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Criterios para el Criterios para el reconocimiento del reconocimiento del
niniñño grave y o grave y clasificaciclasificacióón de n de
pacientespacientes
Antonio Rodríguez Núñez.
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago
Guión de la charla
• Anticipación y detección de signos de riesgo vital
• El triage: ¿Qué es y para quésirve?
• Triage en catástrofes• Triage en urgencias
¿Tienen algún problema estos niños?¿Cuáles son las prioridades?
Vías que llevan a la Parada Cardíaca
Fracaso RESPIRATORIOcompensado
Fallo CIRCULATORIOcompensado
F. R. DESCOMPENSADO F. C. DESCOMPENSADO
FRACASO CARDIO-RESPIRATORIO
PARADA C-R
A - Vía Aérea
B - Respiración
C - Circulación
D - “discapacidad”Evaluar, Actuar-cambiar, Re-evaluar
?
¿Consciente?
Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea
¿Abierta y segura?¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?
Evaluar la vía aérea
Frec. respiratoriaVolumen tidal
Trabajo respiratorioOxigenación
OxigenarAsistir la ventilación
Evaluar la circulación
Frec. cardíacaTensión arterial
Pulsos p/dPerfusión periférica
Precarga
Acceso vascularLíquidos
Inotrópicos¿Estado mental?
A: AlertaV: VozP: DolorU: Sin respuesta
Algoritmo de evaluación y tratamiento del niño de riesgo
A: Vía aérea¿Consciente?
Evaluar la vía aérea¿Abierta y segura?
¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?
Estabilizar y abrir la vía aérea
• Que el tórax se mueva no quiere decir que la vía aérea esté abierta
• Escuchar y sentir el movimiento del aire y los ruidos respiratorios
¿Cómo está la vía aérea?¿Abierta y estable?¿Es de riesgo?¿Está obstruida?
¿Consciente?B: Respiración
Evaluar la vía aérea¿Abierta y segura?
¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?
Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea
Frec. respiratoriaVolumen tidal
Trabajo respiratorioOxigenación
OxigenarAsistir la ventilación
Frecuencia Respiratoria
Depende de la edad, la fiebre, el dolor, la ansiedad y también del tipo de insuficiencia respiratoria
Edad (años) <1 2-5 5-12 >12Frecuencia Respiratoria por minuto
30-40 20-30 20-24 12-20
Es más importante conocer la TENDENCIA que el valor absoluto en un momento concreto
El fracaso respiratorio puede ocurrir con frecuencias respiratorias que son MUY LENTAS o bien MUY RAPIDAS
Ventilación minuto = Volumen Tidal (de cada respiración) x Frecuencia respiratoria
Volumen minuto Frecuencia Resp.V. Tidal
1400 ml/min 140 ml 10 /min
1400 ml/min 70 ml 20 /min
1400 ml/min 35 ml 40 /min
Signos de aumento del trabajo para respirar
• Taquipnea• Retracciones• Aleteo nasal• Estridor• Sibilancias• Quejido• Ansiedad• “Head bobbing”• Fatiga extrema
Oxigenación
La cianosis es un signo POCO FIABLE de hipoxia
• La ausencia de cianosis no implica una buena oxigenación
• La cianosis central indica hipoxia• Utilizar un pulsioxímetro• Cuánto oxígeno se requiere para mantener
buenas saturaciones?
¿La situación estádescompensada?
• Frecuencia respiratoria en aumento• Frec. Respiratoria <10 ó >55• Descenso brusco de la Frec. Respiratoria• Disminución de la conexión con el ambiente• Fatiga extrema - Agotamiento• Disminución del nivel de conciencia
¿Consciente? C: CirculaciónEvaluar la vía aérea¿Abierta y segura?
¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?
Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea
Frec. respiratoriaVolumen tidal
Trabajo respiratorioOxigenación
OxigenarAsistir la ventilación Evaluar la circulación
Frec. cardíacaTensión arterial
Pulsos p/dPerfusión periférica
Precarga
Acceso vascularLíquidos
Inotrópicos
Valoración de la circulación
Tensiónarterial
Postcarga
Precarga
Contractilidad
Volumenlatido
Frecuenciacardíaca
Resistenciasperiféricas
Gastocardíaco
Pueden medirse
Pueden estimarse de forma subjetiva
Pulsos periféricosy centrales
Perfusiónperiférica
Tensión arterial según la edad
EdadTA sistólica
(normal) mmHgTA sistólica
(lower limit) mmHg
0 –1 mes 60 50-60
1 – 12 meses 80 70
1 – 10 años 90 + (2 x edad) 70 + (2 x edad)
> 10 años 120 90
Respuesta sistémica al shockhemorrágico
< 25 % 25 - 40 % > 40 %____________________________________________FC Taquicardia Taquicardia Taquicardia
BradicardiaPA Normal Normal o Disminuida
disminuida
Pulso Normal Débil Muy débil
/ débil
SNC Agitación Letargia Coma
Piel Fría, pálida Fría, Fría, pálida marmorataTRC TRC
Perfusión periférica
Perfusión cutánea
• Color: – Moteado– Pálido– Cianosis periférica– Rash
• Línea de Temperatura
Volumen de pulso
• Difícil de palpar• Comparar pulsos
centrales con periféricos• Refleja el volumen latido• El pulso periférico
disminuye antes que el central
Pre-carga
• Pulsación venosa yugular
• Borde hepático
• Auscultación pulmonar
Perfusión cerebral
Evaluar el nivel de respuesta: DespiertoAdormilado / Inquieto / IrritableEscasa interacción con los padresAusencia de respuesta a estímulos dolorosos= Coma
¿Situación descompensada?
• Hipotensión• Taquicardia progresiva• Bradicardia
• Disminución del nivel de conciencia
¿Consciente?
D: DiscapacidadEvaluar la vía aérea¿Abierta y segura?
¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?
Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea
Frec. respiratoriaVolumen tidal
Trabajo respiratorioOxigenación
OxigenarAsistir la ventilación
Evaluar la circulación
Frec. cardíacaTensión arterial
Pulsos p/dPerfusión periférica
Precarga
Acceso vascularLíquidos
Inotrópicos
¿Estado mental?A: AlertaV: VozP: DolorU: Sin respuesta
Escala del coma de Glasgow (pediátrica)Componente Mejor respuesta PuntosOcular No apertura
Apertura al dolorAl hablarleApertura espontánea
1234
Verbal Sin respuestaInconsolable, agitadoConsolable, quejidosLlora, interacción inapropiadaOrientado a los sonidos, interactúa
12345
Motor Sin respuestaExtensión al dolorFlexión al dolorRetirada del dolorLocaliza el dolorObedece órdenes
123456
8 ó menos: Daño cerebral severo. Más fiable en el momento del ingreso
Puntuación de trauma revisada (RTS)Parámetro clínico Categorías Puntos
Frecuencia respiratoria(rpm)
10-2425-35>35<100
43210
Tensión arterial sistólica >9070-8950-69<500
43210
Escala de coma de Glasgow
14-1511-138-105-73-4
43210
¿Qué es el triage?
