crioablacao - tumores do rim/cancer, para especialistas
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Necrose celular ocorre por dois Necrose celular ocorre por dois mecanismos:mecanismos:
1. Lesão Direta das Células1. Lesão Direta das Células Lesão por congelamento rápidoLesão por congelamento rápido Lesão por descongelamento lento Lesão por descongelamento lento ApoptoseApoptose
2. Lesão indireta dos Tecidos2. Lesão indireta dos Tecidos Isquemia com necrose de coagulação Isquemia com necrose de coagulação
Mecanismos de Morte Mecanismos de Morte Celular pelo CongelamentoCelular pelo Congelamento
Crioablação – Destruição CelularCrioablação – Destruição Celular
Gelo Extra-Celular
Gelo Intra-Celular > Extra-Celular
Necrose > Apoptose
Gelo Intra-Celular
Apoptose > Necrose Tecido Normal
Efeito Hipotérmico Morte Celular Tardia Morte Celular Instantânea
Necrose celular ocorre por dois Necrose celular ocorre por dois mecanismos:mecanismos:
1. Lesão Direta das Células no momento da crioablação1. Lesão Direta das Células no momento da crioablação Lesão por congelamento rápido:Lesão por congelamento rápido:
Lesão celular instantânea na proximidade do proble. Prevalece a formação Lesão celular instantânea na proximidade do proble. Prevalece a formação de grandes cristais intracelularesde grandes cristais intracelularesLesão celular distante do probe entre temperaturas de -20oC a -40oC que Lesão celular distante do probe entre temperaturas de -20oC a -40oC que ocorre por cristal ização intra e extra-celular.ocorre por cristal ização intra e extra-celular.
Lesão por descongelamento lento:Lesão por descongelamento lento: Os cristais aumentam nessa fase o que também aumenta o gradiente Os cristais aumentam nessa fase o que também aumenta o gradiente osmótico, ocorre l ise celular.osmótico, ocorre l ise celular.
ApoptoseApoptose inicia-se 4 horas após o término da Crio com pico em 4 dias.inicia-se 4 horas após o término da Crio com pico em 4 dias.
Mecanismos de Morte Mecanismos de Morte Celular pelo CongelamentoCelular pelo Congelamento
Necrose celular ocorre por dois Necrose celular ocorre por dois mecanismos:mecanismos:
2. Lesão indireta dos Tecidos pela crioablação2. Lesão indireta dos Tecidos pela crioablação Isquemia com necrose de coagulaçãoIsquemia com necrose de coagulação
Início 2 horas após término da crioablaçãoInício 2 horas após término da crioablação
Lesão das junções endoteliais causam edema e congestãoLesão das junções endoteliais causam edema e congestão
Aumento da permeabil idade capi lar causa aumento da agregação Aumento da permeabil idade capi lar causa aumento da agregação
plaquetaria e f inalmente isquemiaplaquetaria e f inalmente isquemia
Esses fenomenos não ocorrem em temperaturas entre 0oC e – 20oCEsses fenomenos não ocorrem em temperaturas entre 0oC e – 20oC
Mecanismos de Morte Mecanismos de Morte Celular pelo CongelamentoCelular pelo Congelamento
Endpoint ClínicoEndpoint Clínico
A temperatura crít ica que resulta em necrose A temperatura crít ica que resulta em necrose uniforme e completa está entre -20oC e -40oCuniforme e completa está entre -20oC e -40oC
O objetivo da crioterapia é atingir a temperatura deO objetivo da crioterapia é atingir a temperatura de – – 40oC para garantir necrose 40oC para garantir necrose
Como deve ser a velocidade de Como deve ser a velocidade de congelamento?congelamento?
O congelamento deve levar a produção de gelo extracelular O congelamento deve levar a produção de gelo extracelular
de maneira uniformede maneira uniforme
Apenas as células próximas o probe tem necrose instantaneaApenas as células próximas o probe tem necrose instantanea
Para formação uniforme de cristais a distância: Para formação uniforme de cristais a distância: 10 – 15 minutos são necessários para que ocorra equilíbrio e 10 – 15 minutos são necessários para que ocorra equilíbrio e manutenção da temperaturamanutenção da temperatura Velocidade do congelamento: pouco importanteVelocidade do congelamento: pouco importante
Detalhes Teóricos para a Detalhes Teóricos para a PráticaPrática
Am J Roentgenol. 2007 Apr; 188(4):1028-32Cryobiology. 1985 Apr; 22(2):175-82
Como deve ser a temperatura de Como deve ser a temperatura de congelamento?congelamento?
