crespo - 557 sala 112 sab 12.00
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M. Crespo Leiro Hospital Universitario A Coruña Barcelona, SEC 2009 Guías Clínicas Guías ACCF/AHA para dx y tratamiento de IC Guías HFSA Genética Miocardiopatias Guías ESC Hipertensión Pulmonar Ensayos clínicos PROTECT (Rolofylline en IC aguda) STICH (Restauración ventricular) HF Action (entrenamiento físico) MADIT-CRT y REVERSE (CRT en poco sintomáticos) Nuevos biomarcadores: Galectin-3 Registros INTERMACS Web: heartfailurematters.org Lo más relevante en ICTRANSCRIPT
Insuficiencia cardiaca
M. Crespo LeiroHospital Universitario A Coruña
Barcelona, SEC 2009
Lo más relevante en IC Guías Clínicas
Guías ACCF/AHA para dx y tratamiento de ICGuías HFSA Genética MiocardiopatiasGuías ESC Hipertensión Pulmonar
Ensayos clínicosPROTECT (Rolofylline en IC aguda)STICH (Restauración ventricular)HF Action (entrenamiento físico)MADIT-CRT y REVERSE (CRT en poco sintomáticos)
Nuevos biomarcadores: Galectin-3Registros INTERMACSWeb: heartfailurematters.org
Jessup M et al Circulation 2009; 119: 1977-2016
Hunt et al Circulation 2009; 119: e391-e479
90 pag
41 pag
CRT
CRT
J Cardiac Fail 2009; 15: 83-97
Extensa evidencia de base genética en HCM
Evidencia de base genética en DCMFDC (familial DCM): DCM de causa
desconocida con ≥ 2 miembros afectosDCM “esporádica” ¿Base genética?
RCM
ARVD ARVD/C
LVNC¿Se correlaciona el test con el resultado de interés?La realización del test ¿mejora la evolución del paciente?
Capacidad del test para detectar una mutaciónCapacidad del test para detectar una condición
Gran variabilidad en contenido y calidad
Screening clínico en familiares 1º grado asintomáticos
De forma periódica recomendado en familiares asintomáticos que portan la mutación
En familiares 1º grado cuando estudio genético no realizado o no se ha identificado la mutación.
Screening clinico: Historia (IC, arritmias, pre-sincope y síncope)
EF: corazón y musculo-esquelético
ECG, ECO, CPK-MM; SAECG (solo ARVD/C)
Holter (HCM, ARVD/C)
RNM (ARVD/C)
Familiares 1º grado con screening clínico ANORMAL repetir screening clínico 1 año
Edad de inicio e intervalos screening Variable según miocardiopatía
Cualquier momento, si síntomas
Screening clínicoen familiares 1º grado
asintomáticos
Penetrancia variableEdad variable de inicio
HCM: 60-65%ARVD/C: 6%-40% DCM: 2,9-5,5%LVNC: ??RCM:??
Genes disponibles según fenotipoFenotipo de miocardiopatia
El test genético debería de realizarse en la persona de la familia más claramente afectada para facilitar el screening familiar y manejo
La evaluación, consejo genético y test genético es un proceso COMPLEJO….. envío a centros con experiencia
HP HAP
Clasificación Dana Point 2008
1. HAP (idiopatica, familiar asociada a otras condiciones (ej. card. congenitas)
2. HP con cardiopatía izda3. HP asociada a neumopatia o
hipoxemia4. HP debida enf.
Tromboembolica crónica5. HP Miscelánea
HP HAP
Clasificación Dana Point 2008
1. HAP (idiopatica, familiar asociada a otras condiciones (ej. card. congenitas)
2. HP con cardiopatía izda3. HP asociada a neumopatia o
hipoxemia4. HP debida enf.
