criterios de derivaciÓn e ingreso en la epoc
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Documento de Consenso
CRITERIOS DE DERIVACIÓN E INGRESO EN LA EPOC
ESTE CONSENSO HA SIDO REALIZADO Y PATROCINADO POR LAS SIGUIENTES SOCIEDADES CIENTÍFICAS:
Sociedad Castellano-Leonesa y Cántabra de Patología respiratoria (SOCALPAR)
Sociedad Castellano Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (SocalemFYC)
Sociedad de Médicos de Atención Primaria de Castilla y León (SEMERGEN)
Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG-Castilla y León)
Sociedad de Emergencias de castilla y León (SEMESCyL)
COORDINADORA:
Mª Ángeles Fernández Jorge (SOCALPAR). Neumóloga. Sección de Neumología. Complejo
Asistencial de Palencia.
AUTORES:
Jesús Ángel Moche Loeri (SocalemFYC)
Julio Leopoldo Zamarrón Moreno (SEMERGEN)
Mª Teresa Jorge Bravo (SEMG)
Rosa Iban Ochoa (SEMES)
Félix del Campo Matías (SOCALPAR)
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INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es, entre todas las enfermedades respiratorias, la de mayor prevalencia e impacto socioeconómico y una de las principales en la patología en general.
Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud hay en estos momentos 210 millones de personas en el mundo que padecen EPOC.
El estudio que este organismo llevo a cabo en 1990 revelaba una prevalencia mundial de 9.3 /100.000 habitantes en hombres y de 7.3 casos /100.000 habitantes en mujeres.
La revisión sistemática y metaanálisis llevada acabo por Halbert et al en 2006 indican una prevalencia en la población general a partir de los 40 años del 8-10% en adultos.
El reciente estudio epidemiológico llevado a cabo en España, conocido como EPISCAN, pone de manifiesto una prevalencia de 10.2% en la población de 40-80 años (15.1 % para hombres y 5.7% en mujeres) definiendo EPOC con el criterio GOLD, como cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0.70.
Este mismo estudio estima que actualmente hay en nuestro país 2.185.764 casos de EPOC y que un 73% no está diagnosticado todavía.
CONCEPTOS GENERALES
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por presentar una limitación crónica al flujo aéreo, poco reversible y relacionada fundamentalmente con una reacción inflamatoria anómala, debida principalmente al humo del tabaco.
La EPOC es una enfermedad compleja y progresiva con una presentación clínica variada y a veces poco expresiva.
El diagnóstico de EPOC supone la demostración, mediante espirometría forzada y prueba broncodilatadora, de la obstrucción al flujo aéreo poco o nada reversible.
Debemos poner en marcha este proceso diagnóstico ante cualquier persona adulta (más de 35-40 años) con exposición a factores de riesgo, fundamentalmente tabaco, combustión de biomasa u otra fuente de exposición que presenten síntomas respiratorios como tos crónica, expectoración y/o disnea.
Tanto Atención Primaria como Neumología valoran pacientes EPOC. Sea quien sea el profesional médico que atiende a estos pacientes debe tener muy claro tanto la sospecha clínica como los criterios espirométricos para establecer un diagnóstico de certeza.
La confirmación diagnóstica mediante espirometría puede llevarse a cabo en
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Atención Primaria, siempre que dispongan del instrumental y técnicos formados que garanticen la calidad de la prueba para que los resultados tengan valor clínico.
Se considera que existe limitación u obstrucción al flujo aéreo cuando el cociente FEV1 (flujo espirado en el primer segundo) / FVC (capacidad vital forzada) postbroncodilatador es inferior a 0.7.
El siguiente paso, una vez establecida la confirmación diagnóstica, sería caracterizar el fenotipo clínico y posteriormente valorar la gravedad de la enfermedad.
Teniendo en cuenta su faceta multidimensional, en los pacientes más graves, se requiere generalmente el concurso de Neumología como segundo nivel asistencial.
La gravedad de la limitación al flujo aéreo se valora mediante el FEV1 expresado como un porcentaje respecto al valor de referencia.
