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Les enjeux suicidaires : Un défi au quotidien dans les
centres de réadaptation en dépendance
r
Marie Lecavalier Hélène Simoneau Centre Dollard-Cormier - Institut universitaire sur les dépendances Mai 2013
CONTEXTE THÉORIQUE
2
Surreprésentation
Ex.1: Nouveau-Brunswick 18,7% de buveurs à risque, 11% usage de
drogues illicites 59,8% des décès par suicide avaient un TUS (Séguin et coll., 2005)
Ex.2: région de Montréal 40 cas sur 60 (66,7%) avaient un TUS (Tousignant et coll., 2008)
3
Suicide et troubles liés à l’utilisation d’une substance (TUS)
Peu d’études chez les personnes alcooliques
Encore moins chez les autres personnes toxicomanes
Très rares chez personnes toxicomanes en traitement
4
Facteurs de risque de suicide
3 recensions d’écrits (Conner et Duberstein, 2004; Duhamel, 2007; Sher, 2006)
Caractéristiques des individus alcooliques qui ont tenté ou ont complété un suicide: Ex.: épisodes dépressifs majeurs, soutien social
déficient, vivent souvent seuls, impulsifs, agressifs, troubles de la personnalité, abus dans l’enfance, etc.
Mais presque rien sur les variables toxico!
5
Mécanismes d’action
2 Mécanismes susceptibles d’expliquer la forte prévalence:
Hypothèse des facteurs communs Les facteurs de risque sont plus fréquents dans la
population toxicomane Hypothèse des variables spécifiques
Dépresseurs seraient plus en cause? Polytoxicomanie (nombre de SPA vs le produit)? Sevrage?
6
Bref…
la relation suicide et toxico est claire, mais les mécanismes et les facteurs en cause peu connus
Préoccupation des milieux cliniques Création d’une grille (Lavoie et Lecavalier,
2008) 4e besoin de recherche au CDC-IUD
7
OBJECTIF DE L’ÉTUDE
8
Identifier des variables associées aux comportements suicidaires chez des personnes en traitement pour toxicomanie
Plus précisément, vérifier s’il existe des variables
spécifiques à la consommation qui sont associées aux comportements suicidaires
9
MÉTHODOLOGIE
10
3 BANQUES DE DONNÉES IGT
Centre Dollard-Cormier-IUD: 893 personnes Centre de Réadaptation Ubald-Villeneuve: 3 583 personnes Domrémy Mauricie/ Centre-du-Québec: 2 075 personnes Total: 6 551 personnes entre le 01/09/94 et le 29/09/09
11
Description de l’échantillon
Sexe: 65,4% hommes, 34,6% femmes Âge: 18 à 83 ans moyenne = 37,5 ans (É.T. =11,5) État civil: marié (ou union libre): 31,0% déjà vécu en couple: 54,7% aucune relation de couple: 14,3%
12
Description de l’échantillon
Situation d’emploi Emploi temps plein: 26,3% Emploi temps partiel: 8,2% B.E.S.: 32,3% Retraite: 10,4% Autres: 22,8% Scolarité: 12 ans et moins: 60,3% CEGEP: 28,1% Université: 11,7%
13
Description de l’échantillon
Revenu personnel moins de 12 000$: 43,5% entre 12 000$ et 30 000$: 38,3% entre 30 000$ et 50 000$: 13,3% plus de 50 000$: 5,0%
14
Description de l’échantillon
Alcool 39,4%
Alcool et drogue 28,5%
Polydrogue 10,9%
Cannabis 8,7%
Cocaïne 7,8%
Total 95,3% 15
Principale substance problème
RÉSULTATS
16
Taux de comportements suicidaires
En traitement Québec
Idéations suicidaires (30 derniers jours) 20,1% 2,3%-3,8% (12 mois)
Idéations suicidaires (à vie) 56,2% 10%-14% ≈5 X plus
Tentatives de suicide (30 derniers jours) 4,5% 0,3%-0,5% (12 mois)
Tentatives de suicide (à vie) 36,5% 3,5%-4,4% ≈9 X plus
17
Taux de comportements suicidaires Différences hommes-femmes
