してください。クロザリル適正使用委員会の審議後に登録が確定します。※保険薬局のクロザリル管理薬剤師は様式7の代わりに様式15が必要です。
再登録するCPMS登録医療機関の情報を記入
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＊2015年に様式7、様式15が改訂され、様式7-1～7-4は様式7として１書式に統合されました。改訂後の様式７、様式15(現在の様式)でCPMS登録要請を行った場合、登録変更の際の様式7、様式15のご提出は、医療機関から保険薬局(またはその逆)への移動を伴う場合を除き、不要です。
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
⑤長期休職(産・育休、留学等)する場合
2016 8 1 2016 8 15
ノバルティス病院
東京 花子
✔
✔
精神科
✔
日本 太郎精神科
のばるてぃすびょういん
とうきょう はなこ
CPMS登録医療機関において長期休職する場合は、事前に様式８でCPMS登録削除の手続きが必要です。
◆注意◆復職後に再登録を希望する場合、以下をご参照下さい。③同一のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合④他のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合クロザリル講習の再受講は必要ありません。
産休のため
本人が記入する場合は施設名のみ記入本人不在の場合は代理者が記入※代理者が記入する場合必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、所属科or 役職（例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書）と氏名を記入
【要請内容】は「登録の削除」を選択【理由】は「その他」を選択しコメントを記入
【現在の登録内容】を記入※役割、氏名、所属する科，担当、医療機関名は必須
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様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
⑥医療従事者が複数のCPMS医療機関(保険薬局)で登録する場合
2016 8 1 2016 8 15
ノバルティス病院
東京 花子
✔
✔
精神科
✔
日本 太郎精神科
のばるてぃすびょういん
とうきょう はなこ
本人が記入する場合は施設名のみ記入本人不在の場合は代理者が記入※代理者が記入する場合必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、所属科or 役職（例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書）と氏名を記入
✔
CPMS登録医療従事者が複数のCPMS登録医療機関で登録する場合は、様式８と様式７ (＊)で登録医療機関の追加手続きが必要です。
クロザリル病院
東京 花子 精神科くろざりるびょういん
とうきょう はなこ
01-2345-6789 98-7654-3210
登録医療機関の追加希望
【要請内容】は「登録医療機関の追加」を選択【理由】は「その他」を選択しコメントを記入
併せて様式７(様式15)の提出も必要(＊)※CPMSコーディネート業務担当者からCPMS登録医へ変更する場合は、様式７（7-1にチェック）と必要書類を添付してください。クロザリル適正使用委員会の審議後に登録が確定します。※保険薬局のクロザリル管理薬剤師は様式7の代わりに様式15が必要です。
追加するCPMS登録医療機関の情報を記入
11
【現在の登録内容】を記入※役割、氏名、所属する科,担当、医療機関名は必須
＊2015年に様式7、様式15が改訂され、様式7-1～7-4は様式7として１書式に統合されました。改訂後の様式７、様式15(現在の様式)でCPMS登録要請を行った場合、登録変更の際の様式7、様式15のご提出は、医療機関から保険薬局(またはその逆)への移動を伴う場合を除き、不要です。
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
⑦医療従事者の登録情報を変更する場合
2016 8 1 2016 8 15
✔
✔
メールアドレスや氏名等の登録情報を変更する場合は、様式８で登録内容の変更手続きが必要です。
メールアドレスを変更
ノバルティス病院
東京 花子
✔
のばるてぃすびょういん
とうきょう はなこ
精神科
本人が記入する場合は施設名のみ記入本人不在の場合は代理者が記入※代理者が記入する場合必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、所属科or 役職（例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書）と氏名を記入
【要請内容】は「登録内容の変更」を選択【理由】は「その他」を選択し変更内容を記入※苗字、電話番号、メールアドレス、所属科など