IMPACTO SOCIOSANITARIO
Junto a la elevada prevalencia de la EPOC hay que destacar el enorme impacto sociosanitario que viene determinado por tres factores fundamentalmente:
1. Mortalidad
2. Gastos
3. Ingresos hospitalarios que a su vez condicionan con su influencia la mortalidad y gastos sociosanitarios.
MORTALIDAD
Aunque, según estimaciones previas, la EPOC iba a ser la tercera causa de muerte en el mundo en el año 2030, la realidad es que esto ha ocurrido ya en el año 2010. La tasa de mortalidad por EPOC por 100.000 habitantes en España (año 2008) y ajustada por la población mundial, fue de 449.22 en hombres y 238.47 en mujeres. Aunque varían según provincias, aumenta con la edad sobre todo en hombres mayores de 55 años.
No obstante en la última década se observa una tendencia a disminuir esta tasa de mortalidad tanto en hombres como en mujeres.
Por otro lado la EPOC ocupa el séptimo lugar en Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) (DALY) con un 3.1% del total de AVAD perdidos. Hay que tener en cuenta que un AVAD equivale a la pérdida de un año de vida en completa salud.
Los ingresos hospitalarios la favorecen tanto la mortalidad como los AVAD y de hecho al año del alta hospitalaria fallecen entre el 22 y 43% según las series.
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GASTOS
Una enfermedad crónica y progresiva como la EPOC determina un elevado coste, con un consumo de recursos sanitarios muy grande.
El último estudio del Sistema Nacional de Salud (año 2009) estima 750-1000 millones de euros / año de costes de la EPOC en España.
El coste medio por paciente supone entre 1712-3238 euros/año de costes directos que se distribuyen en: 40-45% como gastos hospitalarios, 35-40% en medicamentos y 15-25% en visitas y pruebas diagnósticas. A este presupuesto habría que añadir el correspondiente a costes indirectos.
En el año 2011 la población española, según el instituto nacional de estadística, alcanzó las 41.439.006 personas de las cuales más de la mitad (21.962.694) son mayores de 40 años y se estiman 2.185.764 casos de EPOC en el momento actual.
De acuerdo con estos datos, los gastos imputables a la EPOC alcanzarían los 6.500 millones de euros por año.
Esto constituye aproximadamente el 2% del presupuesto anual del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad.
INGRESOS HOSPITALARIOS
La EPOC es una enfermedad que cursa con cambios frecuentes en el estado clínico habitual de los pacientes con episodios de empeoramiento de los síntomas clínicos que requieren modificaciones en el tratamiento. Esta faceta se conoce como agudización o exacerbación (eEPOC).
Estas agudizaciones, aunque variables en frecuencia e intensidad, son muy importantes en la historia natural de la enfermedad: Condicionan peor calidad de vida (CVRS). Repercuten en la función pulmonar que tarda semanas en recuperarse. Favorecen una mayor aceleración en el deterioro natural de la mencionada función pulmonar. Generan elevados costes y afectan a la progresión multidimensional de la enfermedad.
Todo esto incide negativamente sobre la supervivencia favoreciendo la mortalidad.
Estos aspectos cobran especial importancia cuando la exacerbación requiere ingreso hospitalario, situación que se produce en el 40-60% de las agudizaciones.
Estudios españoles indican que en nuestro país se producen 216 hospitalizaciones /100.000 habitantes y año. En muchas ocasiones estos casos son reincidentes, se trata de reingresos.
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La EPOC es una de las patologías que más reingresos causa en nuestros hospitales. A los 30 días del alta hospitalaria el 12.7% de los pacientes vuelve a ingresar.
Además, los pacientes con EPOC que reingresan presentan una elevada mortalidad: 11 % intrahospitalaria y 33 % a los 6 meses, manteniendo sólo el 26 % de ellos un buen nivel de calidad de vida pasados 6 meses del alta (5).
El ingreso de un paciente supone un fracaso previo en el control del mismo y repercute negativamente tanto en el capítulo de gastos como en la calidad de vida y supervivencia del paciente.
Es por tanto muy importante que exista un adecuado control clínico del mismo y unos criterios claros de cuando debe ser derivado a consultas o a urgencias para ser ingresado.
Debe existir una interacción entre los diferentes niveles de atención (Familia, Urgencias y Neumología) muy estrecha y bien definida que permita un adecuado control del paciente y evite estancias hospitalarias innecesarias. Esta interacción aportará calidad de vida al paciente y evitara costes innecesarios.
