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CRITERIOS DE SELECCIÓN Y
POLÍTICA DE USO DE
ANTIMICROBIANOS
CURSO TRIENAL DE INFECTOLOGÍA
SOCIEDAD DE INFECTOLOGÍA DE CÓRDOBA
20 de Septiembre de 2014
Dr. Gustavo A. MartínezMédico Infectólogo
Coordinador de C.IACS
HOSPITAL RAWSON
PARA PENSAR…
«Es increíble con qué poca lectura puede practicar medicina un médico, pero no es increíble lo mal que lo puede hacer»
«El jabón, el agua y el sentido común son los mejores desinfectantes.»
Sir William Osler
Ontario – Canadá 1849-1919
CONCEPTOS: EVIDENCIA
(del latín, video, ver)
es un conocimiento
que se nos aparece
intuitivamente de tal
manera que podemos
afirmar la validez de
su contenido, como
verdadero, con
certeza, sin sombra
de duda.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
FIEBRE
INFECCIÓN
ATM
CURACIÓN
SOFISMA: FIEBRE = INFECCIÓN = ATM = CURACIÓN
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
Interacción de elementos en la elección:
PacienteMicroorganismo
Antimicrobiano a utilizar
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
Microorganismo que causan la
infección:
Tipo de infección
Grado de virulencia
Susceptibilidad a los diferentes
ATM
Efecto inóculo (B- lactámicos)
Efecto post ATB
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
El paciente que tiene la infección:
Gravedad Clínica
Localizaciones y etiologías
Antecedentes previos de ATM
Edad
Alteraciones
genéticas, metabólicas, fisiológicas o
patológicas.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
El ATM a utilizar:
Espectros de actividad
Pruebas de eficacia clínica
Farmacocinética
Farmacodinamia
Perfiles de toxicidad
Costos
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
PREGUNTAS A RESPONDER ANTES DE INDICAR UN ATM:
1) Tiene el paciente una infección?
2) Qué microorganismos tienen mayor
probabilidad de causar la infección?
3) Está indicado un ATM como
tratamiento?
4) Se han tomado muestras para estudio
microbiológico?
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
5) Cuál es el ATM más adecuado?
6) Existe la posibilidad de enfrentarse
con un agente resistente?
7) Cuál sería la mejor vía de
administración?
8) Cuál es la dosis y el intervalo
apropiados para tratar esta infección?
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
9) Cuál es la duración más idónea para
lograr la curación?
10) El paciente tiene características
particulares que condicionen el tratamiento?
11) Cuál es el tratamiento más adecuado
en cuanto a costo – efecto?
12) Los resultados microbiológicos
plantean la necesidad de cambio?
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
Uso actual de ATM:
Características Baja calidad
Alta cantidad
USO INADECUADO > 50%
Conduce a:
Malos resultados clínicos
Costos excesivos: >30% presupuesto de farmacia
Resistencia creciente a ATM
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
Fleming, 1945:
“La más grande posibilidad de falla en la automedicación es el uso de dosis demasiado pequeñas que en vez de depurar la infección, permite a los microbios ser educados para resistir a la penicilina y un huésped de organismos firmes ante la penicilina puede liberarlos, pudiendo ser pasados a otros individuos y de ellos a otros hasta que alcancen a alguien que desarrolle una septicemia o una neumonía de la cual la penicilina no lo pueda salvar”
