CASE REPORT SESSION

DIARE

Disusun oleh

Andre Nugraha Nurman 130112140556

Preseptor :

Nurvita Susanto, dr., SpA

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANG

SOREANG

2015

I. KETERANGAN UMUM Nama : An. Z

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 11 bulan

Alamat : Jl. Situ Gunting Barat, Kecamatan Babakn Ciparay,

Kota Bandung

Tanggal masuk RS : 11 Mei 2015

Tanggal pemeriksaan : 12 Mei 2015

Nama orangtua : Ibu S

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : Jawa

Agama : Islam

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : mencret

Anamnesis Khusus :

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami buang air

besar yang menjadi cair dan sering. Dalam 1 hari penderita mencret sebanyak 5

kali berwarna kuning, encer, disertai sedikit darah merah dan lendir. Keluhan

disertai dengan batuk dan pilek. Keluhan tidak disertai dengan demam, muntah,

nyeri perut, dan perut kembung. Penderita menjadi malas menetek dan tidak mau

makan. Penderita menjadi rewel dan agak sulit minum. Riwayat penurunan

kesadaran disangkal. Keluhan bibir menjadi kering dan penurunan berat badan

diakui ibu penderita. Penderita masih dapat mengeluarkan air mata bila menangis.

Buang air kecil tidak ada keluhan.

Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat keluarga dengan keluhan

serupa disangkal. Riwayat alergi maupun mencret setelah makan makanan

tertentu disangkal. Penderita lahir cukup bulan dengan berat badan 3400 gram.

Riwayat imunisasi lengkap.

Penderita telah sempat mendapat perawatan di RS Bersalin Cuma-Cuma

(RBC). Namun karena tidak ada perbaikan, penderita kemudian dirjuk ke RSUD

Soreang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan Umum Keadaan Umum :

Kesan sakit : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Panjang badan: 71 cm

Berat badan : 7,5 kg

Lingkar kepala: 44 cm

Status gizi : BB/U < -2 SD

PB/U < -1 SD

BB/PB < -2 SD

LK/U < -1 SD

Tanda Vital

Tensi : - Respirasi : 27 x/mnt

Nadi : 160 x/mnt Suhu : 38,1 C

2. Pemeriksaan khusus Kepala : Deformitas (-), ubun-ubun cekung

Rambut : Hitam, tidak kusam

Wajah : Simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Mata cekung

Hidung : PCH (-)

Bibir : Sianosis perioral (-)

Bibir agak kering, mukosa mulut dan lidah basah

Faring : Tidak hiperemis

Leher : Retraksi suprasternal (-)

KGB tidak teraba membesar

Thorax : Bentuk dan gerak simetris

Retraksi IC -/-

Pulmo sonor, VBS kiri = kanan

Cor, bunyi jantung murni reguler

Abdomen : Datar lembut, turgor melambat

H/L tidak teraba

Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah

Hb : 12 g/dl

L : 8100 /mm3

Ht : 36 %

T : 346.000 /mm3

Pemeriksaan Feses

- Makroskospis

o Warna : kuning o Konsistensi : encer o Lendir : (+)

- Mikroskopis

o Eritrosit : 1 2 /lpb o Leukosit : 0 1 /lpb o Amoeba : (-) o Telur cacing : (-)

V. DIAGNOSIS BANDING Diare kronik disenteriform + dehidrasi ringan-sedang

Diare kronik non disenteriform + dehidrasi ringan-sedang

VI. DIAGNOSIS KERJA Diare kronik disenteriform + dehidrasi ringan-sedang

VII. USUL PEMERIKSAAN - Kultur feses

- Resistensi test

VIII. PENATALAKSANAAN - Ringer Lactate

- Paracetamol 3 x 1 sdt

- L-Bio 3 x 1 sach

- Cefotaxime 3 x 250 mg

Terapi yang telah diberikan sebelumnya di RBC:

- Cotrimoxazole 3 x 1/2 cth

- Oralit III gelas/ BAB

- Lacbon IV 2 x 1

- Zinc syr. 1 x cth

IX. PROGNOSIS Quo Ad vitam : ad bonam

Quo Ad functionam : ad bonam

Quo Ad sanationam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

1. Mengapa penderita didiagnosis menderita diare kronik disenteriform dan dehidrasi ringan-sedang?

Diare

Diare adalah suatu keadaan buang air besar yang tidak normal dimana

terdapat perubahan konsistensi menjadi lebih encer atau cair dan perubahan

frekuensi menjadi lebih dari 3 kali dalam waktu 24 jam. Diare dapat diakibatkan

infeksi (virus, bakteri, parasite), malabsorpsi, keracunan, imunodefisiensi, dan

sebab lain.

Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan durasi, mekanisme, dan adanya

darah atau tidak. Berdasarkan durasi, diare diklasifikasikan menjadi diare akut

apabila terjadi dalam waktu kurang dari 14 hari, dan diare kronik/ persisten

apabila lebih dari 14 hari. Berdasarkan mekanismenya, diare diklasifikasikan

menjadi diare sekretorik, invasif, dan osmotik. Berdasarkan ada tidaknya darah,

diare diklasifikasikan menjadi diare disenteriform jika terdapat darah, dan non

disenteriform jika tidak terdapat darah dalam feses.

Pada kasus ini:

Dari anamnesis didapatkan bahwa penderita buang air besar dengan

konsistensi encer dan frekuensi 5 kali dalam waktu sehari yang disertai dengan

adanya darah dalam feses yang telah terjadi dalam waktu 2 minggu, sehingga

penderita didiagnosis diare kronik disenteriform.

Dehidrasi

Pada kasus ini:

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa penderita

menjadi rewel, mata menjadi cekung, mulut menjadi lebih kering, dan turgor

kulit kembali melambat, sehingga penderita didiagnosis menderita dehidrasi

ringan-sedang.

2. Bagaimana patomekanisme dari diare? Patomekanisme diare dibedakan menjadi 3 jenis:

Diare Sekretorik

Diare sekretorik adalah diare yang diakibatkan aktifnya enzim adenil siklase.

Enzim ini akan mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel

akan menyebabkan sekresi aktif air, ion Cl, Na, K dan HCO3- ke dalam

lumen usus. Adenil siklase ini diaktifkan atau dirangsang oleh toksin dari

Vibrio sp. (toksin paling kuat), ETEC, Shigella sp., Clostridium sp.,

Salmonella sp., dan Campylobacter jejuni.

Diare Invasif

Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme ke

dalam usus sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus. Diare

invasif disebabkan oleh Rotavirus jika diarenya tidak berdarah, lalu Shigella

sp., Salmonella sp., EIEC, Campylobacter jejuni, dan Yarsinia sp. jika diare

berdarah. Sedangkan parasite yang menyebahkan diare invasive antara lain

adalah amoeba.

Diare Osmotik

Diare osmotik adalah diare yang terjadi karena tingginya tekanan osmotik di

lumen usus sehingga menarik cairan dari intraseluler ke dalam lumen,

sehingga menimbulkan watery diarrhea. Paling sering disebabkan oleh

malabsorbsi karbohidrat. Disakarida/Polisakarida tidak bisa diabsorbsi oleh

usus halus, harus di ubah dahulu menjadi monosakarida dengan bantuan

enzim disakaridase. Apabila terjadi defisiensi enzim disakaridase tersebut,

maka akumulasi karbohidrat/disakarida/polisakarida pada lumen usus akan

menimbulkan osmotic pressure pada lumen usus yang tinggi sehingga terjadi

diare.

3. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? a. Terapi cairan

Penderita mengalami dehidrais ringan-sedang sehingga memerlukan

rencana terapi B.

o Pemberian oralit dalam 3 jam pertama

Jumlah oralit yang harus diberikan = 75 ml/kg x berat badan

penderita (kg)

Pada kasus ini:

75 ml/kg x 7,5 kg = 562,5 ml/3 jam

= 187,5 ml/jam

= 3,125 ml/menit

Makrodrip 3,125 x 20 = 62,5 gtt/menit

Mikrodrip 3,125 x 60 = 187,5 gtt/menit

Bila informasi berat badan tidak diketahui:

Umur < 1 Tahun 1 4 Tahun > 5 Tahun Dewasa

Jumlah

ORALIT

300 ml 600 ml

1200 ml 2400 ml

o Amati dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit Untuk anak dengan umur < 2 tahun, berkan oralit sesendok teh tiap 1-

2 menit. Jika muntah, tunggu 10 menit dan kemudian teruskan

pemberian oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2-3

menit. Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit

dan berikan air masak atau ASI.

o Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian kemudian pilih rencana terapi A, B, atau C untuk melanjutkan terapi

o Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B: Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3

jam di rumah

Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi

Tunjukkan cara melarutkan oralit

3 cara terapi anak di rumah:

Berikan oralit hingga diare berhenti

Beri makan anak sebagaimana biasanya

Membawa anak ke petugas kesehatan jika ada tanda bahaya

Perhitungan cairan rehidrasi menurut Holiday-Segar:

BB (kg) Cairan

(mL/kgBB/hari)

0-10

10-20

>20

100

1000 + 50

1500 + 20

Pada kasus ini:

Cairan rehidrasi = 4 mL/kgBB/jam x 7,5 kg = 30 mL/jam = 0,5 mL/menit

x 60 gtt = 30 gtt/menit (mikrodrip)

b. Zinc

Zinc dapat menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide

Synthase), dimana ekskresi enzim ini meningkat selama diare dan

mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan dalam

epitelisasi dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi

selama kejadian diare.

Dosis pemberian zinc pada anak dengan diare:

Bayi usia < 6 bulan = tablet (10 mg) /hari selama 10 hari

Bayi usia > 6 bulan = 1 tablet (20 mg)/hari selama 10 hari

Zinc tetap diberikan selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti.

