RESUMEN

Objetivos: Primario: valorar la necesidad de una segunda en-doscopia con estudio anatomopatolgico para confirmar la cura-cin de todas las lceras gstricas diagnosticadas previamente me-diante endoscopia, en una poblacin de riesgo intermedio decncer gstrico. Secundario: correlacionar el juicio diagnsticodel endoscopista y el diagnstico anatomopatolgico.

Pacientes y mtodos: anlisis prospectivo de todos los pa-cientes diagnosticados de lcera gstrica mediante endoscopia enel Hospital General de Ciudad Real durante tres aos. Se recogie-ron datos demogrficos, clnicos, endoscpicos y anatomopatol-gicos de la primera y sucesivas endoscopias. Se tomaron al menosseis muestras de biopsia del nicho y se valor la presencia de H.pylori.

Resultados: se incluyeron 302 pacientes. Se diagnostic in-feccin por H. pylori en 173 (57%) y se document la toma deAINE en 113 (37%). El valor predictivo positivo y negativo paramalignidad del diagnstico endoscpico atendiendo a los pliegues,fondo y bordes del nicho fue de 34 y 97%, respectivamente. Lasegunda endoscopia slo diagnostic un paciente. Al final del se-guimiento, el diagnstico etiolgico fue de 276 casos de lcerapptica, 1 de lcera por enfermedad de Crohn y 25 de lceraneoplsica (21 adenocarcinomas, 4 linfomas).

Conclusiones: en una poblacin de riesgo intermedio de cn-cer gstrico, no est indicada la realizacin sistemtica de una se-gunda endoscopia en pacientes con lcera gstrica en los que lavisin endoscpica y la biopsia del nicho no indican malignidad.

Palabras clave: lcera gstrica. Neoplasia gstrica. Gastrosco-pia. Seguimiento.

INTRODUCCINLa lcera gstrica es una patologa relevante en el

campo de la gastroenterologa ya que, aunque su inciden-cia ha disminuido, sigue provocando una gran morbili-dad. Esto genera un elevado gasto sanitario tanto para tra-tar sus sntomas como las complicaciones derivadas (1).Adems hasta un 5% de las lesiones ulcerosas malignaspueden aparentar benignidad macroscpica (2). Por estemotivo, en la prctica clnica habitual se suele realizaruna endoscopia de control para confirmar la cicatrizacin

del nicho y descartar la presencia de neoplasia subyacen-te. La cuestin de si se debe o no realizar gastroscopia decontrol a todos los pacientes diagnosticados de lceragstrica es un tema controvertido. En los artculos publi-cados sobre el tema existe discrepancia entre los autores(3-8).

Por otra parte la prevalencia e incidencia del adenocar-cinoma gstrico han descendido en nuestro pas. Segndatos recogidos de los registros del Instituto Nacional deEstadstica la tasa estimada de mortalidad por cncer gs-trico es de 23,04 casos por 100.000 habitantes. Existenimportantes variaciones segn la regin, las mayores ta-sas corresponden a Castilla-Len y las menores a Catalu-a, Aragn, Andaluca y Murcia (Fig. 1). Castilla la Man-cha present una tasa intermedia de mortalidad en losaos 1996-2000 (9).

En este trabajo, nos planteamos como objetivo prima-rio la necesidad de realizar una segunda endoscopia conestudio anatomopatolgico de todas las lceras gstricasdiagnosticadas mediante endoscopia para confirmar sucuracin y descartar el origen neoplsico del nicho enuna poblacin de riesgo intermedio de cncer gstrico.

Como objetivos secundarios se describirn los snto-mas clnicos, los datos endoscpicos y anatomopatolgi-cos en relacin al diagnstico final de origen pptico("benignidad") o neoplsico ("malignidad") del nicho, yla etiologa de las lceras gstricas.

