crisis asmatica manejo

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Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

1 Médica residente de II año, Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C.,Colombia.

2 Médica pediatra, alergóloga, inmunóloga clínica, Gestión Aplicada a los Servicios de Salud, Departa-mento de Pediatría. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia.

3 Médica pediatra, Departamento de Pediatría, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C.,Colombia.

Recibido: 13-09-2007 Revisado: 16-11-2007 Aceptado: 12-02-2008

Protocolo de manejo de la crisis asmáticaen niños en el servicio de urgencias del

Hospital Universitario San Ignacio

YARIS ANZULLY VARGAS1

MARÍA CLAUDIA ORTEGA2

ANA PATRICIA ACEVEDO3

Resumen

La crisis asmática es un episodio de empeoramiento progresivo de la dificultad respiratoriaque afecta de 5 a 10% de la población infantil. La información brindada por la historiaclínica y el examen físico nos permite clasificar la enfermedad en grado leve, moderado ograve y, de acuerdo con éste, hacer el abordaje respectivo, considerando siempre revertirrápidamente la obstrucción de la vía aérea, corregir la hipoxemia, restaurar la funciónpulmonar y establecer un plan de manejo a largo plazo.

Palabras clave: crisis asmática, clasificación, oxígeno, agonistas β2.

Title:Asthmatic crisis in children in emergency room at Hospital Universitario San Ignacio.Management protocol. Bogotá, Colombia

Summary

Asthmatic crisis is an episode of progressive deterioration with respiratory difficulty thataffects almost 5% to 10% of the childhood population. Based on medical history andphysical exam, we classify a degree of severity (light, moderate, severe) and according

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Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias...

with this, apply a better approach, improvehypoxemia and restore pulmonary function, andmake an adequate plan for long-term management.

Key words: asthmatic crisis, classification, oxygen,β2 agonists.

Definición

Se considera como crisis asmática aun episodio agudo o subagudo deempeoramiento progresivo de la di-ficultad respiratoria, tos, sibilancias yopresión en el pecho o alguna com-binación de estos síntomas[1, 2]. Es-tas exacerbaciones pueden caracteri-zarse por disminución en el tiempoespiratorio, el que se puede cuantifi-car por medio de pruebas de funciónpulmonar (flujo espiratorio pico o vo-lumen espiratorio forzado en un se-gundo). Estas mediciones son indica-dores más relevantes de la gravedadde la obstrucción del flujo aéreo quede la gravedad de los síntomas[1].

La crisis asmática puede ser moti-vada por la exposición a un desenca-denante (infección respiratoria,alérgenos, ejercicio físico, irritantesu otros) y puede reflejar también unafalla en el manejo de la enfermedad.La gravedad de la exacerbación delasma varía de leve a inminencia defalla respiratoria, pudiendo constituiruna amenaza para la vida del pacien-te. La morbilidad y mortalidad delasma están relacionadas a menudocon la subvaloración por parte del pa-

ciente, la familia o, inclusive, el mé-dico[3].

Epidemiología

Es la enfermedad crónica más frecuen-te en niños y afecta alrededor de 5 a10% de la población infantil. En Esta-dos Unidos genera, aproximadamen-te, 400.000 hospitalizaciones al año y4.000 muertes. La mortalidad generalestá reportada entre 0 y 5 por 100.000,y es mayor en personas de raza negraque tienen menor acceso a serviciosde salud.

Según el estudio ISAAC (Interna-tional Study of Asthma and Allergiesin Childhood) en Latinoamérica, en-tre 4,1 y 32,1% de los niños tienenasma. No hay duda de que la preva-lencia y la morbilidad por la enferme-dad han aumentado. En Colombia, deacuerdo con el Estudio Nacional dePrevalencia, cerca de 40% de los ni-ños con asma han tenido, al menos, unaconsulta por urgencias o una hospitali-zación al año como consecuencia deuna crisis, lo que resalta el impacto ne-gativo que causan las crisis en térmi-nos de calidad de vida, con ausentismoescolar, laboral y costo económicoimportantes.

Se encuentra que más del 50% delos niños asmáticos tienen anteceden-tes familiares de la enfermedad. Pre-domina en el sexo masculino en niñospequeños; en la edad escolar y la ado-

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lescencia se presenta predominante-mente en el sexo femenino. La morbi-lidad y la mortalidad se asocian asubdiagnóstico y a tratamiento inade-cuado[12].