• Metodología de asistencia inicial en catástrofes• … o cualquier situación en la que las
“necesidades” superan a los “recursos”• Clasificación – Priorización – Filtro• Criterios pronósticos vs. gravedad• Proceso rápido, práctico y dinámico
Objetivos del triage
• Clasificar rápido: Urgencia y múltiplesvíctimas
• Seleccionar bien: Riesgo de clasificación“excesiva” o bien “insuficiente”
• Asignar y distribuir los recursos segúnprioridades
• Ser justos: Máximo beneficio para las máximaspersonas
Métodos de triage• START (simple triage assessment and rapid transport)
• Francés (Noto-Huguenard)
• Mettag
• OTAN
• Pediátricos:– JumpStart
– Pediatric triage tape
– Australian CareFlight
– Pediatric Assessment triangle
Tarjetas de triage
• Alta prioridad de tratamiento o transporte
• Prioridad media
• Baja prioridad
• “Muertos” o expectante
Tarjetas del sistema Mettag
• Muerto o irrecuperable
• Precisa cuidados de forma inmediata (muy urgente y muy recuperable)
• Precisa hospitalización, pero no urgente
• No necesita hospital
Sistema START (adultos)
Sistema Noto-Huguenard
• Peligro de muerte(Urgencias absolutas)– Extrema urgencia– Primera urgencia
• No peligro de muerte(Urgencias relativas)– Segunda urgencia– Tercera urgencia– Lisiados
- Asfixia
- Hemorragia grave
- Politraumatismo
- Trauma craneal (coma)
- Shock
- Grandes quemados
- Fracturas de extremidades
- Heridas sin pérdida de sustancia
- TCE sin coma
- Quemaduras <15% SC
TraumatismosNiños vs. Adultos
• Mayor % de TCE• Obstrucción de la vía aérea• Menos fracturas pero más lesiones internas• Sensibilidad a hipotermia• Riesgo de hipovolemia• Trauma psíquico
Sistema JumpSTART
• Creado para clasificar niños en accidentes con múltiples víctimas
• Adapta una herramienta existente para su uso en niños.
• Utiliza puntos de decisión que son útiles para niñosde todas las edades.
• Reduce los riesgos de sobre e infra triage en niños.• Completa el triage de la mayoría de los pacientes
en 15 seg/paciente.
Algoritmo del Sistema Jump Start¿Puede Caminar???
NEGRO = MuertoROJO = ImmediatoAMARILLO = IntermedioVERDE = Menor/Ambulatorio¿Respiracion Espontánea?
NO
Abrir Vias Aéreas
¿Respiración Espontánea?
SI
Inmediato
NO
Muerto
SI
¿Pulso Radial?
SI
15 Seg.Respiración Boca-mascarilla
¿Respiración Espontánea?
SI
InmediatoNO
Muerto
NO
Frecuencia Respiratoria
< 15/min o
> 45/mino irregular
Inmediato
15 - 45/ min,regular
¿PulsoRadial?
NO
Inmediato
SI
Evaluar Estado MemtalAVPU
IntermedioInmediato
AVP (apropiado)
P (inapropiado)U
MENOR
SI
FRECUENCIARESPIRATORIA
PERFUSION
¿CAMINA?
¿RESPIRA?
ESTADOMENTAL
MINIMOTRIAGE
SECUNDARIO
NO
APERTURA VIA AEREA. CONTROL CERVICAL
INMEDIATO
VENTILA
PEDIATRICO
ADULTO
5 RESPIRACIONESDE RESCATE FALLECIDO
SIN PULSO CENTRALCON PULSO CENTRAL
NO VENTILA
NO VENTILA
INMEDIATO
SI VENTILA
>30 ADULTOS
<15 o >45 PEDIATRICOSINMEDIATO
R.Cap > 2 sg. (ADULTOS)
NO PULSO PERIFERICO,FACTORES DISTRACTORES, CALIDAD PULSO CENTRAL (PEDIATRICOS)
INMEDIATO
<30 ADULTOS15-45 PEDIAT
SI
NO OBEDECE ÓRDENES
(ADULTOS)
NO PULSO PALPABLE (PEDIATRICOS)
“P” INAPROPIADO o “U”
(PEDIATRICOS)
NO PULSO PALPABLE (PEDIATRICOS) INMEDIATO
DIFERIDOOBEDECE ÓRDENES (ADULTOS)
“A”, “V” o “P” APROPIADO (PEDIATRICOS)
Algoritmocombinado
START-JumpStart
Clasificación de trauma pediátricoprehospitalario (Sao Paulo)