PACIENTES YMTODOSSe analizaron todos los pacientes a los que se les haba

realizado una gastroscopia en la Unidad de Endoscopiasdel Hospital General de Ciudad Real durante los aos2004, 2005 y 2006. Los datos se recogieron de formaprospectiva.

Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados me-diante endoscopia de lcera gstrica, definida como de-fecto de la mucosa que se extiende a travs de la muscu-lar de la mucosa y hacia la submucosa (4).

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Seguimiento endoscpico de la lcera gstrica en una poblacinde riesgo intermedio de cncer gstrico

M. D. Maas, A. Domper1, A. Albillos2, A. Hernndez1, P. Carpintero1, R. Lorente1, B. Lpez1, E. de laSanta1, J. Olmedo1 y E. Rodrguez1

Servicio de Medicina Interna y 1Unidad de Aparato Digestivo. Hospital General de Ciudad Real. 2Departamento deMedicina. Universidad de Alcal. Madrid

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Se excluyeron aquellos pacientes con: a) lesiones agu-das de la mucosa gstrica (LAMG) o gastritis erosivaaguda; con b) tumor o masa vegetante ulcerada; y c)aquellos con lcera gstrica en los que no fue posible dis-poner de una segunda gastroscopia, excepto si la biopsiatomada durante la primera endoscopia haba sido infor-mada como tumoral. Se consideraron LAMG las secun-darias a gastropata por antiinflamatorios no esteroideos(AINE), es decir, hemorragia subepitelial, congestinmucosa o erosiones aisladas en pacientes con epigastral-gia y toma documentada de AINE en el ltimo mes.

Se recogieron datos demogrficos, clnicos, endosc-picos y anatomopatolgicos. Entre otros se valor la in-gesta de alcohol, el hbito tabquico, la toma de AINE,los antecedentes personales o familiares de neoplasiagstrica y el sntoma que motiv la realizacin de la gas-troscopia, siguiendo el siguiente orden de prioridad: he-morragia digestiva alta (HDA), anemia, sndrome consti-tucional, nuseas y vmitos, dispepsia y otros.

Se recogieron los datos aportados por la primera y lasegunda exploracin endoscpica. En la primera, el en-doscopista valor el aspecto del nicho (tamao, fondo,bordes y morfologa de pliegues gstricos adyacentes aeste), su localizacin, nmero de lceras y la presencia deotras lesiones concomitantes. De todas las lceras gstri-cas diagnosticadas se tomaron y fijaron en formol un m-nimo de seis muestras de los bordes y otra de antro ocuerpo para valoracin de Helicobacter pylori (Hp).

Segn el aspecto macroscpico del fondo, los bordes ylos pliegues, las lceras gstricas se dividieron en tresgrupos: benignas, indeterminadas y malignas. Los crite-rios endoscpicos en los que se fundament el diagnsti-co endoscpico de benignidad, indeterminado o maligni-dad se recogen en la tabla I (4).

En la segunda exploracin endoscpica se valor lapersistencia del nicho ulceroso tras 8 a 12 semanas de tra-tamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP)y la erradicacin de Hp, mediante biopsia para estudiomicroscpico y test del aliento.

El anlisis estadstico se realiz con el paquete inform-tico SPSS12. Se efectu un anlisis descriptivo de los da-tos. Las variables cualitativas se describieron mediante la

frecuencia relativa. Para las variables cuantitativas se des-cribieron la media, la desviacin tpica y el rango. En cuan-to al anlisis inferencial las variables cualitativas se analiza-ron mediante Chi cuadrado y las cuantitativas mediantet-Student para medidas repetidas o test de Wilcoxon.

RESULTADOS

Durante el periodo del estudio se realizaron 9.100 gas-troscopias a 8.000 pacientes, fueron diagnosticados de l-cera gstrica 722 (9%) de estos. Se excluyeron del estu-dio 420 pacientes, por lo que se incluyeron finalmente untotal de 302 durante los tres aos de seguimiento (Fig. 2).