La asistencia y el manejo del EPOC debe ser una responsabilidad compartida entre AP y Neumología, sin olvidar el importante papel que juegan los servicios de Urgencias en la atención a los pacientes exacerbados y su responsabilidad en cuanto a derivar o ingresar al paciente.
Es fundamental, por tanto, establecer una comunicación y unos criterios de flujo y derivación consensuados entre todos los estamentos implicados.
Nuestra Comunidad está compuesta por nueve provincias con infraestructura sanitaria diferente que debe tenerse en cuenta a la hora de establecer estos diagramas de flujo y derivación de pacientes para que todos tengan cabida en los mismos.
Todo ello determina y constituye el propósito de este documento de consenso.
OBJETIVOS
El objetivo de este documento es establecer los criterios de derivación del paciente con EPOC desde Atención Primaria a Neumología y /o Urgencias Hospitalarias y en sentido inverso.
Una actuación responsable y adecuada a cada circunstancia repercutirá en la calidad de vida del paciente y evitará derivaciones y /o ingresos improcedentes que inciden negativamente tanto en la calidad de vida como en el incremento del gasto.
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El documento pretende fijar con claridad las pautas de actuación sobre “cuándo, cómo y dónde “derivar a un paciente con EPOC:
DERIVACIÓN
La mayoría de los pacientes con EPOC pueden manejarse en el ámbito de Atención Primaria; sin embargo existen determinados síntomas y signos indicativos de un mayor riesgo o gravedad, cuya presencia son indicación de derivación hospitalaria.
Cuando un paciente EPOC acude a su centro de salud, su médico de familia debe decidir si la situación del paciente puede ser resuelta en AP o el estado o circunstancias del paciente requieren consultar con Neumología o bien es necesaria una evaluación a corto plazo en un Servicio de Urgencias.
Esta valoración inicial debe contemplar la prioridad con que debe ser atendido y tener en cuenta las posibilidades que oferta cada servicio de Neumología de referencia.
Es decir, que el médico de Atención Primaria debe plantearse varias preguntas ¿Cuándo derivar? ¿Con qué prioridad? ¿Dónde exactamente? ¿De qué manera?
¿QUÉ SITUACIONES O CIRCUNSTANCIAS DEBEN CONSIDERARSE PARA DERIVAR UN EPOC A NEUMOLOGÍA? ES DECIR ¿CUÁNDO?
1. Dudas en el diagnóstico (patrones mixtos y restrictivos en la espirometría) o en la determinación del fenotipo.
2. Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 ó más al año).3. Presencia de cor pulmonale.4. Tras un ingreso hospitalario a causa de la EPOC (en caso de que no haya
sido atendido por un neumólogo).5. Pacientes con Bodex igual o mayor de 5. 6. Los clasificados como EPOC grave o muy grave7. Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.8. Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1-
antitripsina o con concentraciones plasmáticas bajas de la enzima.9. Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos.10. Disnea desproporcionada en pacientes con obstrucción de grado moderado
(FEV1 >50%).11. Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar (Perdida anual de FEV1>
50 ml).
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNIDAD DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA
• Fumadores que no han conseguido dejar de fumar tras varios intentos tratados por un profesional sanitario.
• Fumadores con enfermedades graves
¿ES URGENTE O PREFERENTE ESTA DERIVACIÓN?
Una vez que el médico de familia ha considerado oportuna la derivación a Neumología debe plantearse la prioridad con la que debe tramitar esta derivación teniendo en cuenta la infraestructura y organización del servicio de su centro de referencia.
¿CÓMO TRAMITAR LA DERIVACIÓN?
Independientemente de la prioridad siempre deben constar los siguientes aspectos:• Motivo de la derivación.• Indicar sintomatología (disnea, color y volumen de esputo) agudizaciones
previas y gravedad basal de la EPOC.• Exploración física: Nivel de consciencia, cianosis, uso de músculos
accesorios, edemas, presión arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca.• Antecedentes del paciente: enfermedades asociadas.• Estudios realizados: Pulsioximetría, Rx, ECG, analítica etc.• Tratamientos previos y actuales.
El Neumólogo debe responder a la propuesta de derivación indicando:• Resultado de las pruebas realizadas• Juicio diagnostico actualizado incluyendo gravedad y fenotipo.• Tratamiento• Pautas a seguir en cuanto a revisiones: AP, Neumología...
¿CUÁNDO DERIVAR AL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO?