【現在の登録内容】を記入。※役割、氏名、所属する科,担当、医療機関名は必須
12
ノバルティス病院
変更する箇所のみ記入※メールアドレスの変更の場合、新しいメールアドレスのみ記入
⑧担当業務の変更を希望する場合
CPMS登録医療従事者が、職種変更等によりCPMSの担当業務を変更する場合は、様式８と様式７ (＊)で登録内容の変更手続きが必要です。
◆注意◆他の職種からCPMS登録医へ変更要請する場合は、様式7に加え必要書類をご提出ください。クロザリル適正使用委員会の審議後に変更が確定します。
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
2016 8 1 2016 8 15
✔
✔
CPMSコーディネート業務を兼任
ノバルティス病院
東京 花子
✔
のばるてぃすびょういん
とうきょう はなこ
薬剤部
✔
本人が記入する場合は施設名のみ記入本人不在の場合は代理者が記入※代理者が記入する場合必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、所属科or 役職（例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書）と氏名を記入
【要請内容】は「登録内容の変更」を選択【理由】は「その他」を選択し変更内容を記入例）クロザリル管理薬剤師→CPMSコーディネート業務を兼任
併せて様式７(様式15)の提出も必要(＊)※保険薬局のクロザリル管理薬剤師は様式7の代わりに様式15が必要です。
13
ノバルティス病院
【現在の登録内容】を記入。※役割、氏名、所属する科,担当、医療機関名は必須
変更後の職種を選択
＊2015年に様式7、様式15が改訂され、様式7-1～7-4は様式7として１書式に統合されました。改訂後の様式７、様式15(現在の様式)でCPMS登録要請を行った場合、登録変更の際の様式7、様式15のご提出は、医療機関から保険薬局(またはその逆)への移動を伴う場合を除き、不要です。
クロザリルに関する医療連携の手順書（医療機関用）あるいは保険調剤薬局におけるクロザリル取扱いの手順書（保険薬局用）の連絡表に記載のある担当者の情報に変更が生じた場合は、手順書改訂記録に変更内容を記入後、「原本」は貴施設で保管し、「（写）コピー」をクロザリル適正使用委員会事務局へご提出ください。
手順書改訂記録の記入見本
1. 該当欄にチェック☑し、変更後の担当者名及び連絡先をご記入ください。
2. 連携先医療機関の担当者を変更される場合は施設名もご記入ください。
3. 変更される理由をご記入ください。
4. 作成された日付及び施設名をご記入いただき、確認者のご署名をお願い致します。
注意：変更前の担当者のCPMS登録を削除される場合はその方の登録削除に関する様式8の提出も必要です。
⑨手順書の連絡表に記載のあるCPMS登録医療従事者を変更する場合
14
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
⑩CPMS登録医療機関(保険薬局)の登録情報を変更する場合
2016 8 1 2016 8 15
◎◎法人 ノバルティス病院
✔
✔
日本 太郎精神科
◎◎ほうじん のばるてぃすびょういん
CPMS登録医療機関名や住所が変更になる場合は、様式８で登録内容の変更手続きが必要です。
記入者の所属科または役職、記入者名を記入※必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、所属科or 役職(例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書)と氏名を記入
【要請内容】は「登録内容の変更」を選択【理由】は「その他」を選択し変更内容を記入
医療機関名の変更
●●法人 ノバルティスファーマ病院●●ほうじん のばるてぃすふぁーまびょういん
15
【登録変更後】の内容を記入※住所の変更の場合は「その他」に記載
【現在の登録内容】を記入※住所の変更の場合は「その他」に記載
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
⑪CPMS登録医療機関(保険薬局)の登録を削除する場合
2016 8 1 2016 8 15
✔
✔
日本 太郎精神科
医療機関、保険薬局のCPMS登録を削除する場合は、様式８で登録の削除の手続きが必要です。本手続きをもって当該施設における医療従事者全員のCPMS登録を削除します。
◆注意◆医療従事者が登録の削除後に他のCPMS登録医療機関にて再登録を希望する場合、④他のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合をご参照下さい。クロザリル講習の再受講は必要ありません。
要請者の所属科または役職、要請者名を記入※要請者は医療機関の長または精神科の長が望ましい
【要請内容】は「登録の削除」を選択【理由】は「その他」を選択し、医療機関のCPMS登録を削除する旨のコメントを記入
医療機関の登録削除
16
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
