crise hipertensiva prof. cláudio l. pereira da cunha
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CRISE HIPERTENSIVA
Prof. Cláudio L. Pereira da Cunha
CRISE HIPERTENSIVA
Prof. Cláudio L. Pereira da Cunha
CRISE HIPERTENSIVAConceito
Elevação crítica da pressão arterial que requer Elevação crítica da pressão arterial que requer atenção imediata.atenção imediata.
Compreende Emergências e Urgências HipertensivasCompreende Emergências e Urgências Hipertensivas
Emergências:Emergências: Risco iminente de vida ou Risco iminente de vida ou deterioração rápida de órgãos-alvo. Requer redução deterioração rápida de órgãos-alvo. Requer redução imediata da PA (em 1 a 2 horas)imediata da PA (em 1 a 2 horas)
Urgências:Urgências: Risco de vida em potencial; risco menor Risco de vida em potencial; risco menor de deterioração de órgãos-alvo. Redução mais lenta de deterioração de órgãos-alvo. Redução mais lenta da PA (em até 24 horas)da PA (em até 24 horas)
CRISE HIPERTENSIVA Redução Rápida da Pressão Arterial
Envolve diferentes situações clínicas:
Elevação crítica da PA com repercussão em órgãos-alvo (ex.: encefalopatia hipertensiva)
HA deteriorando quadro clínico não dependente da elevação da PA (ex.: sangramento pós-operatório)
CRISE HIPERTENSIVASobrevida em 1 ano
PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA
Grupo heterogêneo de hipertensos, que apresentam elevação transitória da PA em eventos emocionais, dolorosos ou desconfortáveis, como enxaqueca, tonturas rotatórias, dores músculo-esqueléticas, pós-operatório imediato, síndrome do pânico
Não há evidência de deterioração rápida de órgãos-alvo
Abordagem da causa que levou o paciente ao serviço de emergência e o tratamento sintomático por si só acompanham-se de redução ou normalização da PA. Indica-se apenas o tratamento crônico da HA; tratamento agressivo pode trazer mais riscos que benefícios.
CRISE HIPERTENSIVAFisiopatologia
HA: hipertrofia e remodelação de artérias e arteríolas, com maior resistência periférica e menor capacidade de vasodilatação.
Modifica-se a auto-regulação do fluxo sangüíneo (coração, cérebro, rins):
normal: fluxo estável em PA média de 80 a 120 mmHg
hipertenso crônico: fluxo estável em PA de 120 a 180 mmhg
Hipertenso tolera PA elevada e pode ter hipofluxo cerebral ou coronariano em reduções da PA, mesmo dentro dos valores normais
CRISE HIPERTENSIVA: FISIOPATOLOGIA
Calibre dos vasos vs. PA média em gatos
ENCEFALOPATIA
HIPERTENSIVA
CRISE HIPERTENSIVA: FISIOPATOLOGIA
Fluxo cerebral vs. PA em normo e hipertensos
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (I)
1.Hipertensão grave associada a complicações agudasA- Cerebrovasculares
-Encefalopatia hipertensiva-Hemorragia intracerebral-Hemorragia subaracnóidea-AVC isquêmico com transformação hemorrágica
B- Cardiocirculatórias-Dissecção aórtica aguda-Edema pulmonar agudo-Infarto agudo do miocárdio-Angina instável
C- Renais-Insuficiência renal rapidamente progressiva
2.Hipertensão maligna (com papiledema)
3.Crises adrenérgicas graves: crises do
feocromocitoma; dose excessiva de drogas
ilícitas (cocaína, “crack”, LSD, etc.)
4.Hipertensão na gestação: eclâmpsia, síndrome
HELLP, hipertensão grave em final de gestação.
5.Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e
hemorragias cirúrgicas.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (II)
URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (I)
1.Hipertensão acelerada (sem papiledema)
2.Hipertensão com insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, aneurisma de aorta, acidente vascular cerebral isquêmico não complicado, queimaduras extensas, epistaxes severas, estados de hipocoagulabilidade
3.Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise renal da esclerodermia, síndrome hemolítico-urêmica
4.Pré-operatório em cirurgia de urgência
5.Intra-operatório (cirurgias cardíacas, vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma, etc.)
URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (II)
6.Hipertensão severa no pós-operatório (transplante de órgão, neurocirurgias, cirurgias vasculares, cardíacas, etc.)
7.Crises adrenérgicas leves/moderadas
-Síndrome do rebote (suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos)
-Interação medicamentosa-alimentar (tiramina vs. Inibidores da monoamina oxidase)
-Consumo excessivo de estimulantes (anfetaminas, tricíclicos, etc.)
8.Na gestação: pré-eclâmpsia e hipertensão severa
CRISE HIPERTENSIVAAvaliação Clínica
Avaliação do estado mental Cuidadoso exame: • cardíaco
• pulmonar
• neurológico
• fundoscópico Pesquisa rápida de pistas para hipertensão secundária
(sopro abdominal, estrias, diferença entre pulsos radial e femural, fácies)
Exames laboratoriais: para avaliar a função renal (urinálise, creatinina), bioquímica de sangue, ECG, R-X Tórax.
CRISE HIPERTENSIVACaracterísticas Clínicas
PA diastólica: usualmente maior que 140 mmHg
Fundoscopia: hemorragias, exsudatos e edema de papila
Estado neurológico: cefaléia, confusão, sonolência, estupor, perda visual, déficits focais, convulsão e coma.
Achados cardiológicos: impulso apical proeminente, cardiomegalia e insuficiência cardíaca.
Manifestações renais: oliguria, azotemia
Sintomas gastrointestinais: náusea e vômitos
CRISE HIPERTENSIVACondições que Podem Simular
Insuficiência VE aguda
Uremia, particularmente com sobrecarga de volume
AVC
Hemorragia subaracnóide
Epilepsia (pós-ictal)
Tumor cerebral
Colagenoses (ppte. lupus) com vasculite cerebral
Encefalite
Simpatomiméticos: cocaína, anfetaminas
Ansiedade aguda com síndrome de hiperventilação
CRISE HIPERTENSIVAPrincípios Gerais do Tratamento
Após definir a condição de urgência ou emergência, iniciar o tratamento, estabelecendo-se metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis a serem atingidos
Redução inicial não deve ultrapassar 25% dos níveis prévios da PA média
Critério prático: não reduzir PA diastólica abaixo de 100 mmHg
Emergências: preferir via endovenosa (bomba infusora melhor)
Urgências: Drogas via oral, sublingual ou injetável
CRISE HIPERTENSIVA: DROGAS ENDOVENOSAS(Em Geral Furosemida 20-40 mg EV Associado)
Droga Dose Início Ação
Duração Indicação formal
Efeitos adversos e precauções
Nitroprussiato (Nipride®)
0,25-10 mcg/kg/min
Imediato 1-2 min. Todas as emergências
Náuseas, vômitos, cianeto.
Nitroglicerina(Tridil ®)
5-100 mcg/min
2-5 min. 5-10 min.
Isquemia coronariana
Cefaléia, taquicardia
Hidralazina(somente para obstetrícia)
10-20 mg EV ou 10-40 mg IM, a cada 6 horas
10-30 min. 3-8 horas
Pré-eclâmpsia
Taquicardia, e eclâmpsia, cefaléia, vômitos. Piora da angina e IAM
Metoprolol (Selozoc ®)
5 mg, EV Repetir cada 10 min.S/N até 20 mg
5-10 min. 3-4 horas Dissecção
aórtica. Pós-op. feocromocitoma. Insuficiência Coronariana
Bradicardia, bloqueio AV, ICC e broncospasmoEsmolol 100-500
mcg/kg 1-5 min. por 4 min. e 50-300 mcg/kg/min
1-5 min. 15-30 min.
CRISE HIPERTENSIVA: DROGAS VIA ORAL
Droga Dose Início Ação Duração Efeitos adversos e precauções
Captopril 6,25-25 mg VO ou SL (repetir em uma hora, se necessário)
15-30 min. 6-8 horas, Hipotensão, insuficiência renal (estenose de artéria renal bilateral), hipercalemia
Clonidina 0,1-0,2 mg, VO de hora em hora, até 0,6 mg
30-60 min. 6-8 horas Hipotensão postural, sonolência, boca seca
Minoxidil 5-10 mg, VO (repetir S/N após 4 horas)
30 min.2 horas
8-24 horas Retenção de volume, taquicardia