Fisiopatología

La crisis se inicia en el paciente sus-ceptible luego de la exposición a algúnfactor desencadenante. El problemafundamental es el aumento en la re-sistencia de las vías aéreas que se pro-duce por edema de la mucosa,aumento de las secreciones y, princi-palmente, broncoconstricción. En lamedida en que el proceso no se revier-te tempranamente, genera una serie deefectos pulmonares, hemodinámicos yen los músculos respiratorios que po-nen al paciente en riesgo de insuficien-cia respiratoria y muerte.

En el pulmón el aumento de la re-sistencia de las vías aéreas produce obs-trucción a la salida del aire que lo llevaa hiperinsuflación. Clínicamente seobserva como prolongación del tiem-po espiratorio y la espiración activa,que normalmente es un proceso total-mente pasivo por las característicaselásticas del pulmón. La espiración ac-tiva produce desplazamiento del pun-to de igual presión a las vías aéreasbajas, lo que genera colapso dinámico.

Al aumentar la presión dentro delos alvéolos por el aire atrapado, es ne-

cesario realizar un esfuerzo inspirato-rio mayor para generar un gradientede presión entre la atmósfera y el al-véolo que permita la entrada de aire,lo que produce aumento del trabajorespiratorio.

Desde el punto de vista de la gasi-metría, se encuentra hipoxemia poralteración de la ventilación-perfusión,trastorno de difusión por edema e, ini-cialmente, alcalosis respiratoria comorespuesta a la hipoxemia.

En la hemodinamia, el cambio enlas presiones intratorácicas generadopor la obstrucción y la hiperinsufla-ción, produce alteraciones que llevana bajo gasto cardiaco que deben serreconocidas rápidamente, dado que unporcentaje alto de muertes por asmase debe a colapso circulatorio.

Durante la inspiración, el aumentode la presión negativa, que puede lle-gar hasta 100 mm Hg, aumenta en for-ma importante el retorno venoso a laaurícula derecha y el ventrículo de-recho, y desplaza el tabique interven-tricular a la izquierda, lo cual disminuyeel volumen de eyección del ventrículoizquierdo y aumenta el flujo pulmonarcon riesgo de edema pulmonar.

Durante la espiración aumenta lapresión intratorácica, la cual se hacepositiva alrededor del corazón, y se pier-de el gradiente de presiones que per-mite el adecuado retorno venoso,

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disminuyéndolo. También por la hi-perinsuflación existe un aumento en laresistencia vascular pulmonar que va adisminuir igualmente el retorno venoso.

En los músculos respiratorios, laobstrucción aumenta el trabajo respi-ratorio y la hiperinsuflación los poneen desventaja al no poder llegar a sutamaño después de cada contracción,lo que finalmente lleva a fatiga muscu-lar, disminución del volumen minuto,hipercapnia e insuficiencia respirato-ria[12].

Evaluación clínica y estimación dela gravedad del asma

Historia clínica

Se debe hacer la historia clínica y laexploración física inmediata cuando elpaciente llega al servicio de urgencias,para reconocer en forma oportuna lascrisis que pueden ser tratadas con te-rapéutica convencional o la dificultadrespiratoria importante que necesitaintubación e inicio de respiración conasistencia mecánica.

Se debe realizar un interrogatoriodetallado enfocado en los aspectosrelacionados con el asma, con la for-ma de inicio y duración de los sínto-mas; la presencia de síntomasnocturnos recurrentes, la resistencia alefecto con agonistas β2 que sugierenprogresión de la inflamación en res-puesta a factores desencadenantesalérgicos, infecciones o irritantes[4].

Se deben evaluar factores desenca-denantes como alimentos con aditivoscomo sulfitos e ingestión de analgési-cos antiinflamatorios no esteroideos;los bloqueadores β también pueden serfactores importantes como causa debroncoespasmo grave.

Antecedentes y factores de riesgo

Hay que evaluar la historia de even-tos anteriores de ataques graves querequirieron intervención médica enforma intensiva, el uso reciente de es-teroides sistémicos o enfermedadesintercurrentes que son factores de ries-go para la mortalidad por asma (Ta-bla 1).

Tabla 1Factores de riesgo para muerte por asma[1]

Global strategy for asthma management and prevention, GINA 2006

• Historias pasadas de exacerbaciones agudas que requirieronintubación y asistencia respiratoria mecánica.

• Haber tenido una hospitalización o consulta de urgencia el añoanterior.

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• Quien esté usando corrientemente o haya suspendido recientemen-te el uso de corticoides por vía oral.