Hommes Femmes χ2 Quebec
Idéations suicidaires (30 derniers jours)
19,2% 22,4% 9,07** Pas de différence (12 mois)
Idéations suicidaires (à vie)
53,5% 61,4% 37,61*** Pas de différence
Tentatives de suicide (30 derniers jours)
3,9% 5,8% 12,27*** Plus élevé chez les femmes
Tentatives de suicide (à vie)
32,1% 44,9% 104,06*** Plus élevé chez les femmes
18
TAUX DE COMPORTEMENTS SUICIDAIRES EN FONCTION DE L’ÂGE
19
Population générale: le taux de tentatives diminue avec l’âge
Taux de comportements suicidaires en fonction du temps
Entre 1994-1999
Entre 1999-2004
Entre 2004-09 χ2
Pensées suicidaires (30 derniers jours)
19,4% 20,7% 20,0% 0,78, p=0,68
Pensées suicidaires (à vie)
53,8% 56,5% 56,5% 1,63 p=0,44
Tentatives de suicide (30 derniers jours)
4,0% 4,7% 4,4% 0,69 p=0,71
Tentatives de suicide (à vie)
37,4% 37,9% 35,3% 4,55 p=0,10
20
Taux de mortalité par suicide au Québec
Taux en 2007: 14 par 100 000 Taux en 1999: 22 par 100 000
Réduction moyenne de 1999 à 2007: 4,1% par
année
Aucune donnée sur l’évolution des autres comportements suicidaires
21
Taux de comportements suicidaires en fonction du type de substance Substance
Taux (%) Idéations 30 jours
Idéations à vie
Tentatives 30 jours
Tentatives à vie
Sédatifs 33 67 0 29
Alcool + drogue
25* 65* 6* 43*
Polydrogue 19 58* 3 39 Alcool 19 52 5 33 Stimulants 18 51 4 35 Hallucinogènes 16 54 2 32 Opiacées 11 39 5 28 Moyenne 20 56 5 37 22
Taux de comportements suicidaires en fonction du type de substance (quand combinaison alcool et drogue)
Substance Pensées 30 jours
Pensées à vie Tentatives 30 jours
Tentatives à vie
% n % n % n % n Héroïne 7,4 27 57,1 28 0 28 44,4 27 Autres opiacées 29,3 92 62,0 92 7,6 92 48,4 91
Autres sédatifs 30,6 180 72,2 180 5,0 180 57,0 179
cocaïne 26,3 990 64,5 993 5,5 988 43,3 983 amphétamines 31,4 159 69,8 159 8,3 157 44,8 154
cannabis 23,4 802 66,0 801 4,9 799 41,2 797 hallucinogènes 23,1 147 69,4 147 5,5 145 51,0 143
Taux généraux 20,3 6 493 56,2 6 502 4,5 6 483 36,5 6 473 23
Modèles prédictifs avec les scores composés
B Erreur -type Wald Exp(B)
Sexe -0,173 0,079 4,848* 0,841 Alcool 0,631 0,132 23,026*** 1,880 Drogue 1,625 0,294 30,585*** 5,076 Relations familiales 0,487 0,171 8,142** 1,627 Psychiatrique 4,392 0,200 480,422*** 80,801 constante -3,911 0,157 621,966***
24
Modèle χ2 (5) = 933,839*** n= 5 391
Idéations suicidaires (30 jours)
Modèles prédictifs avec les scores composés
25
Modèle χ2 (6) = 640,956*** n= 5 446
Idéations suicidaires (à vie)
B Erreur-type Wald Exp(B)
État civil 14,480***
Marié vs pas de relation -0,042 0,092 0,212 0,958 Séparé vs pas de relation 0,191 0,086 4,901* 1,211 Scolarité -0,042 0,012 12,962*** 0,959 Drogue 0,962 0,232 17,203*** 2,616 Psychiatrique 2,618 0,131 398,577*** 13,703 Santé physique 0,354 0,094 14,233*** 1,425 Constante -0,588 0,166 12,500*** 0,555
Modèles prédictifs avec les scores composés
26
Modèle χ2 (3) = 207,449*** n= 5 501
Tentatives de suicide (30 jours)
B Erreur -type Wald Exp(B)
Scolarité -0,092 0,024 14,615*** 0,912 Alcool 0,760 0,229 10,991*** 2,138 Psychiatrique 3,786 0,324 136,555*** 44,089 Constante -4,195 0,344 148,615*** 0,015
Modèles prédictifs avec les scores composés
27 Modèle χ2 (7) = 515,037*** n= 5 332
Tentatives de suicide (à vie)
B Erreur-type Wald Exp(B) Sexe 0,425 0,063 45,998*** 1,529