Las caractersticas epidemiolgicas referentes al sexo,edad, consumo de txicos, de AINE e infeccin por Hpse recogen en la tabla II. Un paciente tena antecedentesde neoplasia gstrica antral doce aos antes, se realizuna gastrectoma subtotal con anastomosis tipo BillrothII, la lcera se localiz en la vertiente gstrica de la bocaanastomtica. Dos (0,07%) pacientes presentaban antece-dentes de tumor gstrico en un familiar de primer grado.

El sntoma principal de consulta se recoge en la tablaIII. De los pacientes que consultaron por anemia, en 35casos era ferropnica, en 4 macroctica y en 1 normocti-ca. Dentro del grupo de otros sntomas, dos pacientesconsultaron por dolor torcico y uno por enolismo crni-co. El diagnstico anatomopatolgico fue maligno en 7casos que haban consultado por dispepsia, 9 por HDA, 2por anemia, 2 por nuseas, y 3 por sndrome constitucio-nal. La relacin entre sntomas y malignidad no fue esta-dsticamente significativa.Tabla I. Criterios endoscpicos para definir una lcera como

benigna, indeterminada o maligna (4)

Caractersticas endoscpicas de la lcera Opinin endoscpicagstrica (criterios de malignidad)

1. Fondo sucio, con superficie irregular o con No cumple ningn criterio:reas de diferente coloracin lcera benigna

Cumple un solo criterio:2. Borde irregular o nodular lcera indeterminada

Cumple dos o tres criterios:3. Pliegues asimtricos, irregulares lcera maligna

Tabla II. Caractersticas epidemiolgicas de los pacientesincluidos

Caractersticas N de pacientes

Sexo 169 (56%) varonesEdad media 62,7 (23-91)Fumadores 48 (15,9%)Consumo de alcohol 31 (10,3%)Consumo de AINE 113 (37,4%)Infeccin por Helicobacter pylori 173 (57,3%)No consumo de AINE ni Helicobacter pylori 74 (24,5%)

Tabla III. Sntoma principal de consulta

Sntoma principal de consulta N de pacientes

Dispepsia 134 (44,4%)HDA 87 (28,8%)Anemia 40 (13,2%)Nuseas o vmitos 22 (7,3%)Sndrome constitucional 16 (5,3%)Otros 3 (1%)

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En 145 casos (48%) la lcera se localiz en el antro, en71 (23,5%) en el cuerpo, en 57 (18,9%) en la incisura an-gularis, en 24 (7,9%) en el canal pilrico y en 5 (1,7%) enel frnix. Se diagnosticaron de malignidad 3 de las lce-ras localizadas en antro, 12 en cuerpo, 6 en la incisura an-gularis y 2 en frnix. La relacin entre localizacin y ma-lignidad no fue estadsticamente significativa.

El tamao de la lcera gstrica fue menor de 1 cm en217 pacientes (71,9%), de 1 a 3 cm en 78 (25,8%), y ma-yor de 3 cm en 7 (2,3%). En este ltimo grupo, 3 tomabanAINE y 2 fueron Hp positivo. La anatoma patolgica fuemaligna en 9 casos menores de 1 cm, en 12 entre 1-3 cm,y en 2 mayores de 3 cm. Tampoco hubo en este caso sig-nificacin estadstica.

Veinte pacientes (6,6%) tenan lceras gstricas mlti-ples. De estos, 14 (70%) consuman AINE y 9 (45%) pre-sentaban infeccin por Hp. En cuatro casos (20%) la etio-loga de la lcera fue neoplsica. No hubo significacinestadstica entre la presencia de lesiones mltiples y ma-lignidad.

Adems de lcera gstrica, 30 pacientes (9,9%) pre-sentaron lcera duodenal concomitante y 6 (2%) esofagi-tis pptica.

El endoscopista, basndose en el aspecto macroscpi-co de los bordes, fondo del nicho y pliegues, emiti undiagnstico de presuncin sobre el carcter benigno delnicho en 261 pacientes (86,4%), indeterminado en 20(6,6%) y maligno en 21 (7%).