• Pacientes que no usan rutinariamente corticoides inhalados.• Quienes estén dependiendo sobre todo de agonistas β2 inhalados

de acción rápida, especialmente quienes usen más de un frasco desalbutamol por mes.

• Enfermedades psiquiátricas o serios problemas psicosociales, in-cluso el uso de sedantes.

• Historia de incumplimiento del manejo del asma.

Examen físico

Se debe realizar el examen físicodetallado enfocado en la evaluacióndel estado respiratorio, para que el clí-nico pueda categorizar inmediata-mente la gravedad del asma (Tabla2)[1, 5].

La apariencia general del pacientepuede permitir un reconocimiento ins-tantáneo del compromiso respiratorio.Por lo general, los pacientes con crisisasmática grave mantienen una posiciónen trípode: sentados hacia delante apo-yándose con sus extremidades supe-riores sobre la cama. Hablan con frasescortas y las respiraciones son rápidase involucran los músculos accesorios.

Los signos vitales, como taquicar-dia, taquipnea y pulso paradójico, sonotra característica muy importante enlos pacientes con crisis asmática, comorespuestas compensatorias a la obs-trucción de la vía aérea y la hipoxia.La ausencia de estos hallazgos en pa-

cientes disneicos puede sugerir unparo respiratorio inminente.

La auscultación puede revelarsibilancias, pero su ausencia NO des-carta la crisis asmática. Puede indicarla presencia de un “tórax silencioso”que sugiere falla respiratoria inminen-te. El examen físico nos sirve paradescubrir complicaciones en pacien-tes con crisis, como neumonías, neu-motórax o neumomediastino[4].

La exploración física debe ser de-tallada después de cada intervenciónterapéutica, para evaluar la respuestaal tratamiento.

Exámenes complementarios

Se deben realizar mediciones objeti-vas de la ventilación e intercambio degases, las cuales son utilizadas paracomplementar la información en con-junto con el examen físico inicial. Sir-ven como base para valorar la respuestaal tratamiento. Los estudios que cuan-

Continuación Tabla 1

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tifican la obstrucción de la vía aérea,como la espirometría (volumen espi-ratorio forzado en un segundo) y lamedición del flujo espiratorio pico(PEF), son especialmente importantesen aquellos con enfermedad grave ypersistente[1, 4].

La saturación de oxígeno valoradapreferiblemente por oximetría de pul-so, es especialmente útil en niños porlas dificultades en la realización depruebas de función pulmonar. La sa-turación de oxígeno en niños puedeser normalmente superior a 95%. Unasaturación menor de 92% es un buenfactor pronóstico de la necesidad dehospitalización (evidencia C)[1].

En niños, no se recomienda la ra-diografía de tórax de rutina, a menosque existan hallazgos al examen físi-co sugestivos de enfermedad en elparénquima pulmonar, sea la primeracrisis o haya ingreso a la unidad decuidados intensivos[1].

La medición de los gases arterialesno es necesaria de rutina; puede ser el

complemento en pacientes con flujoespiratorio pico de 30 a 50% del pre-dicho, quienes no responden al trata-miento inicial o aquéllos en los que sepresenta deterioro. Una PaO

2 menor

de 60 mm Hg y una PaCO2 normal o

aumentada indican la presencia de fa-lla respiratoria[1].

Terapéutica inicial

Los objetivos del tratamiento de lascrisis son:

- Revertir con rapidez la obstrucciónde la vía aérea.

- Corregir clínicamente la hipoxemia

- Restaurar la función pulmonar loantes posible.

- Establecer un plan de manejo a lar-go plazo para evitar nuevas cri-sis[3].

Se debe iniciar un tratamiento tem-prano y apropiado con base en la his-toria clínica y una rápida exploraciónfísica (Tabla 2).

Tabla 2Gravedad de las crisis de asma[1]


Leve Moderada Grave Inminenciade falla

respiratoria

Disnea Caminando. Hablando.Lactante, llantodébil y corto,dificultad paraalimentarse.

En reposo.Lactante,dificultad paraalimentarse.

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respiratoria

Habla en

Estado deconciencia

Frecuenciarespiratoria

Puede estaracostado.

Oraciones.

Puede estaragitado.

Aumentada.

Prefiere estarsentado.

Frases.

Generalmente,agitado.

Aumentada.

Sentado haciadelante.

Palabras.

Generalmente,agitado.

A menudo,>30 por minuto.

Somnoliento oconfuso.