• EPOC agudizado con signos de gravedad (Agudización grave y muy grave)
• EPOC agudizado con mala respuesta al tratamiento (evolución desfavorable, empeoramiento en 12-24 horas a pesar del tratamiento)
• EPOC agudizado que no puede ser tratado en domicilio• EPOC agudizado subsidiario de terapias respiratorias como VMNI /
Oxígeno.• Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotorax, insuficiencia
cardiaca, embolia pulmonar, etc.).• Deterioro del estado general
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CRITERIOS O DIAGNÓSTICO DE AGUDIZACIÓN DE EPOC
Para establecer que el paciente es un EPOC con una nueva agudización se requiere cumpla estos criterios:
1. Debe existir un diagnostico previo de EPOC2. Empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios.3. No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas
cuatro semanas.4. Descartar otras cusas de disnea. (Tabla)
Si no hay diagnóstico confirmado con espirometría la guía GesEPOC recomienda utilizar el término “posible agudización de EPOC” y confirmar el diagnóstico cuando esté estabilizado.En la valoración de síntomas respiratorios se aconseja utilizar la escala MRC para valoración de la disnea.
Si el paciente ha recibido en el último mes tratamiento por una agudización el episodio actual se cataloga como recaída o fracaso terapéutico. Esto no significa que no deba ser derivado a Neumología o Urgencias.
CAUSAS DE INCREMENTO DE DISNEA EN EPOC
1. Respiratorias: • Neumonía• Neumotórax• Embolia pulmonar• Derrame pleural• Traumatismo torácico
2. Cardiacas:• Insuficiencia cardiaca• Arritmias• Cardiopatía isquémica aguda
3. Obstrucción de la vía aérea superior
CRITERIOS DE GRAVEDAD EN EPOC AGUDIZADO (GESEPOC)
1. Agudización muy grave (amenaza vital):• Parada respiratoria• Disminución del nivel de consciencia• Inestabilidad hemodinámica• Acidosis respiratoria grave. (pH < 7.30)
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2. Agudización grave: Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno del apartado anterior.
• Disnea 3-4 de la escala MRC.• Cianosis de nueva aparición• Utilización de la musculatura accesoria.• Edemas periféricos de nueva aparición.• SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg• PaCO2 > 45 mmHg sin antecedentes de hipercapnia previa.• Acidosis respiratoria moderada (pH 7.30-7.35)• Enfermedades asociadas significativamente graves.• Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca etc.)
3. Agudización moderada: Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los anteriores:
• FEV1 basal < 50%• Enfermedad cardiaca no grave• Historia de dos o más agudizaciones en el último año.
4- Agudización leve: Cuando no se dan los supuestos anteriores.
Se considera enfermedad asociada significativa grave situaciones como: Cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía moderada-grave etc.
SERVICIO DE URGENCIAS
La asistencia al paciente en el servicio de Urgencias se establece en cuatro fases:
1. Admisión y clasificación:
Es imprescindible un primer paso de clasificación del paciente mediante un sistema de cribado estructurado y validado en función de los síntomas y signos encontrados y valoración de la gravedad.Se pretende en este primer momento establecer la priorización asistencial. El sistema español de triaje SET establece cinco niveles de priorización.
Se consideran constantes vitales alteradas dos o más de las siguientes:• Presión arterial sistólica (PAS) < 90 o >/ = 200 mmHg.• Frecuencia cardiaca </= 40 o >/= 125 lat. /min.• Frecuencia respiratoria </= 10 o >/= 30 respiraciones/min.• SO2 <92 %• Temperatura < 35.5 o > 40 cg.• Glucemia capilar < 40 MG/dl• Glasgow </= 14.
Se consideran signos vitales alterados:• Piel fría y pálida, o sudada y caliente o muy caliente.• Falta de pulso radial, pulso débil o muy fuerte.
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• Pulso muy lento o muy rápido.• Respiración lenta y profunda o superficial y rápida.• Somnolencia o confusión.