El diagnstico inicial anatomopatolgico fue de benig-nidad en 279 casos y de malignidad en 23 (de estos, 5 to-maban AINE y 4 presentaban infeccin por Hp). En 177(58,6%) pacientes se encontr gastritis crnica activa, en18 (6%) gastritis atrfica, en 33 (10,9%) metaplasia in-testinal y en 2 (0,7%) displasia epitelial leve en amboscasos. Cuatro de los pacientes que presentaban gastritiscrnica activa y 3 con metaplasia intestinal se asociaroncon el diagnstico final de malignidad, pero el anlisis nofue estadsticamente significativo.

Si analizamos la relacin entre la opinin endoscpicay el resultado de la anatoma patolgica, el estudio anato-mopatolgico de la biopsia demostr ausencia de malig-nidad en 252 (96,6%) de los 261 casos informados comobenignos por el endoscopista. El estudio anatomopatol-gico objetiv clulas malignas en los 9 casos restantes(3,4%). De los 20 pacientes informados como indetermi-nados por el endoscopista, la biopsia fue benigna en 16(80%) y maligna en 4 (20%). De los 21 pacientes infor-mados por el endoscopista como malignos en 11 (52,4%)la biopsia fue benigna y maligna en 10 (47,6%).

El valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN)de la opinin del endoscopista (benigno vs. indetermina-do-maligno) en relacin al diagnstico final anatomopa-tolgico de malignidad, fue de 34 y 97% respectivamen-te.

Tras la realizacin de la segunda endoscopia, slo unpaciente se diagnostic de neoplasia, la biopsia fue infor-mada como adenocarcinoma. En las muestras recogidas

de la primera endoscopia no se haban encontrado clulasmalignas.

Hubo un segundo paciente que fue diagnosticado deadenocarcinoma (T3N0M0) tras dos aos de seguimientoy la realizacin de cinco endoscopias.

Por tanto, la etiologa del nicho fue pptica en 276 ca-sos, enfermedad de Crohn en 1 y neoplsica en 25 (21adenocarcinomas, 4 linfomas).

DISCUSINEn este trabajo hemos valorado la necesidad de reali-

zar una segunda endoscopia a todos los pacientes diag-nosticados de lcera gstrica para confirmar su curaciny descartar la presencia de neoplasia subyacente. Estacuestin es controvertida; actualmente existen trabajostanto a favor como en contra de realizar la segunda en-doscopia de forma rutinaria a todos los pacientes (3-8).Tras revisar la literatura publicada sobre el mismo no he-mos encontrado estudios publicados en nuestro pas refe-rentes al mismo. Por este motivo, nos planteamos si ennuestro medio con una poblacin de riesgo intermediopara cncer gstrico est indicada realizar la segunda ex-ploracin endoscpica de forma rutinaria.

El seguimiento de la lcera gstrica es una cuestinampliamente debatida. En uno de los estudios que la va-loran, se analizaron de forma retrospectiva 67 pacientesque haban sido diagnosticados de lcera gstrica malig-na, se objetiv que 66 (98,5%) de ellos se haban identifi-cado correctamente en la endoscopia inicial por el aspec-to macroscpico junto con la histologa. Los autoresafirman que la combinacin de la endoscopia y la tomaadecuada de biopsias de 4 a 10 muestras del borde y de labase, detectaran los tumores gstricos del 96 al 99,8% delos casos. Estos autores recomiendan no realizar endos-copia de control salvo que existan factores de riesgo o lahistologa sea sospechosa de malignidad, ya que realizarel seguimiento endoscpico de rutina no es una prcticacoste-efectiva (6). Otros autores tampoco encontraronningn caso de cncer gstrico tras realizar el seguimien-to durante cinco aos de 223 pacientes con un diagnosti-co inicial de lcera benigna. Por este motivo, se aconseja-ba no realizar seguimiento (7).