Frecuencia respiratoria NORMAL para niñosEdad Frecuencia respiratoriaMenor de 2 meses Menor de 60 por minuto2 a 12 meses Menor de 50 por minuto1 a 5 años Menor de 40 por minuto6 a 8 años Menor de 30 por minuto

Músculosaccesoriosy retrac-cionessupracla-viculares

Sibilancias

Frecuenciacardiacapor minuto

Usualmenteno

Moderadas alfinal de laespiración

Menor de 100por minuto

Usualmente

Graves

100 a 120 porminuto

Usualmente

Usualmente,graves

Mayor de 120por minuto

Movimientotoraco-abdominalparadójico

Ausencia desibilancias

Bradicardia

Límite de frecuencia cardiaca en niñosLactantes 2 a 12 meses Menor de 160 por minutoPreescolar 1 a 2 años Menor de 120 por minutoEscolar 2 a 8 años Menor de 110 por minuto

Pulsoparadójico

PaO2 (aire)

Ausente<10 mm Hg

Normal(pruebausualmente nonecesaria)

Ausente, sugierefatiga muscular.

Presente.20 a 40 mm Hg

<60 mm HgPosible cianosis

Puede estarpresente.10 a 25 mm Hg

>60 mm Hg

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PaCO2

<45 mm Hg(nivel del mar)≤35 mm Hg(altura>2.000 m)

>45 mm Hg(nivel del mar)Posible fallarespiratoria>35 mm Hg(altura >2.000

<45 mm Hg(nivel del mar)≤35 mm Hg(altura>2.000 m)

Flujoespiratoriopico despuésdel bronco-dilatador %predicho %mejorpersonal

>80 predicho omejor personal

<60% predichoo mejor personal

60 a 80 predichoo mejor personalaproximadamente


respiratoria


% SaO2

>95% (a niveldel mar)>90% (altu-ra>2.000 m)

<90% (a niveldel mar)<85% (altu-ra>2.000 m)

91 a 95% (anivel del mar)85 a 90%(altura>2.000 m)

Oxígeno

Busca alcanzar una saturación deoxígeno mayor o igual a 90% en altu-ras por encima de 2.000 metros sobreel nivel del mar. Se puede administraroxígeno por cánula nasal, máscara orara vez en algunos infantes, por cá-mara de Hood[1]. Es importante teneren cuenta que puede empeorarse lahipoxemia al iniciar el manejo conagonistas β2 o bloqueadores β2.

En niños con hipoxemia importan-te que no responden a la terapia deoxígeno, se deben sospechar compli-

caciones como neumonía, neumotó-rax, neumomediastino y atelecta-sias[12].

Agonistas b2 de acción rápida

Son la piedra angular en el tratamien-to de la crisis asmática. Actúan esti-mulando la síntesis de AMP cíclico,que es el metabolito activo responsa-ble de la relajación del músculo liso.Los agonistas β2 inhalados de acciónrápida pueden administrarse en inter-valos regulares (evidencia A)[1]. Losestudios han demostrado que se ob-servan mejores resultados en revertir

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la obstrucción de la vía aérea con do-sis repetidas de estos fármacos; se re-comiendan tres tratamientos cada 20a 30 minutos, cada uno en forma de ne-bulización o inhalación durante la pri-mera hora de intervención[4].

El agonista β2 de acción corta másusado es el salbutamol; en niños, la do-sis mínima de salbutamol sugerida paranebulización en el servicio de urgenciases de 2,5 mg. Se puede calcular segúnel peso, a razón de 0,15 mg/kg, sin pa-sar de 5 mg por dosis cada 20 minutospor tres dosis, o en nebulización conti-nua, de 10 a 15 mg por hora (0,5 mg/kgpor hora) de preferencia con oxígeno aun flujo de 6 a 8 litros por minuto. Sedebe diluir con un mínimo de 4 ml desolución salina al 0,9%.

Varios estudios han demostradoque también se puede obtener un efec-to farmacológico equivalente conagonistas β2 de acción corta con in-halador de dosis medida con espacia-dor bajo control médico.

Cuando no se puede realizar la in-halación por la edad del paciente y porfalta de coordinación, agitación o di-ficultad respiratoria, se considera quees más efectiva la broncodilatacióncon la terapia por nebulización[4].

Las dosis y la frecuencia de admi-nistración de los agonistas β2 de ac-ción corta deben ser evaluadas deacuerdo con la respuesta del pacien-

te y los indicadores de posible toxici-dad, como taquicardia excesiva y alte-raciones electrolíticas. Se sabe que elinicio de acción de los agonistas β2 estemprano, en los primeros 5 minutos,pero la duración del efecto broncodila-tador en pacientes con crisis asmáticagrave permanece incierto.