Scolarité -0,085 0,012 50,505*** 0,918 État civil 20,781*** Marié vs pas de relation -0,043 0,099 0,192 0,958
Separé vs pas de relation 0,244 0,091 7,139** 1,277
Drogue 0,932 0,234 15,873*** 2,541 Santé physique 0,472 0,093 25,907*** 1,604 Psychiatrique 1,854 0,133 193,782*** 6,387
Constante -1,319 0,181 53,163*** 0,267
Synthèse des modèles prédictifs
Idéations (30 jours)
Idéations (à vie)
Tentatives (30 jours)
Tentatives (à vie)
Alcool *** ***
Drogue *** *** ***
Santé physique *** ***
Relations familiales **
Psychiatrique *** *** *** ***
28
** p<0,01 *** p<0,001
DISCUSSION
29
Population en traitement vs la population générale
Tel qu’attendu, les taux sont très élevés Certaines caractéristiques diffèrent: Effet de l’âge Aucun changement depuis 1999
30
Hypothèse des facteurs communs vs les variables spécifiques
Les deux ont une influence État psychiatrique demeure un facteur important
mais… Gravité de l’usage d’alcool et de drogue
ajoute à la prédiction Combinaison alcool et drogue semble un
«cocktail explosif»
31
Limites de l’étude
Données rétrospectives La méthode ne permet pas de savoir ce qui
vient avant, durant les 30 derniers jours Les modèles prédictifs n’incluent ni la situation
d’emploi ni la situation judiciaire Seulement 1,5% de l’échantillon a plus de 65
ans 32
CONCLUSION
33
Nous ne pouvons pas prendre pour acquis que le savoir issu de la population générale est suffisant pour comprendre les personnes toxicomanes.
Nous avons besoin de plus d’études afin
de mieux comprendre la relation entre la dépendance et le suicide.
34
Estimer la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire:
des outils pour mieux agir
Marie Lecavalier Philippe Angers Centre Dollard-Cormier - Suicide Action Montréal Institut universitaire sur les dépendances
2013
36
Plan de présentation
Contexte d’origine Démarche de validation Développement des outils Présentation de la grille Bilan d’implantation
Comment bien estimer et agir? André pense beaucoup au suicide depuis que sa femme l’a laissé.
La rupture remonte à il y a une semaine. Il pense se suicider dans sa chambre avec une arme à feu.
Il y a accès et elle se trouve sous son lit présentement. Il n’a toutefois pas arrêté de date. Nous sommes présentement lundi soir. André consomme beaucoup d’alcool mais seulement la fin de semaine.
Il ne consomme jamais la semaine puisqu’il doit aller travailler le lendemain. Il a déjà fait une tentative de suicide il y a 6 mois lors de sa dernière rupture.
Depuis, il est ambivalent d’être en vie Il se sent seul depuis que sa femme est partie et il vit seul.
Il a un ami avec qui il part «sur la brosse», «Il connaît tout de moi…LUI, il me comprend». Mais ce soir, André est découragé et nous dit : «Je n’y arriverai pas» (à m’en sortir),
«Y a rien à faire». «Mon gars serait mieux si j’étais mort», «Je suis un mauvais père».
Son contrôle à ne pas se suicider est présentement de 6 sur l’échelle. Quand il boit par contre, il se sent alors à 3-4/10.
André dort mal, a un sommeil agité depuis quelque temps mais il mange, se lave et va travailler en maintenant sa ponctualité même s’il est fatigué. Il avait un suivi avec un travailleur social mais il l’a laissé tomber.
Il voit peu son fils, 1 fois par mois et il est possible qu’il en ait la garde 1 fin de semaine sur 2.