Tromboembolica crónica5. HP Miscelánea
Tratamiento. Hipertensión Arterial Pulmonar
PROTECT Trial: Rolofillyne en IC aguda y disfunción renal
Adenosina
Receptores A1
Reabsorción de Na+Vasoconstricción
Adenosina Receptor A1 Vasoconstricción
Niveles de adenosinaaumentados en IC
Disfunción Renal
Rolofylline: Antagonista Selectivo del receptor de Adenosina A1.
Furosemide
Thiazides1
2
1. Inhibe la reabsorción Na en el tubulo proximal Facilita la diuresis
2. Bloquea la vasoconstricción de la arteriola aferente mediada por adenosina flujo sanguineo renal TFG
Cotter, J Cardiac Fail 2008
N=301 pac, Hospitalizados ICCCr 20-80 ml/minPeptidos natriureticos
Placebo vs Rolofylline 10, 20, 30 mgInfusión 4h, 3 dias
Cr sérica en Placebo y permaneció estable o en Rolofylline
PROTECTA Placebo-controlled Randomized study of the selective A1
adenosine receptor antagonist rolofylline for patients hospitalized with acute heart failure and volume Overload to assess Treatment Effect on Congestion and renal funcTion
N= 2033 - Disnea y congestión que requiere diuréticos IV- Disfunción renal (Cr 20-80 ml/min)-BNP > 500 pg/ml o NT pro-BNP > 2000- Rolofylline vs Placebo (2:1) doble ciego- Infusión de 4h/dia, 3 dias
Objetivo Primario: -Síntomas (3 categorías: éxito / sin cambios / fracaso tto)
-Objetivos secundarios-Mortalidad, reingresos, disfunción renal permanente
Metra, ESC 2009HFSA 2009
Metra, ESC 2009HFSA 2009
NS
Metra, ESC 2009HFSA 2009
Objetivos Secundarios
No diferencias en muerte, rehospìtalización ni disfunción renal persistente
Muerte o re-ingreso CV o renal Disfunción renal persistente
Metra, ESC 2009HFSA 2009
Rolofylline tendencia a aumentar ACVs y convulsiones
Cirugía de restauración ventricularEstudio STICH
NEJM 2009; 360: 1781-4
Cirugía de Reconstrucción
ventricular
RESTOREJACC 2004; 44: 1439-45
Mejoría FE: de 29,6 ± 11% 39,5 ± 12 (p< 0,001)
LVESVI: De 80.4 ± 51,4 ml/m2 56,6 ± 34,3 ml/m2 (p<0,001)
Supervivencia 1 mes 5,3% y a 5 años: 68,6%
Supervivencia libre hospitalización IC: 78%
FR de muerte:
FE 30%, LVESVI 80 ml/m2 , NYHA avanzada, Edad 75 años
1.198 post-IAM1998-2003
NEJM 2009; 360: 1705-17
1000 pacientes, aleatorizado
> 18 años
FE ≤ 35% + CAD susceptible CABG + disfunción VI con akinesia o diskinesia anterior susceptible de CRV.
AleatorizaciónCABG vs CABG + CRV
Objetivo primario: Muerte cualquier causa y hospitalización causas cardiacas.
Seguimiento: 48 meses
Ambos, mejoría NYHA. No diferencias
Ambos, mejoría en Angina No diferencias
Muerte o Hospitalización por causa cardiaca Mortalidad global
Conclusiones del estudio STICH: El añadir CRV a la CABG, reduce el volumen del VI, pero este cambio anatómico no se acompaña de mejoría en la supervivencia, hospitalización por causa cardiaca, clase funcional o angina.
STICH Trial. Limitaciones. Comentarios
CABG (n=499) vs CABG + CRV (n=501)96 centros (~ 5 pac/centro).
RESTORE: ~ 96 pac/centroVTSVI medio: 82 ml/m2
RESTORE: 76,3 ml/m2 (no RM) y 89,4 ml/m2 (con RM)ECO (core lab) basal y 4 meses (en 373 pacientes; solo 161 de
CRV ~ 30%; ). Pendiente resultados globalesReducción media VTSVI:
5 ml/m2 CABG vs 16 ml/m2 CRV+CABGRESTORE: 20,3 ml/m2 (no RM) y 33,6 ml/m2 (con RM)
NEJM 2009; 360: 1705-17JACC 2004; 44: 1439-45Selección de pacientes en centros con CRV (?)