Los agonistas β2 de acción prolon-gada no se utilizan en el tratamientode la crisis asmática aguda por su ini-cio de acción retardada. No obstante,se dispone de un nuevo fármaco, elformoterol, que es un agonista β2 deacción prolongada con efectos farma-cológicos terapéuticos dentro de losprimeros 5 a 9 minutos después de suadministración. En el momento, no haysuficiente evidencia en la literatura quelo recomiende en crisis de asma[1, 4].

Adrenalina

La administración subcutánea ointramuscular de adrenalina está indi-cada para el tratamiento de la anafi-laxis o el angioedema, pero NO estáindicada de rutina en las exacerbacio-nes de asma[1].

Broncodilatadores adicionales

Bromuro de ipratropio. Los anticolinér-gicos actúan inhibiendo la broncocons-tricción mediada por el GMP cíclico.El más usado es el bromuro de ipratro-pio; debe ser considerado como

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coadyuvante junto con un agonista β2de acción corta por sus efectos sinér-gicos, en las crisis asmáticas modera-das a graves que no responden adecua-damente al agonista β2 solo[4, 12]. Estaterapia debe iniciarse antes de propo-ner el uso de metilxantinas[1, 6].

Dos metanálisis han demostradouna disminución modesta, pero esta-dísticamente significativa, en la obs-trucción de la vía aérea en forma másrápida con el bromuro de ipratropiomás salbutamol, en comparación conel salbutamol solo[13].

En niños, la terapia combinada hademostrado una disminución en la es-tancia hospitalaria (evidencia A) ymejoría en el flujo espiratorio pico yel volumen espiratorio forzado en unsegundo (evidencia B)[1], sin que sehayan observado efectos adversos enquienes se ha adicionado bromuro deipratropio al salbutamol.

Se recomienda una dosis inicial de0,25 mg (0,5 ml) en niños con menosde 40 kg de peso y de 0,5 mg (1 ml)con menos de 40 kg, cada 20 minutospor tres dosis. La dosis de manteni-miento con menos de 40 kg de pesoes de 0,25 mg y, con menos de 40 kg,de 0,5 mg cada 2 a 4 horas nebulizado,solo o combinado con salbutamol[4].La dosis por inhalador es de 250 a 500µg cada 20 minutos por una a tres ho-ras y, luego, igual dosis cada 4 a 6horas[13].

Metilxantinas. La teofilina oral o laaminofilina intravenosa han sido am-pliamente estudiadas; hay reportes querecomiendan precaución al utilizar es-tos fármacos por su bajo índice tera-péutico y la estrecha relación entre sudosis terapéutica y su dosis tóxica[4].

Se ha observado que el efecto bron-codilatador de la teofilina se alcanzacon dosis mucho más elevadas que lasdosis terapéuticas habituales, por loque consideramos que estos medica-mentos sólo deben utilizarse actual-mente en pacientes con crisis asmáticagrave resistente cuando otras terapiashayan fallado. Es importante recordarque pueden disminuir la tasa deintubación en pacientes con crisis gra-ves[4,5].

Glucocorticoides

Glucocorticoides sistémicos. Los glu-cocorticoides sistémicos aceleran laresolución de la exacerbación y pue-den ser utilizados en las crisis, excep-to en las leves (evidencia A)[1],especialmente si:

• Hay fallas en la terapia inicial conagonistas β2.

• Se desarrolla crisis a pesar de queel paciente esté recibiendo gluco-corticoides orales.

• Las exacerbaciones previas requi-rieron glucocorticoides orales.

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Los glucocorticosteroides oralesnormalmente son tan eficaces como losadministrados por vía intravenosa y seprefieren porque la ruta de adminis-tración es menos invasiva y menoscostosa.

Si se presenta vómito poco despuésde la administración oral de los glu-cocorticoides, debe administrarse unadosis equivalente por vía intravenosa.El glucocorticoide oral requiere, porlo menos, 4 horas para producir elefecto terapéutico[1, 7,10].

La dosis sugerida de glucocorticoi-de oral es de 1 mg por kilogramo depeso al día, durante 3 a 5 días (evi-dencia B)[1].

Glucocorticoides inhalados. A laluz de la evidencia existen muy pocosestudios en niños que evalúen los es-teroides inhalados en crisis, los queadicionados a la terapia estándar noreportan resultados que indiquen me-joría consistente[14].