⑫CPMS登録医療機関(保険薬局)の長、精神科の長の登録内容の変更/交代
2016 8 1 2016 8 15
ノバルティス病院
✔
✔
日本 太郎精神科
のばるてぃすびょういん
CPMS登録医療機関(保険薬局)の長や精神科の長の登録情報が変更になる場合や交代する場合は、様式８で登録内容の変更手続きが必要です。
記入者の所属科または役職、記入者名を記入※必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、所属科or 役職(例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書)と氏名を記入
【要請内容】は「登録内容の変更」を選択【理由】は「その他」を選択し変更内容を記入※医療機関の長のメールアドレス、電話番号の変更、長の交代など
病院長の交代
東京 花子とうきょう はなこ
精神科
ノバルティス病院のばるてぃすびょういん
虎ノ門 次郎とらのもん じろう
内科
01-2345-6789 98-7654-3210
17
【現在の登録内容】を記入※役割、氏名、所属する科,担当、医療機関名は必須
【登録変更後】の内容を記入
※登録内容の変更（メールアドレスや電話番号など）の場合は変更点のみ記入、長の交代の場合はすべて記入
⑬保険薬局の処方元医療機関の追加（様式16）
CPMS登録保険薬局の処方元のCPMS登録医療機関を追加する場合は、様式16と「保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書」のコピーの提出が必要です。
処方元医療機関の追加を要請する保険薬局名と住所を記入
要件1および要件２を確認の上チェックを記入※ケーススタディーは新たに行う必要はありません
2016 8 1
ノバルティスファーマシーのばるてぃすふぁーましー
105 6333 東京都港区虎ノ門〇-〇-〇
東京 花実とうきょう はなみ
01-2345-6789 98-7654-3210
✔✔✔
ノバルティス病院のばるてぃすびょういん
虎ノ門 次郎とらのもん じろう
✔✔✔
併せて「保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書のコピー」の提出が必要
保険薬局長のご署名または記名・捺印および連絡先
処方箋を発行する医療機関の長のご署名または記名・捺印
18
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
⑭院内連携における血液内科医または糖尿病内科医の変更
2016 8 1 2016 8 15
✔
✔
日本 一郎ノバルティス病院 薬剤部
✔
院内連携における、CPMS登録医療機関内の血液内科医または糖尿病内科医の変更がある場合、様式８で「登録内容の変更」手続きと、「クロザリルに関する医療連携の手順書 改訂記録のコピー」の提出が必要です。
01-2345-9876
血液内科医【要請内容】は「登録内容の変更」を選択【理由】は該当するものを選択
ノバルティス病院のばるてぃすびょういん
✔
ノバルティス病院のばるてぃすびょういん
東京 花子とうきょう はなこ
血液内科
01-2345-6789 98-7654-3210
虎ノ門 次郎とらのもん じろう
血液内科医
血液内科
98-7654-3210
代理者が記入※必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、施設名、所属科or 役職(例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書)と氏名を記入
【現在の登録内容】を記入
【登録変更後】の内容を記入
併せて「クロザリルに関する医療連携の手順書改訂記録のコピー」の提出が必要
※記入方法はP26「手順書改訂記録の記入見本」をご参照ください
19
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
⑮院外連携における連携先医療機関内での血液内科医、糖尿病内科、精神科医の変更
2016 8 1 2016 8 15
✔
✔
日本 太郎クロザリル病院 精神科
✔
院外連携における、連携先医療機関内の血液内科医または糖尿病内科医または精神科医を変更する場合、様式８で「登録内容の変更」手続きと、「クロザリルに関する医療連携の手順書 改訂記録のコピー」の提出が必要です。
01-2345-9876
血液内科医【要請内容】は「登録内容の変更」を選択【理由】は該当するものを選択
ノバルティス病院のばるてぃすびょういん
✔
ノバルティス病院のばるてぃすびょういん
東京 花子とうきょう はなこ
血液内科
01-2345-6789 98-7654-3210
虎ノ門 次郎とらのもん じろう
血液内科医
血液内科
98-7654-3210
代理者が記入※必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、施設名、所属科or 役職(例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書)と氏名を記入