Sin embargo, Bytzer detect 63 (8,1%) casos de cn-cer gstrico en la endoscopia inicial tras analizar 773 pa-cientes con lceras gstricas en un periodo de tres aos.Nueve de ellos haban sido informados como benignospor el endoscopista y se diagnosticaron como malignosmediante el anlisis de las biopsias. Se observ que paradetectar un caso de cncer gstrico curable eran necesa-rias aproximadamente 250 gastroscopias. Tras el segui-miento durante tres aos de estos pacientes los autoresencontraron 10 casos de cncer gstrico cuya primera en-doscopia se haba clasificado como ulceracin gstricabenigna, por tanto la prevalencia fue de 1,1%. Pero deellos, 5 pacientes tenan un estadio avanzado y fallecie-

Vol. 101. N. 5, 2009 SEGUIMIENTO ENDOSCPICO DE LA LCERA GSTRICA EN UNA POBLACIN 323DE RIESGO INTERMEDIO DE CNCER GSTRICO

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ron en poco tiempo tras conocer el diagnstico. En esteestudio se aconseja realizar endoscopias de control yaque los tumores en estadios precoces que eran curablesquirrgicamente eran infradiagnosticados si se basabaslo en la apariencia macroscpica y la histologa, mien-tras que el seguimiento endoscpico con toma de biopsiade las lceras refractarias era esencial para el diagnsticode las lesiones precoces (9). En este estudio se obtuvo unVPN de 98% y VPP de 40% .

En nuestro caso, la opinin del endoscopista para eldiagnstico de malignidad tiene un elevado VPN(97%) pero un bajo VPP (34%) por lo que no debe deconsiderarse de forma aislada. Esto confirma que aun-que se estn desarrollando endoscopios cada vez conmayor capacidad de resolucin, sigue siendo impres-cindible para discriminar entre lesiones benignas ymalignas el disponer de muestras de biopsia (10,11).La toma de al menos seis muestras de biopsia de losbordes de la lcera gstrica tiene una sensibilidad muyalta para descartar malignidad independientemente decualquier otro parmetro. Con una adecuada toma debiopsias el ndice de deteccin es de un 98% (2) paraunos autores y aproximadamente el 98,8-99,8% paraotros (12).

Yalamarthi y cols. realizaron un anlisis de las posi-bles causas de fallo en la deteccin de tumores gstricosy esofgicos. Encontraron un 7,2% de casos de falsos ne-

gativos, de los cuales un 73% se deban a errores del en-doscopista (incorrecta visualizacin de las lesiones, notoma de biopsias o recogida de un nmero escaso gene-ralmente menor de cuatro) y el 27% a errores del patlo-go (13). En nuestro estudio, desde el punto de vista ana-tomopatolgico slo se ha producido un caso de falsonegativo el cual se debi a una mala fijacin de la mues-tra de biopsia; dicho caso correspondi al paciente diag-nosticado de adenocarcinoma en la segunda gastroscopiade control.

El segundo paciente descrito en los resultados, requi-ri la realizacin de cinco endoscopias durante dos aosde seguimiento para llegar al diagnstico de adenocarci-noma gstrico. Entre sus antecedentes constaba el falleci-miento de un familiar de primer grado por cncer gstri-co. Se ha descrito una predisposicin familiar al cncergstrico (14), por lo que en este caso se podra justificarla realizacin de un seguimiento de control.

Por tanto y teniendo en cuenta estos datos, considera-mos que la realizacin de la segunda endoscopia de con-trol no estara justificada de forma rutinaria en todos lospacientes. Se podra considerar en aquellos cuyas lcerasno tengan aspecto benigno o existan otros factores deriesgo para neoplasia gstrica. La anatoma patolgica,con la toma de al menos seis biopsias de los bordes delnicho, es fundamental en el diagnstico correcto de lospacientes con lcera gstrica.

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