Sulfato de magnesio

El uso del sulfato de magnesio NO serecomienda de rutina en las exacerba-ciones de asma[1].

Hay estudios que demuestran que,en pacientes con crisis asmática gravecon un broncoespasmo pronunciadocon volumen espiratorio forzado en unsegundo menor del 25% del valor pre-

dicho, la administración de sulfato demagnesio mejora la obstrucción al flujode aire y disminuye la estancia hospi-talaria. Su efecto se produce medianterelajación del músculo liso por dismi-nución de la entrada del calcio.

Los estudios prospectivos a largoplazo aún no respaldan su uso en for-ma rutinaria. Se puede considerar laterapia con sulfato de magnesio sola-mente en aquellos pacientes conbroncoespasmo grave que no respon-den a la terapia convencional, princi-palmente en pacientes con niveles bajosde magnesio como una medida preven-tiva para impedir al máximo el uso deasistencia respiratoria mecánica.

Los efectos colaterales del sulfatode magnesio incluyen: sedación y re-lajación leve, pérdida de los reflejososteotendinosos, depresión respirato-ria e hipotensión. Los pacientes condisminución de la función renal de-ben ser controlados en forma estre-cha para evitar los efectos tóxicoscausados por la depuración renal delmagnesio[4, 7, 8].

Terapia con helio-oxígeno

Los estudios demuestran que no hayevidencia que sugiera su uso en elmanejo de crisis de asma[5, 9].

Tratamiento de la crisis asmática leve

a. Agonistas b2. Se usa salbutamolinhalado, con espaciador o sin él,

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o en nebulizaciones a las dosis yarecomendadas cada 20 minutos poruna hora y, de acuerdo con la res-puesta clínica, se espaciará para seradministrado cada hora durantetres horas y luego cada dos horashasta la mejoría. El tratamiento am-bulatorio se continúa cada cuatro aseis horas durante las siguientes 24a 36 horas.

b. Esteroides orales. Si la crisis llevamás de 4 horas de instaurada o elpaciente viene recibiendo esteroi-des previamente, se debe valorar laposibilidad del uso de un ciclo cor-to de esteroides orales a dosis de 1a 2 mg por kilogramo de peso aldía durante tres a cinco días.

Tratamiento de la crisis asmáticamoderada

a. Oxígeno. Se usa en todo pacientecon saturación de oxígeno menorde 90%.

b. Agonistas b2. Se usa salbutamolinhalado o en nebulizaciones a do-sis ya enunciadas, cada 20 minu-tos por una hora y, según larespuesta, se espaciará para ser ad-ministrada cada hora durante treshoras y luego cada dos horas hastaobtener disminución de la dificul-tad respiratoria y auscultación si-métrica, con uso posterior cada 4horas.

c. Esteroides sistémicos. Se preferirála vía oral a la intravenosa.

d. Bromuro de ipratropio. Se usa encrisis de moderada a grave. Se pue-de administrar en ciclo inicial de tresmicronebulizaciones con intervalosde 20 minutos y luego continuarcada seis horas. Con el inhalador,la dosis es de 250 a 500 µg por in-halación y de 1 a 2 inhalacionescada 4 a 6 horas[13].

e. Aminofilina. Se usa en pacientescuya crisis evoluciona a grave ycomo paso previo al manejo enunidad de cuidado intensivo.

Tratamiento de la crisis grave

Si la condición clínica del paciente lopermite, se inicia el manejo igual a lacrisis asmática moderada; de lo con-trario, debe trasladarse a la unidad decuidados intensivos pediátricos, pre-via toma de gases arteriales.

Criterios de hospitalización

La decisión de hospitalizar se debefundamentar en el criterio clínico delmédico, pero está en gran parte de-terminada por factores sociales o delcomportamiento individual de cadapaciente y su familia (cumplimientode la terapia por parte de los padres,disponibilidad de medios para reali-zar el manejo en casa) y la misma ins-

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IV: intravenosaSC: subcutáneaVO: vía oralGL: glucocorticoides por vía oral

Figura 1. Algoritmo de la clasificación y tratamiento de la crisis de asma.

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titución y sistema de salida (distan-cia al hospital, disponibilidad de me-dicamentos, etc.).

La respuesta al tratamiento inicialen el servicio de urgencias es el me-jor factor pronóstico de la necesidadde hospitalizar, más que la gravedadde la presentación al ingreso. Algu-nos de los criterios que indican ma-yor gravedad o posibilidad dehospitalización son los siguientes:

Criterios clínicos

- Percepción de empeoramiento porparte del paciente.