• Basado en: – Estado fisiológico / Mecanismo del trauma / Lesiones anatómicas
• Categorías:– LEVE: Heridas o abrasiones aisladas, mordeduras, signos vitales
estables, sin alteración del nivel de conciencia, fractura en mano o pie, mecanismo de trauma que sugiere transferencia de bajaenergía
– RIESGO POTENCIAL: Mecanismo que sugiere transferencia de altaenergía, fractura de pelvis, fémur y huesos largos, dolor cervical, sospecha de lesión medular o abdominal, obstrucción, amputación, neumotórax, trauma craneal leve
– SEVERO: Trauma multisistémico, disminución del nivel de conciencia, shock, afectación respiratoria
– INDETERMINADO: Se carece de información
De Campos Vieira S. Acta Cir Bras, 2006
Triage y asistencia secuencial
Lugar de atención Triage Asistencia
“Zona de impacto” Sí (1º) No
Puesto médico avanzado Sí (2º) Sí, SVA
Centro médico de evacuación
Sí (re-evaluación)
Sí + traslado
Centro receptor Sí (re-evaluación)
Cuidadosdefinitivos
Elección del “centro útil”: Indice de trauma pediátrico
Puntuación +2 +1 -1
Peso > 20 10-20 < 10
Vía aérea Normal Sostenible Inestable
Pulsos Central y periférico
Central No
Estado mental Alerta Obnubilado Coma
Heridas No Menores Mayores o penetrantes
Fracturas No Unica y cerrada Múltiples o abiertas
ITP < 8: Traslado a Centro de Trauma Pediátrico
Triage en Urgencias
• ¿Es necesario?• ¿Cuáles son su objetivos?• ¿Puede realizarse?• ¿Quién debe hacerlo?
Objetivos del triage en urgencias
• Evaluación rápida de todos los pacientes• Clasificación según niveles de prioridad• Iniciar inmediatamente las medidas de
soporte vital• Iniciar pronto los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos• Mantener a los niños y sus familias en
calma y en un ambiente apropiado
Niveles de clasificación en urgencias
Clasificación Tiempo objetivo para el iniciodel tratamiento
Ejemplos
Crítico Inmediato y continuo(1-5 min)
Dificultad respiratoria, shock
Emergencia Menos de 30 min Abdomen agudo, fiebreneonatal
Urgente 30 a 60 min Laceración, contusión, fractura menor
Nota urgente 60 a 120 min Rash, abrasión,
No urgente Cuando sea posible Otalgia, retirada de puntos, resfriado
Galaz C. Rev Chil Pediatr 2005
Triage pediátrico canadiense
• I: Resucitación
• II: Emergencia
• III: Urgencia
• IV: Menos urgente
• V: Ninguna urgencia
Triage: Prioridad 1 de actuación(todo lo demás es prioridad 2)
Patologías Signos o síntomas
TCE o politraumaMordeduras de animalesIntoxicacionesQuemadurasHeridas, fracturas y laceracionesAbuso sexual, maltratoSíndromes bronquialesobstructivosDiarrea con sangre
Compromiso de la concienciaConvulsionesDificultad respiratoriaSangrado digestivoDeshidratación, vómitosDolor o irritabilidadFiebre >38º
T. Espera
P1: 5-15‘ P2: 20-120’
Medina J. Rev Pediatr 2005
Flujo de la atención en Urgencias
Admisión
Sala de Triage
ConsultaSala de espera
Sala de Críticos
P1 P2
Sala de curas
Ingreso
¿Para qué sirve el triage, segúnlos “usuarios” de urgencias?
Para saber lo enfermo que estás 17%Para determinar la gravedad del problema 18%Para decidir la urgencia con que precisasatención
51%
Para decirte el tiempo que vas a esperarpara ser atendido
5%
Para saber si es necesario el ingreso 9%R. Meek, Emerg Med Austral, 2005
¿Quién hace el triage?• El pediatra más experto• El Residente 4• El Residente 1• La enfermera• La auxiliar• El celador• El administrativo• El alumno