APARICIÓN, INCREMENTO Y
DISEMINACIÓN DE LA RESISTENCIA
BACTERIANA
X
XX
BACTERIA SENSIBLE
BACTERIA RESISTENTE
X
X
ATM
12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los
Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados
Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud
Prevención de la transmisión
Uso acertado de los antimicrobianos
Diagnóstico y tratamiento eficaces
Prevención de la infección
12 Rompa la cadena11 Aísle el agente patóg.
10 Deje de tratar si hay cura9 Sepa rechazar la van.
8 Trate la infección, no la coloniz.7 Trate la infección, no la contam.
6 Use datos locales5 Practique el control de los atm.
4 Consulte a los expertos3 Adapte el tratamiento al agente patógeno
2 Retire los catéteres1 Vacune
Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) - 2007
Paso 3: Adapte el tratamiento al
agente patógeno
Acciones:
Cultive muestras del paciente
Concentre el tratamiento empírico en los
agentes patógenos probables y en el
antibiograma local
Concentre el tratamiento definitivo en los
agentes patógenos conocidos y en los
resultados de las pruebas de sensibilidad
Las pruebas diagnósticas broncoscópicas
lesivas reducen el uso de antimicrobianos en
casos presuntos de neumonía causada por
respirador
Diagnóstico Diagnóstico
lesivo no lesivo
Días sin 11,0 7,5 p < 0,001
antimicrobianos
(al día 28)
Mortalidad 16,2% 25,8% p = 0,022
Fuente: Fagon JY, et al: Ann Intern Med 2000;132:621-30
12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados
Paso 8: Trate la infección,
no la colonización
Acciones:
Trate la neumonía, no el aspirado traqueal
Trate la bacteriemia, no la punta del
catéter
Trate la infección urinaria, no la sonda
permanente
Paso 10: Deje de tratar si la
infección se cura o es poco
probable
Acciones: Absténgase de usar antimicrobianos:
Cuando la infección se haya curado
Cuando los cultivos sean negativos y la
infección sea poco probable
Cuando no se haya diagnosticado
infección
12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados
CONTAMOS CON
RECURSOS
ANTIMICROBIANOS
SUFICIENTES?
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
Nuevas moléculas de Anti-infecciosos en
estudio en los últimos años:
Anti-VIH 12
Otros Antivirales 5
Antibacterianos 5
Antiparasitarios 5
Antifúngicos 3
Tópicos 1
CID 2004:38
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
Nuevas moléculas en investigación en los últimos años:
Depresión 14
Ansiedad 9
Hiperactividad vesical 8
Osteoporosis 7
Antibacterianos 5
Disfunción eréctil 4
Obesidad 3
CID 2004:38
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
Hacia dónde vamos?
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
Entre 2003 y 2007, la FDA sólo aprobó cinco
nuevos antibióticos.
16 autorizados en el periodo de 1983 a 1987.
Un reciente estudio europeo puso de
manifiesto que sólo 15 fármacos de este tipo
se consideran prometedores para el futuro.
Línea del tiempo y ATB
ALGUNAS RECOMENDACIONES
“The SOS response controls integron recombination”
“Los antibióticos que actúan contra el ADN bacteriano no se pueden utilizar de forma alegre, sino con mucho cuidado, sobre todo en el caso de las quinolonas que, a la luz de los últimos resultados, deberían formar parte de los antibióticos de reserva que hay en los hospitales, en lugar de usarlos de forma indiscriminada.”
Jordi Barbé - Mayo 2009 - Fuente: Science
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
Copyright © 2004 by the American College of Chest Physicians
Volume 125(3) March 2004 pp 811-813
No More Equivalence Trials for Antibiotics in
Exacerbations of COPD, Please
[Editorials]
Miravitlles, Marc MD; Torres, Antoni MD, FCCP
Barcelona, Spain
Dr. Miravitlles is Senior Researcher and Dr. Torres is Director, Institut Clínic de Pneumologia i Cirurgia Toràcica.
Reproduction of this article is prohibited without written permission from the American College of Chest Physicians (e-
mail: [email protected]).
Correspondence to: Antoni Torres, MD, FCCP, Servei de Pneumologia, Institut Clínic de Pneumologia i Cirurgia Toràcica
(IDIBAPS), Hospital Clínic (escalera 12, planta 0), Villarroel 170, 08036 Barcelona, Spain; e-mail: [email protected]
Full Text=L|S.sh.15
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
ANTIMICROBIANOS
Historia de la política de uso de
ATM
25/09/2014
En la década del ´70 primeros informes sobre uso
racional de ATM
Entre los ´70 y los ´90 Ciclado de Antimicrobianos
1980 programas (Estudio de Gerding – 1988)
Gerding DN
Antimicrobial cycling:
Lessons learned from the
aminoglycoside experience.Infect Control Hosp Epidemiol
2000;21(Suppl.):S12-S17
Sobre el nivel de resistencias y el
uso inapropiado de
antimicrobianos:Guidelines for the prevention of Antimicrobial resistance in Hospital. Clinical Infectious
Diseases 1997;25:584-99.
…“ el nivel resistencia antimicrobiana en algunos
hospitales ha aumentado hasta tal punto, que no
existen antimicrobianos disponibles para tratar
determinados patógenos. Esta situación no
puede ser tolerada. La necesidad de medidas
correctoras y preventivas es urgente.”