2. Asistencia
En el Servicio de Urgencias una vez que el paciente es evaluado y tratado se decide dónde debe ser derivado (niveles asistenciales):
1. Nivel 1 (amenaza vital): Son subsidiarios de ingreso en UCI las siguientes situaciones: Agudización muy grave y otras situaciones como:
• Disnea grave que no responde al tratamiento inicial• Hipoxemia refractaria (PaO2< 40 mmHg)• Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH< 7.25) a pesar de VMNI
2- Nivel 2 y 3. El tratamiento y observación se lleva a cabo en el servicio de urgencias:Nivel 2: Fundamentalmente insuficiencia respiratoria con enfermedades asociadas graves.Nivel 3: No hay ni insuficiencia respiratoria ni comorbilidad grave.Tras un periodo de observación de 30-60 minutos debe ser reevaluado para determinar su alta hospitalaria o ingreso en planta.
Se considera subsidiario de ingreso en planta cuando:• Ausencia de mejoría tras el tratamiento correcto en sala de
observación (6-12 horas).• Acidosis respiratoria (pH < 7.35)• Insuficiencia respiratoria de reciente aparición.• Necesidad de VMNI• Imposibilidad de tratamiento en domicilio• Presencia de complicaciones o comorbilidades graves:
• Neumonía• Derrame pleural• Neumotórax• Enfermedad venosa tromboembólica• Traumatismo torácico con fracturas costales y/o contusión
pulmonar• Alteraciones cardiovasculares relevantes (arritmias no
controladas, insuficiencia cardiaca…)• Anemia grave• Insuficiencia renal
3. Evolución y Resolución:
Una vez agotado el periodo de observación se procede a derivación de ingreso hospitalario o es dado de alta directamente a su domicilio.
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Cuando el paciente es dado de alta a su domicilio suele recomendarse revisión en Neumología independientemente del control de su médico de AP. Esto es imprescindible si el paciente no tiene confirmado el diagnóstico con espirometría.
En algunas provincias existe la posibilidad de hospitalización a domicilio que representa una alternativa asistencial para los pacientes EPOC agudizados sin acidosis.
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA (GESEPOC)
• El paciente es capaz de caminar por la habitación• No se precisan broncodilatadores de acción corta cada menos de 4
horas.• El paciente es capaz de comer y dormir sin frecuentes despertares
debidos a la disnea.• Estabilidad clínica 12-24 horas.• Estabilidad gasométrica durante 12-24 horas.• Correcto uso de la medicación por parte del paciente y/o del cuidador.• Garantía de continuidad asistencial.
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• Dudasdiagnósticas(patrónmixto/restrictivo)oenladeterminacióndel fenotipo
• Exacerbacionesfrecuentes• CorPulmonale.• DespuésdeuningresoporEPOCnoatendidoporNeumología.• Bodex>5• EPOCgraveymuygrave.• IndicacióndeOxigenoterapiay/oValoracióndecirugía.• JóvenesoconsospechadedéficitAAT.• DisneadesproporcionadaenEPOCmoderado.• Rápidodeterioroclínicoodelafunciónpulmonar.
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SOSPECHA CLÍNICA EN EPOC
EPOC en AP
EDAD > 35 años
ESTABLE AGUDIZADO
AP
Leve Moderado Grave
URGENCIASNEUMOLOGÍASEGUIMIENTOAP
TABACO
Deshabituación
ESPIROMETRÍA AP
DIAGNÓSTICA
FENOTIPACIÓN
TRATAMIENTO
COMPLETAR ESTUDIO
AP SEGUIMIENTO AP SEGUIMIENTONEUMOLOGÍA
NO DIAGNÓSTICA
NO ESPIROMETRÍA AP
TABACO SINTOMAS RESPIRATORIOS
Mala respuesta trato.Périda > 50ml/año FEV1
Dudas diagnósticasJoven (deficit AAT)Revisión rutinaria
EPOC con algo más
DERIVACIÓN NEUMOLOGÍA
Derivaciones del EPOC desde AP
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Valoración de EPOC en Urgencias
NIVEL 1
Amenaza Viral 1. Respiratoria + enfermedad asociada
grave
No IR ni enfermedad grave
Tratamiento y observación en Urgencias 30-60 minutosUCI
NIVEL 2
INGRESO EN PLANTA
No mejoría
Si
No
No
Si
Mejoría
NIVEL 3*
ALTA A DOMICILIO
ESPIROMETRÍA
¿Se han conseguido 3 maniobras aceptables?
¿Hay reproducibilidad? 150 ml
Seleccionar maniobra con mejor FVC y FEV1
Interpretación
* Incluir nivel 4 o 5 si procede
Criterios de calidad de espirometría. Aconsejable informar del grado de calidad.
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