Todas as células tumorais NÃO sofrem necrose com Todas as células tumorais NÃO sofrem necrose com
temperaturas entre -20oC e -40oCtemperaturas entre -20oC e -40oC
Alguns estudos recomendam temperaturas entre Alguns estudos recomendam temperaturas entre
-50oC e – 60oC-50oC e – 60oC
Objetivo de temperatura entre -20oC e -40oC é, Objetivo de temperatura entre -20oC e -40oC é,
contudo, adequado porque há o mecanismo de necrose contudo, adequado porque há o mecanismo de necrose
vascular associado.vascular associado.
Detalhes Teóricos para a Detalhes Teóricos para a PráticaPrática
Arch Surg. 1971 Jan; 102(1):45-8
Como deve ser a duração do Como deve ser a duração do congelamento?congelamento?
Não está bem estabelecidoNão está bem estabelecido
Há evidências de que quanto mais tempo, Há evidências de que quanto mais tempo, maior o danomaior o dano
Não é o mecanismo mais relevanteNão é o mecanismo mais relevante
Detalhes Teóricos para a Detalhes Teóricos para a PráticaPrática
J Dermatol Surg Oncol. 1984 Oct; 10(10):816-9.
Como deve ser a velocidade do Como deve ser a velocidade do descongelamento?descongelamento?
Descongelamento lento é um dos principais Descongelamento lento é um dos principais mecanismos de dano celular e tecidualmecanismos de dano celular e tecidual
Ocorre aumento dos cristais intracelulares que Ocorre aumento dos cristais intracelulares que destroem as células em ciclos lentos, o que é destroem as células em ciclos lentos, o que é potencializado em ciclo subsequentepotencializado em ciclo subsequente
Não há tempo estabelecidoNão há tempo estabelecido
Detalhes Teóricos para a Detalhes Teóricos para a PráticaPrática
Ann Otol Rhinol Laryngol. 1973 Sep-Oct; 82(5):716-23
Quantos devem ser os ciclos de Quantos devem ser os ciclos de congelamento/descongelamento?congelamento/descongelamento?
Descongelamento lento é um dos principais Descongelamento lento é um dos principais mecanismos de destruiçãomecanismos de destruição
Ocorre aumento dos cristais intracelulares Ocorre aumento dos cristais intracelulares que destroem as células em ciclos lentos, o que destroem as células em ciclos lentos, o que é potencializado em ciclo subsequenteque é potencializado em ciclo subsequente
Não há tempo estabelecidoNão há tempo estabelecido
Detalhes Teóricos para a Detalhes Teóricos para a PráticaPrática
Ann Otol Rhinol Laryngol. 1973 Sep-Oct; 82(5):716-23
Como deve ser a velocidade do Como deve ser a velocidade do descongelamento?descongelamento?
Detalhes Teóricos para a Detalhes Teóricos para a PráticaPrática
Autor Ano Tecido EfeitoGill 1968 Rat Liver Greater volume frozenNeel 1971 Sarcoma, mice -60°C requiredWhittaker 1975 Oral mucosa, hamster Larger intracellular ice crystalsGage 1978 Palate, dog Increased destructionBurge 1984 Cartilage, pig ear Greater destructionDilley 1993 Liver, sheep Moved necrosis close to borderPogrel 1996 Skin, rat Wider destruction; -20°C lethalStaren 1997 Breast cancer, rat Enhanced destructionWooley 2002 Kidney, dog Enhanced destructionKollmar 2004 Liver, pig Enhanced destruction
Efeito de um Segundo Ciclo em modelos experimentais
Como deve ser o intervalo entre os Como deve ser o intervalo entre os ciclos de ciclos de congelamento/descongelamento?congelamento/descongelamento?