Sobre el nivel de resistencias y el
uso inapropiado de antimicrobianos
En su reciente informe anual sobre riesgos globales,
el Foro Económico Mundial (WEF) concluyó que
posiblemente el mayor riesgo. . . para la salud
humana se presenta en forma de bacterias
resistentes a los antibióticos.
The Future of Antibiotics and Resistance
Brad Spellberg, M.D., John G. Bartlett, M.D., and David N. Gilbert, M.D.
N Engl J Med 2013; 368:299-302January 24, 2013DOI: 10.1056/NEJMp1215093
Estrategias para un programa
de Uso de ATB
Auditoria prospectiva con intervención
cíclica del uso de ATB.
Formulario de restricción y pre-
autorización.
Infectious Diseases Society of America and Society for Healthcare Epidemiology of
America Guidelines for Developing an Institutinal Program to Enahnce
Antimicrobial Stewardship. CID 2007;44:159-177
Métodos para mejorar el uso de los
antimicrobianos
Educación pasiva del personal de salud
Formularios normalizados para las hojas de
pedidos de antimicrobianos
Restricciones en el formulario de medicamentos
Aprobación previa para iniciar/continuar
Sustitución o cambio en la farmacia
Evaluación multidisciplinaria de la utilización de
medicamentos (EMUM)
Enlace a: SHEA / IDSA: Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance
in Hospitals
Política de AntibióticosRECETARIO DE ANTIBIOTICOS DE USO
RESTRINGIDO
Apellido y Nombre Paciente HC:
Sala: Cama: Fecha:
Diagnóstico:
Bacteriológico:
Directo:
Cultivo:
Fármaco:
Dosis: Intervalo: Vía:
Fármaco:
Dosis: Intervalo: Vía:
Tratamiento empírico: (48 hs): SI NO
Tiempo de Tratamiento: Días
Justificación:
VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
INFORMACIÓN PARA LA
ACCIÓN
IMPORTANCIA DE…
Vigilancia desarrollada
activa de IACS: UTI.
Desde laboratorio de microbiología de
IACS: Salas de Internación
ATB restringidos diariamente (ECIs) y
Farmacia
Datos de resistencia local
Hospital Rawson
Datos División Microbiología y
C.IACS
ANÁLISIS COMPARATIVO 2008-2010/2011-2013
P. aeruginosa – Internado – (n 131/154)
HOSPITAL RAWSON
0
10
20
30
40
50
60
70
AMK FEP CAZ CIP GEN IPM MEM TZP POL
43,7
20
17,6
51,3 51,3
15,1
17,8
28,8
0
35,9
14,5
8,5
43,3
37,3
16,3
17,9
28,8
0
2008-2010
2011-2013
Datos: División
Microbiología y C.IACS
Tendencia de consumos de Carbapenems
Junio de 2011 a Julio de 2014 (Hospitales
Públicos pcia. de Cba.)
Proporcionar a Microbiología, Enf. Infecciosas y Farmacia
recursos para garantizar el éxito de los programas
educacionales.
Disponer de personal apropiado para controlar la
adherencia a las políticas institucionales y a las guías y
recomendaciones de uso.
Adoptar medidas restrictivas específicas: impresos deprescripción de antimicrobianos.
Difusión por Microbiología de los perfiles de sensibilidad de
los microorganismos hacia los antimicrobianos.
Medidas de control en Hospitales
Propuestas por The British Society for Antimicrobial
Chemotherapy
RECOMENDACIONES
AFIANZAR LA BÚSQUEDA DEL AGENTE CAUSAL (estándar de
oro)
RE-EVALUAR TRATAMIENTOS A LAS 48 – 72 HS.
EVITAR ATM DE MUY AMPLIO ESPECTRO
PRACTICAR TERAPIA SECUENCIAL Y ALTA PRECOZ
SABER SUSPENDER ANTE LA FALTA DE CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
RECOMENDACIONES
ERRADICAR:
Le pongo ATB y me quedo tranquilo.
Por las dudas un ATB nunca viene mal
Le dejo profilaxis extendida
Los cultivos son negativos, pero…
El paciente está en Terapia!!
Cuando ingresó tenía fiebre.
CONCLUSIONES
Estimular Especialización del médico desde el
pre-grado
Formar infectólogos que sepan suspender
ATM
Promover políticas en todos los centros de
salud
Integrar áreas nuevas
(Agrónomos, Veterinarios, comunidad en
general)
MUCHAS GRACIAS
POR CUMPLIR CON LA HIGIENE
MANOS!!!!