- Persistencia de los signos de difi-cultad respiratoria.

Criterios funcionales

Saturación de oxígeno menor de92% a nivel del mar o menor de90% a alturas intermedias.

- Volumen espiratorio forzado en unsegundo o flujo espiratorio picoantes del tratamiento menor de 25%del predicho o mejor personal.

- Volumen espiratorio forzado en unsegundo o flujo espiratorio pivodespués del tratamiento por deba-jo del 40%.

Tabla 3Dosis de medicamentos

Salbutamol

Bromuro de ipratropio

Metilprednisolona

Prednisolona

Sulfato de magnesio

Aminofilina

Nebulización, 0,15 mg por kilogramo por dosiscada 20 minutosNebulización continua, 10 a 15 mg por kilogramopor hora

Nebulización, con menos de 40 kg de peso, 0,25mg (0,5 ml)Con más de 40 kg de peso, 0,5 mg (1 ml)Cada 20 minutos en tres dosisInhalado: 18 µg, 1 a 2 inhalaciones cada 6 horas

1 mg por kilogramo por dosis cada 6 horas en lasprimeras 48 horas y luego 1 a 2 mg/kg al día

1 a 2 mg por kilogramo al día

25 a 75 mg por kilogramo, IV, en 20 minutos

Dosis de carga, 5 a 6 mg/kgMantenimiento, 1 a 2 mg/kg por dosis cada 6 a 8horas

IV: intravenosa

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Evaluación de la terapia inicial

Para guiar el manejo subsecuente, esesencial reevaluar a todos los pacien-tes a quienes se les suministró un tra-tamiento inicial. El paciente debe serevaluado nuevamente, aproximada-mente, 20 minutos después de cada in-tervención; se debe revaluar lasaturación de O2 en forma continua enaquéllos con riesgo de deterioro rápi-do y progresivo[4].

Buena respuesta

El paciente con buena respuestausualmente exhibe una mejoría im-portante de su patrón respiratorio yse encuentra sin sibilancias. Se ob-serva una respuesta sostenida pormás de 60 minutos después del últi-mo tratamiento y el volumen espira-torio forzado en un segundo y flujoespiratorio pico se incrementan has-ta más de 70% del valor predichocon saturación de oxígeno al aire am-biente.

En estos pacientes se debe consi-derar enviarlos a casa continuando conagonistas β2 de acción corta, esteroi-des orales por 3 a 5 días y esteroidesinhalados en caso de documentarasma persistente y para aquellos que,con asma crónica, no venían recibien-do tratamiento regular. Se debe darseguimiento en consulta externa en 2días[4, 15].

Respuesta parcial

En quienes se observa una mejoríainicial, pero persisten con dificultadrespiratoria, las sibilancias y flujo es-piratorio pico o volumen espiratorioforzado en un segundo están entre 50y 70% del valor predicho, se debe con-tinuar con el oxígeno suplementariopara mantener una saturación de oxí-geno por encima de 95%. Estos pa-cientes requieren tratamiento continuoen el departamento de urgencias[1, 4].

Pobre respuesta

Algunos pacientes no experimentanuna mejoría en forma adecuada des-pués de la terapéutica inicial; por elcontrario, muestran deterioro clínicoa pesar del tratamiento intensivo porvarias horas.

Estos pacientes requieren una tera-pia más agresiva y muy probablementede terapia no convencional para sumanejo, además del ingreso a la uni-dad de cuidados intensivos paramonitorización continua.

Los signos que nos pueden sugerirfalla respiratoria inminente y necesi-dad de intubación son: tórax silencio-so, confusión o somnolencia, deteriorodel flujo espiratorio pico o volumenespiratorio forzado en un segundo,normalización o elevación de la PCO2

e hipoxemia persistente[4].

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Indicaciones de asistenciarespiratoria mecánica paramanejo en unidad de cuidadosintensivos

Se debe recurrir a esta modalidad te-rapéutica en pacientes con crisisasmática grave, como último recursode manejo cuando los demás trata-mientos han fallado. Las indicacionesestablecidas de asistencia respiratoriamecánica son:

• PaCO2 >55 mm Hg.

• PaO2 <60 mm Hg (con FiO

2 >60%)

• Fatiga respiratoria.

• Incremento del trabajo respiratorioo incrementos de 5 mm Hg por hora.

• Alteración del estado de conciencia

• Hipoventilación grave.

• Inestabilidad hemodinámica[4].

Figura 2. Evaluación de la respuesta al tratamiento.

