空runちゃん特別住民票島根県益田市

氏　名

生年月日

住　所

住民となった日

世帯主

続　柄空runちゃん

空runちゃん

世帯主

平成２３年１０月１６日

益田市常盤町１番１号

平成２３年１０月１６日

この写しは、特別住民票の原本と相違ないことを証明する。一般の住民票ではありません。

平成 年 月 日

島根県益田市長　　山 本　浩 章　島根県益田市長之印

空runちゃん　専　用