Cara pemberian: larutkan tablet dalam 1 sendok makan air matang atau

ASI, sesudah larut berikan pada anak diare.

Pada kasus ini:

1 cth = 10 mg Zn Untuk usia 11 bulan = 20 mg/hari == 2 cth/hari.

BB (kg) Cairan

(mL/kgBB/jam)

0-10

10-20

>20

4

2

1

c. Probiotik

Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang

mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara

meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna

sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik

melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi

untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga

kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi.

Bakteri probiotik yang sering digunakan untuk memperpendek diare

adalah Lactobacillus GG, Lactibacillus acidophilus, Bifidobacterium

bifidum, dan Enterococcus faecium. Sediaan probiotik berbentuk bubuk

kering (free-dried powder). Setiap dosis mengandung bakteri sebanyak

1010-11 colony forming unit (CFU). Lactobacillus GG diberikan 2x/hari

selama 5 hari untuk tambahan pengobatan diare pada anak.

Pada kasus ini:

Diberikan Lacbon dan L-bio

d. Diet

Jenis makanan yang diberikan pada bayi dan anak diare akut

mengikuti pola pemberian makanan anak sehat:

Anak yang masih disusui secara eksklusif, ASI tetap diberikan.

Pada anak diare yang mendapat susu formula dan didapatkan tanda-

tanda intoleransi laktosa (kembung dan diaper rash), dapat diberikan

susu yang bebas laktosa. Bila intoleransi laktosa sudah membaik,

secara bertahap kembali ke susu formula.

Anak yang sudah mendapatkan makanan, diet makanan lunak, rendah

serat dengan porsi kecil tapi sering.

e. Medikamentosa

Obat-obatan anti diare tidak boleh diberikan pada anak yang

menderita diare karena terbukti tidak bermanfaat.

Obat anti muntah tidak dianjurkan kecuali muntah berat. Obat-

obatan ini tidak mencegah dehidrasi ataupun meningkatkan status gizi

anak, bahkan sebagian besar menimbulkan efek samping yang berbahaya

dan bisa berakibat fatal.

Obat anti protozoa digunakan bila terbukti diare disebabkan oleh

parasite (amuba, giardia).

Antibiotik tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya

kejadian diare pada balita yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotik hanya

bermanfaat pada penderita diare dengan darah (sebagian besar karena

shigellosis). Pemberian antibiotik yang tidak rasional akan

memperpanjang lama diare karena terganggunya keseimbangan flora usus

dan dapat memperpanjang resistensi kuman terhadap antibiotik dan

menambah biaya pengobatan yang tidak perlu.

Penyebab Antibiotik Pilihan Antibiotik Alternatif

Kolera Tetrasiklin

50 mg/kgBB/hari

dibagi 4 dosis

selama 2-3 hari

Eritromisin

50 mg/kgBB/hari

dibagi 4 dosis

selama3 hari

Shigella dysenteriae Siprofloksasin

30 mg/kgBB/ hari

dibagi 2 dosis

selama 3 hari

Kotrimoksazol

50 mg/kgBB/hari

dibagi 2 dosis

selama 5 hari

Tiamfenikol

50 mg/kgBB/hari

dibagi 3 dosis

Pivmecillinam

20 mg/kgBB/hari

dibagi 4 dosis

selama 5 hari

Sefiksim

10 mg/kgBB/hari

dibagi 2 dosis

selama 5 hari

Amebiasis Metronidazol

30-50 mg/kgBB/hari

dibagi 3 dosis

selama 5-10 hari

Pada kasus ini:

Antibiotik yang diberikan sebagai obat pilihan pertama untuk diare

berdarah adalah kotrimoksazol dengan dosis 20 50 mg/kgbb/hari dibagi

2 dosis selama 5 hari.

Dosis pada pasien ini = (20 50) x 7,5 kg = 150 375 mg/hari =

75 187,5 mg/dosis

Bentuk sediaan kotrimoxazole: dry syrup 240 mg/5 ml

Sehingga dapat diberikan cth tiap dosis sebanyak 2x/hari selama

5 hari.

4. Bagaimana cara pencegahan diare? Hasil penelitihan terakhir menunjukkan, bahwa cara pencegahan yang

benar dan efektif yang dapat dilakukan adalah:

a. Memberikan ASI

b. Memperbaiki makanan pendamping ASI

c. Menggunakan air bersih yang cukup

d. Mencuci Tangan

e. Menggunakan Jamban

f. Membuang tinja bayi yang benar

g. Memberikan imunisasi campak

5. Bagaimana prognosis pasien? Prognosis quo ad vitam ad bonam karena tanda vital penderita dalam batas

normal serta tidak mengancam jiwa. Prognosis quo ad functionam ad bonam

karena tidak didapatkan komplikasi yang berat akibat diare. Prognosis quo ad

sanationam dubia ad bonam karena apabila keluarga pasien tidak melakukan

tindakan pencegahan maka diare ini dapat berulang kembali.