38
Contexte d’origine
Sur une période de 6 mois (en 2006), quatre personnes sont décédées par suicide pendant la phase active de leur suivi au Centre Dollard-Cormier – Institut universitaire sur les dépendances
L’analyse des dossiers a révélé que seuls les éléments de la planification du suicide étaient pris en compte, sans considérer l’influence des facteurs de risque et de protection
39
Principes directeurs Élargir l’estimation du danger à d’autres facteurs
que le COQ (Comment, Où, Quand) Privilégier les facteurs proximaux, ceux les plus près
du passage à l’acte Situer sur un continuum les facteurs de risque et de
protection Tenir compte des symptômes liés aux problèmes de
santé mentale Favoriser le jugement clinique dans la prise de
décision
40
Démarche de validation Cohérence avec les connaissances scientifiques et
les savoirs expérientiels Recension des écrits et des outils d’évaluation existants Guides de bonnes pratiques en prévention du suicide Consultations d’experts et groupes de discussion avec des
professionnels Convergence avec les recommandations d’experts
d’Amérique du Nord (National Suicide Prevention Lifeline, 2007)
41
Développement des outils
Identification des variables Création de différents prototypes Élaboration de la pondération Focus groups et échanges avec divers experts Utilisation de vignettes cliniques et comparaison des
cotes obtenues entre différents évaluateurs
42
Objectifs des outils
Aide à la décision permettant de: mieux estimer la dangerosité cibler des leviers d’intervention encadrer la conduite à tenir pour assurer la sécurité
À noter que la grille ne s’applique qu’aux personnes de 14 ans et plus
43
44
Les 4 couleurs Couleurs au lieu de chiffres Couleurs déjà utilisées dans les
milieux médicaux, des dépendances et loi P-38 (nouveauté: le orange)
Continuum (facteur de protection-
facteur de risque) Chaque critère sera évalué
Vert
Jaune
Orange
Rouge
45
Grille d’estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire
Planification du suicide
Passage à l’acte imminent /
en cours
Pas de planification
46
Grille d’estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire
Tentative de suicide
Aucune tentative
Tentative récente
47
Grille d’estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire
Capacité à espérer un changement
Capable d’espérer
Grand désespoir
48
Grille d’estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire
Usage de substances
Consomme peu ou pas
Abus grave de
substances
49
Grille d’estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire
Capacité à se contrôler
Contrôle Forte impulsivité
50
Grille d’estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire
Présence de proches
Présence d’un
proche
Seul(e) ou isolé(e)
51
Grille d’estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire
Capacité à prendre soin de soi
Prend soi de lui/elle
Se laisse aller
X
X
X
X
X
X
X
X
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Grille d’estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire
Absence d’indice de
danger
Indices de danger (faible)
Danger grave à court terme
Danger grave et imminent
Estimation finale
Approche orientée vers les solutions
Permet de travailler l’ambivalence, les raisons de vivre et un avenir qui vaut la peine de rester en vie
Mieux adaptée aux besoins des hommes, car mise sur leurs forces, utilise des échelles et des plans d’action
Permet d’agir rapidement, en crise ou en suivi Peut être utilisée aussi bien par des professionnels
que par des proches et des bénévoles
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La force d’un langage commun
Recommandée par le MSSS dans ses guides de bonnes pratiques (msss.gouv.qc.ca)
Intégrée dans la formation accréditée par l’AQPS Appui de l’OPQ Intérêt de l’ACRDQ Intérêt des Centres jeunesse du Québec Intérêt prononcé du milieu médical Participation à un projet de recherche (CRISE)
La valeur du partenariat!
Références Camirand, Hélène & Légaré, Gilles (2010). « Chapitre 4 : Santé mentale ». in L’Enquête québécoise sur la santé de la
population 2008 : pour en savoir plus sur la santé des Québécois. Institut de la statistique du Québec, 206 p. Conner, K.R. et Duberstein, P.R. (2004). Predisposing and precipiting factors for suicide among alcoholics : empirical review
and conceptual integration. Alcoholism Clinical and experimental Research, 28(5), 6S-17S. Duhamel, D. (2007). Toxicomanie et phénomènes suicidaires : savoir pour mieux intervenir. Montréal : Direction des services
professionnels et de la qualité-Service de formation et de consultation clinique du Centre Dollard-Cormier. Kairouz, Sylvia; Boyer, Richard; Nadeau, Louise; Perreault, Michel & Fiset-Laniel, Julie (2008). « Troubles mentaux, jeu
pathologique et suicide ». In Troubles mentaux, toxicomanie et autres problèmes liés à la santé mentale chez les adultes québécois : Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (cycle 1.2). Institut national de la statistique du Québec, 68 p.
Lavoie, B. et Lecavalier, M. (2008). Grille d’estimation de la dangerosité suicidaire. Congrès canadien en prévention du suicide :
Suicide et dépendances. Québec, oct. 2008. Séguin, M., Lesage, A., Turecki, G., Daigle, F. et Guy, A. (2005). Projet de recherche sur les décès par suicide au Nouveau-
Brunswick entre avril 2002 et mai 2003. Ministère de la Santé et du Mieux-être, Division de la santé mentale, gouvernement du Nouveau-Brunswick.
Sher, L. (2006). Alcoholism and suicidal behavior : a clinical overview. Acta Psychiatrica Scandinavia, 113, 13-22. Tousignant, M., Payette, T., Séguin, M. et Turecki, G. (2008). Trauma de l’enfance, alcoolisme et suicide. Congrès canadien en
prévention du suicide : Suicide et dépendances. Québec, oct. 2008.
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