Pouca atenção tem sido dada ao intervalo Pouca atenção tem sido dada ao intervalo entre ciclosentre ciclos
Há maior formação e cristais e cristais de maiores tamanhos Há maior formação e cristais e cristais de maiores tamanhos
em intervalos mais longos entre os ciclosem intervalos mais longos entre os ciclos
Deixar o tecido retornar a temperatura normal pode por si Deixar o tecido retornar a temperatura normal pode por si
estimular a falência vascular local, aumentando a eficiência no estimular a falência vascular local, aumentando a eficiência no
ciclo seguinteciclo seguinte
Detalhes Teóricos para a Detalhes Teóricos para a PráticaPrática
Br Dent J. 1975 Dec 16; 139(12):459-65
Como a crioablação funciona o rim?Como a crioablação funciona o rim? Histologia f inal usualHistologia f inal usual
Formação de tecido com necrose de coagulação em área Formação de tecido com necrose de coagulação em área circurscritacircurscrita Evolução para formação de tecido f ibróticoEvolução para formação de tecido f ibrótico
Temperatura de morte celularTemperatura de morte celular- 20oC- 20oC
Número de ciclos recomendado:Número de ciclos recomendado: DoisDois
Lesão do sistema coletorLesão do sistema coletor Considerado mínimo, insuficiente para formar fístulasConsiderado mínimo, insuficiente para formar fístulas
Detalhes Teóricos para a Detalhes Teóricos para a PráticaPrática
Effect of intentional cryo-injury to the renal collecting system.[J Urol. 2003]Histological and ultrastructural changes in rat kidney after cryosurgery.[J Surg Oncol. 1981]
Renal cryotherapy in a sheep model; a feasibility study.[J Urol. 1997]
Crioablação - O procedimentoCrioablação - O procedimento
Bola de gelo e tumor localizados por Bola de gelo e tumor localizados por TCTC
Crioablação - O procedimentoCrioablação - O procedimento
Programando as punçõesProgramando as punções
Formas isotérmicas
util izando probe de 1,7mm
Formas isotérmicas
util izando probe de 2,4mm
A área subetida à ablação deve ter previsivel e com necrose uniforme
Crioablação - O procedimentoCrioablação - O procedimento
Programando as punçõesProgramando as punções
Crioablação - O procedimentoCrioablação - O procedimento
Programando as punçõesProgramando as punções
Menos 3 cm 3 - 4 cm 4 - 5 cm 5 - 7 cm
Margem Visivel
Limite da Temperatura de
– 20oC3 – 5 mm
-20oC
Crioablação - O procedimentoCrioablação - O procedimento
Tumor Renal Papilar com 1cmTumor Renal Papilar com 1cm
Multiplos probes produzem area
isotermica com mais seguranca do que um unico ou um
numero reduzido de probes
Tumor com 5 cm
Crioablação - O procedimentoCrioablação - O procedimento
Tumor Renal Papilar com 1cmTumor Renal Papilar com 1cm
Câncer do RimCâncer do RimHá inúmeras maneiras de se tratar os tumores renais
pequenos
Radiofrequencia Nefrotomias Cir Parcial Aberta
Crio + LaparoscopiaCrioterapia Cir. Robotica
Crioablação – IndicaçõesCrioablação – Indicações
Quando indicar Crioablacao renal?Quando indicar Crioablacao renal?
Pacientes idosos com muitas Pacientes idosos com muitas
comorbidadescomorbidades
Tumores bilateraisTumores bilaterais
Rim únicoRim único
Sindromes genéticas com múltiplos Sindromes genéticas com múltiplos
tumorestumores
Insuficiencia renal crônicaInsuficiencia renal crônica
Lesões até 4cm, idealmente < 3cmLesões até 4cm, idealmente < 3cm
Crioablação – IndicacoesCrioablação – Indicacoes
Quando indicar Crioablação renal? Quando indicar Crioablação renal?
AcessoAcesso Por laparoscopiaPor laparoscopia
Lesões anteriores ou do polo superiorLesões anteriores ou do polo superior Lesões pouco exofit icasLesões pouco exofit icas
Por via PercutâneaPor via Percutânea Lesões na face convexa do rimLesões na face convexa do rim
J Endourol. 2009 Jun; 23(6):907-11J Endourol. 2011 Mar; 25(3):371-5.Urology. Feb;75(2):307–10J Urol. 2010 Jul; 184(1):42-7 J Endourol. 2008 Nov;22(11):2461–7
Crioablação – IndicaçõesCrioablação – Indicações Quais são os resultados?Quais são os resultados?
Sobrevida l ivre de recidiva em 10 anos: ainda a Sobrevida l ivre de recidiva em 10 anos: ainda a ser definida, mas infere-se que proxima aos ser definida, mas infere-se que proxima aos tratamentos clássicos tratamentos clássicos
Tumores pequenosTumores pequenos Recidiva pequena em 3 anos de seguimentoRecidiva pequena em 3 anos de seguimento
Falha (com necessidade de reaplicação) de 4.6% Falha (com necessidade de reaplicação) de 4.6% J Urol. 2008;179:1227
Complicações:Complicações: Em torno de 3% com hematoma, obstrução Em torno de 3% com hematoma, obstrução ureteral, abcesso, arrit ima cardíaca e infecção ureteral, abcesso, arrit ima cardíaca e infecção urináriaurinária