STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medis : 287045

Ruangan : Bedah

Tanggal Masuk RSAY : 16 Maret 2016

I. Anamnesis

a. Identitas

Nama Pasien : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 56 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Seputih Banyak

b. Riwayat Penyakit

- Keluhan utama :

Terdapat benjolan pada leher kanan

.

- Keluhan tambahan :

Sering berkeringat , sulit tidur baik di malam hari ataupun siang hari

- Riwayat penyakit sekarang :

Benjolan pada leher kanan muncul dalam 2 bulan terakhir yang semakin

lama semakin membesar. Keluhan disertai dengan keadaan sering

berkeringat dan gangguan tidur baik di malam hari ataupun di siang hari.

Pasien juga mengalami penurunan berat badan sebesar 3,5kg dalam 2 bulan

terakhir. . Ny. S mengaku tidak demam, tidak ada peningkatan tekanan

pada bola mata, tidak merasa sering berdebar-debar, tidak ada kesulitan

1

dalam menelan, tidak ada gangguan pola makan, tidak ada batuk berdahak,

dan tidak ada gangguan dalam BAB dan BAK.

- Riwayat penyakit dahulu :

R/ Sakit Serupa : disangkal

R/ DM tipe 2 : disangkal

R/ Hipertensi : disangkal

R/ Sakit Jantung : disangkal

R/ Pengobatan rutin OAT : disangkal

R/ Merokok : (-)

- Riwayat penyakit keluarga :

R/ sakit serupa : disangkal

R/ sakit asma : disangkal

R/ sakit jantung : disangkal

R/ DM : disangkal

R/ hipertensi : disangkal

II. Pemeriksaan Fisik

a. Status Present (Tanggal 17 Maret 2016)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Suhu : 35,7 oC peraksila

Frekwensi Nadi : 78 x/ menit

Frekwensi nafas : 19 x/ menit

2

b. Status General

KEPALA

Bentuk : bulat, simetris

Rambut : hitam dan memutih, ikal

UUB : menutup

Kulit : anikterik

Mata : palpebra edem -/-, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,

kornea dan lensa jernih, reflex cahaya (+/+), air mata ada

Telinga : bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung

(-), secret (-)

Mulut : sianosis (-), lidah bersih, faring tidak hiperemis, T1-T1

LEHER

Inspeksi : Pada regio coli dextra anterior terlihat benjolan

berukuran sedang, berbentuk bulat, berwarna sama dengan kulit di

sekitarnya

Palpasi : teraba benjolan berbentuk bulat ukuran 3cm x 4cm

dengan konsistensi kenyal, permukaan licin, nyeri tekan (-), dan mobile

(-)

Auskultasi : bruits (-)

THORAKS

Inspeksi : simetris, kanan dan kiri

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris, kanan dan kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : ronchi (-), wheezing (-)

3

JANTUNG

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung kesan normal

Auskultasi : BJ I dan II regular murni

ABDOMEN

Inspeksi : abdomen datar, simetris

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, ginjal tak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

GENITALIA EKSTERNA

Kelamin : perempuan, tidak ada kelainan

III. Pemeriksaan penunjang

a. Tanggal 16 Maret 2016

Darah lengkap :

WBC : 9130 /ul

RBC : 5,19 jt/ul

HGB : 15,5 gr/dl

HCT : 41,5 %

MCV : 79,9fL

MCH : 29,9 pg

MCHC : 37,3 g/dL

Rontgen thorax AP:

4

Pulmo dan besar cor dalam batas normal

b. Tanggal 8 Maret 2016

Serologi Imunologi

T3 Total : 0,8 ng/ml

T4 Total : 12,5 µg/dl

TSH : 0,61 µIU/ml

c. Tanggal 14 Maret 2016

FNAB

Tidak ditemukan sel malignancy, nodul colloid

Resume :

Anamnesis :

Ny. S 56 tahun, sejak 2 bulan terakhir muncul benjolan di bagian leher

yang semakin lama semakin membesar. Keluhan disertai dengan sering

berkeringat dan gangguan tidur. Ny. S juga mengaku terdapat penurunan

berat badan sebesar 3,5 kg dalam 2 bulan terakhir. Ny. S mengaku tidak

ada demam, tidak merasa adanya tekanan pada bola mata, tidak merasa

sering berdebar-debar, tidak ada kesulitan dalam menelan, tidak ada

gangguan pola makan, tidak ada batuk berdahak, tidak ada gangguan dalam

BAB dan BAK. Riwayat penyakit dahulu yang serupa serta riwayat

penyakit keluarga disangkal.

Pemeriksaan fisik :

Pada regio coli anterior dextra ditemukan massa berbentuk bulat berukuran

3x4 cm , berbatas tegas, konsistensi kenyal, permukaan licin, terfiksir, dan

berwarna sama dengan jaringan disekitarnya.

5

Pemeriksaan penunjang :

Kadar T3, T4, dan TSH dalam batas normal, nodul colloid, dan tidak

terdapat sel malignancy pada pemeriksaan FNAB.

IV. Diagnosis Banding :

Limfoma

Tiroiditis

Sindrome Graves

V. Diagnosis Akhir:

Struma Nodosa Non Toksik Dextra

VI. Penatalaksanaan :

- Operatif : Ishmolobektomi

- Farmakologi :

IVFD RL XX gtt/menit

Cefuroxime 3 x 1 gr i.v

Keterolac 3 x 30 gr drip

Asam Tranexamat 3 x 50 gr i.v

VII. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

6

CASE REPORT

STRUMA NODOSA NON TOKSIK

Oleh :

Nisrina Pradya

1518012139

Pembimbing :

dr. Tofik Rahmanto, Sp. B

UNIVERSITAS LAMPUNG

2016

7