【現在の登録内容】を記入
【登録変更後】の内容を記入
併せて「クロザリルに関する医療連携の手順書改定記録のコピー」の提出が必要※記入方法はP26「手順書改訂記録の記入見本」をご参照ください
20
◆注意◆連携先医療機関も変更する場合は、以下をご参照ください。⑱血液内科医との院外連携における連携先医療機関の変更⑳糖尿病内科医との院外連携における連携先医療機関の変更
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
⑯院外連携における連携先医療機関の登録情報を変更する場合
2016 8 1 2016 8 15
◎◎法人 ノバルティス病院
✔
✔
日本 太郎
◎◎ほうじん のばるてぃすびょういん
院外連携における、連携先医療機関の名称や住所が変更になる場合は、様式８で登録内容の変更手続きが必要です。
【要請内容】は「登録内容の変更」を選択【理由】は「その他」を選択し変更内容を記入
連携先医療機関名の変更
●●法人 ノバルティスファーマ病院●●ほうじん のばるてぃすふぁーまびょういん
【現在の登録内容】を記入
※住所の変更の場合は「その他」に記載
【登録変更後】の内容を記入
※住所の変更の場合は「その他」に記載
21
クロザリル病院 精神科代理者が記入※必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、施設名、所属科or 役職(例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書)と氏名を記入
様式 8
CPMS 登録変更要請書 提出先：クロザリル適正使用委員会
CPMS 登録内容の変更を要請します。 要請日： 年 月 日 変更希望日： 年 月 日
変更内容を把握したら, 速やかに要請してください。 本人が退職等により不在の場合は, 代理の方がご記入ください。
施 設名： 代 理記入者名：
【要請内容】 □ 登録の削除 ／ □ 登録内容の変更／ □ 登録医療機関の追加＊／ □ その他＊＊
【理 由】 □ 異動のため ／ □ 退職のため ／ □ その他（ ）
【現在の登録内容】 □ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名：
所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
【登録変更後】 ※変更箇所のみご記入ください。
□ CPMS 登録医 ／ □ クロザリル管理薬剤師 ／ □ CPMSコーディネート業務担当者 □ クロザリル管理薬剤師兼 CPMSコーディネート業務担当者 ／ □ その他（ ）＊＊
（ふりがな）
氏 名： 所属する科, 担当：
（ふりがな） 医療機関（保険薬局）名：
連絡先： 電話： FAX：
E-mail：
＊ 医療従事者が他の複数の医療機関へ登録する場合にご記入ください。 ＊＊ 医療機関（保険薬局）の長, 精神科の長, 血液内科医または糖尿病内科医（連携する他の医療機関の医師を含む）, 連携する他の医療機関の精神科医
等の変更要請の場合にご記入ください。
20160430
⑰連携先医療機関(院外連携、院内連携)の登録を削除する場合
2016 8 1 2016 8 15
✔
✔
日本 太郎
連携先医療機関（院外連携、院内連携）の登録を削除（連携を解消）する場合は、様式８で登録の削除の手続きが必要です。
◆注意◆連携先医療機関を変更する場合は、様式８で登録の削除を行うのと同時にその他の書類の提出が必要です。詳しくは⑱血液内科医との院外連携における連携先医療機関の変更または⑳糖尿病内科医との院外連携における連携先医療機関の変更をご参照ください。
【要請内容】は「登録の削除」を選択【理由】は「その他」を選択し、連携先医療機関の登録を削除(連携を解消)する旨のコメントを記入
連携先医療機関の削除
22
✔ 連携先医療機関
【現在の登録内容】は登録を削除する連携先医療機関名、科名、医師名を記入
ノバルティス病院のばるてぃすびょういん
クロザリル病院 精神科代理者が記入※必ずしもCPMS登録医療従事者である必要はありませんが、施設名、所属科or 役職(例：精神科、薬剤部長、事務長、秘書)と氏名を記入
のばるてぃすびょういん東京 花子とうきょう はなこ
血液内科
【登録変更後】は、他の連携先医療機関に変更となる場合に医療機関名、医師名を記入※削除のみの場合は記入不要
⑱血液内科医との院外連携における連携先医療機関の変更（様式10）
血液内科医との院外連携における連携先医療機関を変更する場合は、下記書類一式の提出と、ノバルティス ファーマの担当者の連携先医療機関への訪問による、要件確認と医療連携が適切に行われるかの確認が必須です。
＊様式10の2枚目【要件２】はご記入不要です。
1. 様式8（前連携先医療機関の削除・・・⑰参照）2. 様式10（CPMS登録通院医療機関の場合は様式10-2）3. 「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」を作成し、コピーを提出（原本は医療機関で保管）4. 「クロザリルに関する医療連携の手順書」を作成し、コピーを提出(原本は医療機関で保管)