HF-ACTIONEntrenamiento físico e insuficiencia cardiaca
Objetivo: Estudiar la seguridad y eficacia del entrenamiento físico en IC
IC NYHA II-IVFE VI < 35%
36 sesiones supervisadas (ej. aeróbico)+ entrenamiento en domicilio
Vs cuidado habitual
Obj 1ª: Combinado muerte y hospitalización
Baja adherencia al ejercicio físico (….)95 min/semana meses 4-6
74 min/semana meses 10-12
No diferencias en mortalidad ni hospitalización
JAMA 2009; 301: 1451
EntrenamientoMejor calidad de vida
Registro Pacientes con Asistencia Mecánica Circulatoria
Obligatorio USA
VADs aprobadas FDA
Registro INTERMACS
Kirklin, JHLT 2008; 27: 1065-72
Patient Profile/ Status: INTERMACS Levels
1. Critical cardiogenic shock
2. Progressive decline
3. Stable but inotrope dependent
4. Recurrent advanced HF
5. Exertion intolerant
6. Exertion limited
7. Advanced NYHA III
JHLT 2009; 28: 535-41
PROFILE-LEVEL # PtsYr 1
Official Shorthand General time frame for support
INTERMACSLEVEL 1
82 “Crash and burn” Hours
INTERMACSLEVEL 2
81 “Sliding fast” Days to week
INTERMACSLEVEL 3
18 Stable but Dependent Weeks
INTERMACSLEVEL 4
9 “Frequent flyer” Weeks to few months, if baseline restored
INTERMACSLEVEL 5
4 “Housebound” Weeks to months
INTERMACSLEVEL 6
3 “Walking wounded” Months, if nutrition and activity maintained
INTERMACSLEVEL 7
4 Advanced Class III
JHLT 2008; 27: 1065-72
Galectin-3: Un marcador de Fibrosis ¿Biomarcador IC?
De Boer et al. Eur J Heart Fail online July 31 2009
* Adjusted for age, sex, and b-type natriuretic peptide levels
Galectin-3 quartile (ranges, ng/ mL)
HR (95% CI ) p
Quartile 2 (15.2– 20.0) 1.67 (1.08– 2.59) 0.0207
Quartile 3 (20.0– 25.9) 2.08 (1.35– 3.21) 0.0010
Quartile 4 (25.9– 66.6) 2.67 (1.74– 4.09) <0.0001
Adjusted* hazard ratio (HR) for death or heart-failure hospitalization at 18 months by baseline galectin-3 level quartiles vs quartile 1 (5.0– 15.2 ng/ mL)
Van Veldhuisen DJ . Heart Failure Society of America 2009 Scientific Meeting; September 16, 2009; Boston, MA.
Galectin-3: ¿factor pronóstico en IC?
Análisis retrospectivo COACHN= 1023 pacientes IC18 meses seguimiento
Val Veldhuisen, et alHFSA Sep 2009
Tambiénen español!!!
www.heartfailurematters.org
• Guías clínicas IC (AHA/ACCF), Genética (HFSA) e HT pulmonar.
• La rolofylline no mostró beneficio en IC aguda y disfunción renal.
• El estudio STICH no mostró beneficio de la adición de CRV a la CABG, aunque tampoco mostró ser peor.
• El ejercicio físico es seguro en la IC y mejora calidad de vida • Beneficio CRT en pacientes menos sintomáticos• Registro INTERMACS: bien planteado y proporciona
información exhaustiva de estado actual de VADs• La Galectin-3 podría ser un factor pronóstico en IC• www.heartfailurematters.org será -sin duda- de gran ayuda
para pacientes con IC y sus cuidadores.
Cardioctualidad en IC 2009. En resumen:
Muchas gracias por su atención!!