Pobre respuestaen 1 horaHospitalizar:si hay factores deriesgo.Examen físicoconfusoconfusPaCO>45PEF>30PO<60pPaCO2>45

BuenarespuestaSostenida por1 horaExamen físiconormalPEF>70%SaO2 <95%

RespuestaincompletaHospitalizarsi hay factoresde riesgoPEF<70%SaO

2 no mejora

Alta:agonista β2inhaladoEsteroide oralEducaciónCorticoideinhalado*

Hospitalizar:agonista β2 másipratropio,EsteroidessistémicosO

2, Considere

aminofilina IV

Egreso a su domicilio siPEF>60%

Ingresar a cuidados intensivossi no hay mejoría en 6 a 12 horas

Ingresar a unidad de cuidadointensivoAgonistas β2 más ipratropio inhaladoEsteroide, IVO

2

Considerar agonista β2, IVConsiderar aminofilina, IVConsiderar magnesio, IVPosible intubación y asistenciarespiratoria mecánica

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Manejo de salida

Criterios para dar de alta delservicio de urgencias

- Evolución hacia la mejoría y esta-bilidad por 4 horas con la terapiaestablecida.

- Gravedad leve de la crisis.

- Apoyo en casa para continuar el tra-tamiento iniciado en urgencias.

- Cumplimiento del paciente y su fa-milia del tratamiento.

- FEP ≥ 60% del predicho o del me-jor personal.

- SaO2 > 90 en Bogotá ó 92% a niveldel mar.

Una vez se ha evaluado al pacien-te y se considera dar de alta, se debepreparar para el manejo de su enfer-medad de manera ambulatoria.

Se incluye educación en el temadel asma, signos y síntomas de cri-sis o exacerbación. El paciente o suspadres deben ser capaces de evaluarla frecuencia respiratoria, la frecuen-cia cardiaca, la detección del uso demúsculos accesorios, la presencia desibilancias audibles a distancia, rea-lizar una revisión técnica del uso deinhaladores e inhalocámaras y man-tener una comunicación permanen-te y objetiva con el médico y decidircuándo asistir a un servicio de ur-gencias.

El tratamiento de la crisis en casadebe incluir manejo con salbutamol,2 inhalaciones cada 20 minutos duran-te una hora, si hay mejoría 2 a 4 inha-laciones cada 3 a 4 horas, si larespuesta al manejo con agonistas β2de acción corta no es rápida y sosteni-da después de la primera hora se re-comienda una dosis de prednisolonade 1 a 2 mg/kg al día[13].

Medicamentos

- Salbutamol por inhalador: dos in-halaciones cada 4 a 6 horas duran-te 5 a 7 días, dosis que se debereducir hasta suspender, según lamejoría clínica y funcional.

Se usará en casa según necesidaddespués de la recuperación de la crisiscon base en la información dada al pa-ciente de signos y síntomas clínicos decrisis o exacerbación de la enfermedad.

- Prednisolona: 1 a 2 mg por kilogra-mo por día hasta completar 3 a 5 días.

- Corticoide inhalado: en los pacien-tes con clasificación crónica persis-tente o pacientes crónicos sinmanejo previo adecuado.

Controles médicos

- Control con médico pediatra en lasemana posterior al egreso.

- Control con neumología o alergo-logía pediátrica durante el mes si-guiente.

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Anexo

Algoritmo para manejo de crisis de asma en casa


DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD- FEP, persistente menor del 80% del mejor personal o del predicho.- Cuadro clínico: tos, dificultad respiratoria, sibilancias, uso de

músculos accesorios y tirajes.

TRATAMIENTO INICIAL- Agonista β2 de corta acción hasta trestratamientos en una hora

RESPUESTA INCOMPLETAEpisodio moderado-Si FEP 60%-80% predi-cho o mejor personal-Adicionar glucocorticoi-des orales los agonistasβ2 continuos-Consultar a su médico

POBRE RESPUESTAEpisodio grave- Si FEP<60% predicho o

mejor personal.- Agregar glucocorticoides

orales- Repetir agonista β2 inme-

diatamente- Agregar anticolinérgicos- Transporte inmediato a

urgencias- Considerar ambulancia

BUENA RESPUESTAEpisodio leve- Si FEP>80% del predi-

cho o mejor personal.Respuesta sostenida a losagonistas β2 por 4 horas

- Continuar agonistas β2por 3-4 horas por 24-48horas

Contactar al médicopara instrucciones

Contactar al médicopara instrucciones Acudir a urgencias

crisis asmatica manejo

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