日本 太郎
2016 8 15クロザリル病院
01-2345-6789
✔
虎ノ門 次郎とらのもん じろう
✔✔
✔
クロザピン病院
クロザピン病院くろざぴん びょういん
港区 森子みなとく もりこ
クロザピン病院
東京 虎夫とうきょう とらお
✔
✔✔
✔✔✔
✔
23
✔
同時に糖尿病内科医も変更となる場合、糖尿病内科医の直筆署名を記入※連携の成立を担保するため直筆のご署名が必要です
新しい連携先医療機関名(ふりがな)および選択した要件(AまたはB)に応じて医師名を記入
選択した要件(AまたはB)に応じてチェックを記入
血液内科医の直筆署名および医療機関名を記入※連携の成立を担保するため直筆のご署名が必要です
要件１の2)の①はチェック必須
⑲血液内科医との院外連携における連携先医療機関の追加（様式10）
血液内科医との院外連携における連携先医療機関を追加する場合は、下記書類一式の提出と、ノバルティス ファーマの担当者の連携先医療機関への訪問による、要件確認と医療連携が適切に行われるかの確認が必須です。
日本 太郎
2016 8 15クロザリル病院
01-2345-6789
✔
虎ノ門 次郎とらのもん じろう
✔✔
✔
クロザピン病院
クロザピン病院くろざぴん びょういん
港区 森子みなとく もりこ
クロザピン病院
東京 虎夫とうきょう とらお
✔
✔✔
✔✔✔
✔
24
✔
＊様式10の2枚目【要件２】はご記入不要です。
要件Aの場合、連携する精神科医の氏名および医療機関名を記入
選択した要件(AまたはB)に応じてチェックを記入
血液内科医の直筆署名および医療機関名を記入※連携の成立を担保するため直筆のご署名が必要です
1. 様式10（CPMS登録通院医療機関の場合は様式10-2）2. 「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」を作成し、コピーを提出（原本は医療機関で保管）3. 「クロザリルに関する医療連携の手順書」を作成し、コピーを提出(原本は医療機関で保管)
要件１の2)の①はチェック必須
同時に糖尿病内科医との連携も追加となる場合、糖尿病内科医の直筆署名を記入※連携の成立を担保するため直筆のご署名が必要です
⑳糖尿病内科医との院外連携における連携先医療機関の変更（様式10）
糖尿病内科医との院外連携における連携先医療機関を変更する（血液内科医は変更しない）場合は、下記書類一式の提出と、ノバルティスファーマの担当者の連携先医療機関への訪問による、要件確認と医療連携が適切に行われるかの確認が必須です。
＊様式10の2枚目【要件２】はご記入不要です。
1. 様式8（前連携先医療機関の削除・・・⑰参照）2. 様式10（CPMS登録通院医療機関の場合は様式10-2）3. 「クロザリルに関する医療連携の手順書 改訂記録」を作成し、コピーを提出(原本は医療機関で保管)・・・P26「手順書改訂記録の記入見本」を参照
◆注意◆血液内科医も変更となる場合は⑱血液内科医との院外連携における連携先医療機関の変更をご参照ください。
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日本 太郎
2016 8 15クロザリル病院
01-2345-6789
✔港区 森子みなとく もりこ
クロザピン病院
25
糖尿病内科医の直筆署名および医療機関名を記入
※連携の成立を担保するため直筆のご署名が必要です
クロザリルに関する医療連携の手順書（医療機関用）あるいは保険調剤薬局におけるクロザリル取扱いの手順書（保険薬局用）の連絡表に記載のある担当者の情報に変更が生じた場合は、手順書改訂記録に変更内容を記入後、「原本」は貴施設で保管し、「（写）コピー」をクロザリル適正使用委員会事務局へご提出ください。
手順書改訂記録の記入見本
1. 該当欄にチェック☑し、変更後の担当者名及び連絡先をご記入ください。
2. 連携先医療機関の担当者を変更される場合は施設名もご記入ください。
3. 変更される理由をご記入ください。
4. 作成された日付及び施設名をご記入いただき、確認者のご署名をお願い致します。
注意：変更前の担当者のCPMS登録を削除される場合はその方の登録削除に関する様式8の提出も必要です。
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改訂履歴（第5.0版以降）版番号 改訂(公開)年月 変更箇所
第5.0版 2017年2月作成 ―
第5.1版 2017年4月改訂 P3,P22⑰ 院外連携における連携先医療機関の登録情報を変更する場合
⇒⑰ 連携先医療機関(院外連携、院内連携)の登録を削除する場合
第5.2版 2017年8月改訂 P23,24,25様式10を新様式に差し替え
第5.3版 2018年7月改訂 P7（一部表現変更）様式７（7-1にチェック）と必要書類を添付してください。
⇒様式７（7-1にチェック）に加えて必要書類を添付してください。
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第5.3版 2018年7月改訂CPMS00027PU(0005)